中西醫(yī)治療兒童腺樣體肥大研究進展*

張揚菱 郭亦男

腺樣體作為咽淋巴環(huán)(Waldeyer)的重要組成部分參與中央以及外周淋巴器官的免疫調(diào)節(jié)。腺樣體增生并引起相應(yīng)癥狀者稱為腺樣體肥大[1]。此病發(fā)病率為9.9%～29.9%[2]。腺樣體肥大最主要的危害為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，OSAHS發(fā)病機制為上氣道狹窄和阻塞進而出現(xiàn)睡眠時呼吸暫停和通氣不足[3-5]。近些年來，隨著人們對于此病認識的不斷加深，越來越多的臨床研究認為，OSAHS與全身多系統(tǒng)疾病密切相關(guān)。

目前，臨床上大多采用手術(shù)、西藥、中藥等治療為主，為臨床醫(yī)生治療此病提供了重要的參考依據(jù)，現(xiàn)就中西醫(yī)治療兒童腺樣體肥大綜述如下。

1 中醫(yī)研究

1.1 中醫(yī)學(xué)對兒童腺樣體肥大病名的認識兒童腺樣體肥大為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)學(xué)對于解剖學(xué)的認識具有一定的局限性，故并未出現(xiàn)與其相一致的中醫(yī)病名。中醫(yī)學(xué)根據(jù)腺樣體肥大的具體臨床癥狀和病機特點將其歸屬為以下范疇。

1.1.1 鼻窒慢性鼻塞、流涕以及閉塞性鼻音為腺樣體肥大的臨床表現(xiàn)“三聯(lián)征”。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“鼻窒”范疇。其病名首見于《素問·五常政大論》。

1.1.2 鼾眠兒童腺樣體肥大主要臨床癥狀之一為夜間打鼾，故中醫(yī)學(xué)將其歸屬為“鼾眠”。《素問·逆調(diào)論》：“不得臥而息有音者” 最早描述了鼾眠的癥狀。巢元方《諸病源候論》中提到睡眠打鼾是鼾眠的主要臨床癥狀，且病位為咽喉部，發(fā)病機制為“氣有不和”。清代《醫(yī)學(xué)心悟》：“鼻鼾者……此為風(fēng)溫壅閉”。后代醫(yī)家對于鼾眠的論述，大多為其他疾病中的臨床癥狀，較少將其作為獨立疾病進行論述。

1.1.3 痰核腺樣體肥大為鼻咽部淋巴組織的慢性炎癥,可屬 “痰核”范疇[6]。

1.1.4 頏顙《靈樞·憂恚無言》中提到：“頏顙者，分氣之所泄也……人之鼻洞涕不收者，頏顙不開，分氣失”，其具體解剖位置、臨床表現(xiàn)與腺樣體肥大相似。

1.2 病因病機小兒具有臟腑嬌嫩、形氣未充的生理特點，易感受外邪，若失治誤治使邪氣滯留于鼻咽處，久聚成痰，進而導(dǎo)致腺樣體增生肥大。《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識》[7]將其概括為內(nèi)傷病因及外感病因。外因多以感受外邪為主。內(nèi)因多因患兒素體臟腑虛弱、飲食內(nèi)傷等因素所致。

1.2.1 外感病因此病外感病因包括外感風(fēng)溫?zé)嵝凹帮L(fēng)寒濕邪。外感風(fēng)溫?zé)嵝埃瑲怅巸蓚平虺商担栌诒茄拾l(fā)而為病；外感風(fēng)寒濕邪，痰濕結(jié)聚于鼻咽部，誘發(fā)此病。

1.2.2 內(nèi)傷病因臟腑虛弱：小兒肺常不足，肺臟嬌弱，腠理疏松，衛(wèi)表不固，子盜母氣，肺脾兩虛，更易感受外邪，發(fā)而為病。小兒脾常不足，脾虛則水濕不運，聚濕成痰，痰濁上泛，阻于鼻咽，而成此病；小兒腎常虛，久病腎陰虧虛，虛火上炎，灼津成痰，阻于鼻咽，故而成病。飲食內(nèi)傷：現(xiàn)今兒童大多營養(yǎng)充盛，過量食用生冷、油膩及甜食，影響脾胃運化，從而無法正常運化水谷精微，導(dǎo)致濕邪內(nèi)停，結(jié)聚于鼻咽部，從而引發(fā)腺樣體增生肥大，更可使原有病情加重。

1.2.3 現(xiàn)代醫(yī)家對腺樣體肥大病因病機的認識徐榮謙教授認為腺樣體肥大應(yīng)歸屬于朱丹溪之“痰夾瘀血，遂成窠囊”的范疇[8]。“窠囊”的病因多為痰飲日久，聚于胸膈。故將此病基此病機概括為“邪羈、氣滯、血瘀、痰結(jié)”。俞景茂教授將病機責(zé)之為痰、熱、瘀搏結(jié)于頏顙，壅塞氣道[9]。同時認為兒童腺樣體肥大的病因為反復(fù)呼吸道感染日積月累所致。熊大經(jīng)[10]教授及袁斌教授將此病病機概括為“肺脾虧虛”[11]。可見此病病機與肺脾虧虛密切相關(guān)。

1.3 中醫(yī)治療

1.3.1 口服中藥治療2014年《兒童腺樣體肥大引發(fā)睡眠呼吸障礙的中醫(yī)診療專家共識》[7]指出：知柏地黃丸加減適用于肺腎陰虛證；補中益氣湯加減適用于肺脾氣虛證；會厭逐瘀湯加減適用于氣血瘀阻證腺樣體肥大患兒的治療；導(dǎo)痰湯合桃紅四物湯加減適用于痰凝血瘀證，但此證患兒病程較長，病情多遷延不愈，單純口服中藥治療效果欠佳。俞景茂教授認為，此病外感期選方銀翹散加減，用以疏風(fēng)清熱，遷延期選方小柴胡湯加減，以和解少陽，緩解期，若肺脾氣虛，宜補益肺氣、健運中州，若肺陰虧虛，則宜養(yǎng)陰清熱，兼以解毒散結(jié)、祛痰化瘀，方選異功散合玉屏風(fēng)散加減[12]。徐榮謙教授根據(jù)此病各期的病機特點，治療上將其分為3期辨證論治[13]。初期以風(fēng)熱郁結(jié)多見，或兼有夾痰夾滯，方用銀翹散疏散風(fēng)熱，輔以化痰散結(jié)，以達祛邪利氣、消痰散結(jié)的功效。中期邪氣入血滯絡(luò), 表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)，方用自擬方清腺方以活血祛瘀、化痰散結(jié)。后期久病傷及肺腎之陰，故方用六味地黃丸加減，以扶正。

1.3.2 中藥超聲霧化超聲霧化治療能夠使局部血管擴張從而改善微循環(huán),直接作用于鼻咽部，可促進疾病恢復(fù)。錢亞昇等[14]使用中藥制劑(金銀花、魚腥草、野菊花、黃芩、薄荷)超聲霧化治療腺樣體肥大患兒80例，連續(xù)治療7 d。統(tǒng)計結(jié)果表明中藥超聲霧化治療對腺樣體肥大特別是中度肥大患兒具有較好的治療效果，有效率為92%。

1.3.3 針刺治療針刺療法具有疏通氣血經(jīng)絡(luò)的作用。趙文明等[15]將王樂亭教授治療淋巴腺結(jié)核等針刺手法，采用曲池透臂臑應(yīng)用于兒童腺樣體肥大的治療，對促進腺樣體萎縮，改善臨床癥狀方面取得了良好的治療反饋。腺樣體作為免疫調(diào)節(jié)的一部分，曲池透臂臑對于免疫功能的調(diào)節(jié)作用，值得進一步臨床研究與探討。

1.3.4 推拿治療張素芳教授以“三期分治、遠近結(jié)合”為治療特點，采用小兒推拿治療兒童腺樣體肥大，在臨床上獲得良好的療效[16]。根據(jù)不同時期的病機特點進行選穴處方，能夠有效緩解患兒臨床癥狀，取得了滿意的治療效果。

1.3.5 綜合治療韓梅等[17]對30例肺脾氣虛證腺樣體肥大患兒采取口服消腺散，同時結(jié)合通竅類中藥霧化吸入，治療總有效率93.3%。內(nèi)服中藥配合中藥霧化吸入，兩者相輔相成，明顯改善了腺樣體肥大患兒的臨床癥狀。

1.3.6 中醫(yī)序貫療法孫書臣教授[18]以上氣道“中醫(yī)序貫療法”為基礎(chǔ)進行治療，臨床效果顯著。 “中醫(yī)序貫療法”將內(nèi)外治療相結(jié)合，運用蒸汽熏鼻、滴鼻及湯藥內(nèi)服，貫穿于疾病治療始終，以期發(fā)揮最佳臨床療效。孫書臣教授將患兒臨床癥狀、體征與鼻內(nèi)鏡相結(jié)合，整體施治，運用“中醫(yī)序貫療法”為治療兒童腺樣體肥大開拓了新的臨床診治思路。

1.3.7 艾灸治療趙瑞國[19]艾灸以印堂、身柱、太溪為主穴，對32例腺樣體肥大患兒進行1個月治療觀察，總有效率為90.6%。其中顯效23例，有效6例，無效3例。

2 西醫(yī)研究

2.1 病因

2.1.1 急性上呼吸道感染腺樣體在急性上呼吸道感染、各種急性傳染病(兒童時期常見如流行性感冒、麻疹、猩紅熱)以及鄰近部位急性炎癥刺激下，均可出現(xiàn)增生肥大。

2.1.2 鼻炎或鼻竇炎兒童鼻腔、鼻道狹窄，鼻竇發(fā)育并不完全，同時機體抗病能力較差，若鼻炎、鼻竇炎反復(fù)遷延不愈，會導(dǎo)致腺樣體增生肥大。

2.1.3 變態(tài)反應(yīng)黃安等[20]通過53例腺樣體肥大患兒末梢血中嗜酸性粒細胞水平及其百分比的檢測進行研究，結(jié)果表明無直接相關(guān)性。而伊力哈木·依馬木等[21]對56例腺樣體肥大患兒進行的食物不耐受檢測，其陽性率高達94.64%，結(jié)果提示變態(tài)反應(yīng)可能為此病的發(fā)病因素。故目前對于變態(tài)反應(yīng)能否引發(fā)腺樣體肥大尚無明確定論。

2.1.4 慢性扁桃體炎扁桃體常接觸抗原引起局部免疫應(yīng)答。其隱窩內(nèi)適合病原體寄生繁殖。因二者解剖位置相毗鄰，扁桃體炎癥長期反復(fù)發(fā)作會繼發(fā)腺樣體感染，導(dǎo)致其增生肥大。

2.1.5 喉咽反流研究認為腺樣體肥大的患兒與正常人相比有更高的咽喉反流發(fā)生率[22]。腺樣體淋巴組織的免疫應(yīng)答被胃酸、胃蛋白酶等反流物作為抗原刺激，進而導(dǎo)致腺樣體增生可能是咽喉反流引發(fā)腺樣體肥大的發(fā)病機制。

2.2 西醫(yī)治療西醫(yī)在治療兒童腺樣體肥大上，采用手術(shù)及非手術(shù)治療。迄今為止，手術(shù)切除仍然為兒童阻塞性睡眠呼吸暫停的主要干預(yù)手段[23，24]。

2.2.1 一般治療與預(yù)防預(yù)防上呼吸道感染、避免接觸過敏原[25]、清淡飲食、避免二手煙的吸入[26]、堅持鍛煉身體、合理控制體質(zhì)量等[27-29]，以上預(yù)防措施均可一定程度緩解及改善腺樣體肥大及睡眠呼吸障礙。無明顯臨床癥狀及睡眠呼吸障礙的腺樣體肥大患兒應(yīng)注重生活調(diào)整[30]，積極治療原發(fā)疾病，避免疾病的發(fā)生與進展[31]。

2.2.2 手術(shù)治療兒童腺樣體肥大切除術(shù)對于其具體年齡及明確指征尚未形成一致共識。部分研究認為，腺樣體含各個發(fā)育階段的淋巴細胞，具有體液免疫及細胞免疫作用，故不宜過早切除，以免影響免疫功能[32]。與此相反，部分觀點認為一經(jīng)確診應(yīng)盡早行腺樣體切除術(shù)[24]。腺樣體切除術(shù)目前大多在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下進行，如鼻內(nèi)鏡下電動吸切術(shù)[33],鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)[34],鼻內(nèi)鏡下微波熱凝術(shù)[35]等。手術(shù)切除雖為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療兒童腺樣體肥大的主要方法，但如何降低術(shù)后殘留復(fù)發(fā)、手術(shù)麻醉風(fēng)險以及術(shù)后并發(fā)癥的防治，仍不容忽視。

2.2.3 非手術(shù)治療①白三稀受體拮抗劑。湯海玲在抗組胺、化痰、止咳等治療的基礎(chǔ)上加用白三稀受體拮抗劑治療小兒腺樣體肥大60例，治療結(jié)果表明，觀察組患兒臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，而對照組在評分指標(biāo)中無明顯變化[36]。②抗生素。在臨床治療中可以根據(jù)其致病菌的種類，選擇敏感性較高的抗生素治療。但不建議長期應(yīng)用抗生素替代手術(shù)切除治療腺樣體感染。③鼻用激素噴鼻。谷慶隆等[37]應(yīng)用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑治療40例腺樣體肥大患兒，治療3個月，臨床癥狀評分和腺樣體占后鼻孔的百分比與用藥前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。鼻用激素具有顯著的抗炎、抗過敏作用，同時還可調(diào)理腺樣體表面菌落，可有效抑制腺樣體增生肥大及減小已增大的腺樣體體積，明顯改善其癥狀，臨床應(yīng)用廣泛，但鼻用激素噴鼻的安全性、合理劑量、療程，仍需進一步臨床考證。

3 討論

中西醫(yī)治療兒童腺樣體肥大，各有其獨特優(yōu)勢。對于重度肥大患兒，手術(shù)治療可明顯改善癥狀，但其屬有創(chuàng)治療，不易被患兒家屬接受。西藥治療能短期緩解臨床癥狀，但長期應(yīng)用要適度控制劑量，避免其對肝腎功能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。近年來，中醫(yī)藥治療兒童腺樣體肥大，方法多樣，能有效避免手術(shù)帶來的并發(fā)癥，同時保留兒童腺樣體的免疫功能，取得了可觀的治療效果，獲得更多患兒家長的認可。但如何使中醫(yī)藥發(fā)揮具體調(diào)節(jié)免疫作用，以便更好地闡釋腺樣體肥大的免疫機制等領(lǐng)域，將是未來值得研究的課題。目前中醫(yī)藥治療此病臨床研究樣本數(shù)目較少、無多中心和隨機化的臨床研究，大多仍停留在經(jīng)驗性的治療，故如何開展科學(xué)嚴謹?shù)膶嶒炑芯浚浞职l(fā)揮中醫(yī)治療特色，也是現(xiàn)今亟待解決的議題。