從腹中寒辨證應用侯氏黑散治療兒科風類疾病*

付蕓蕓 孫鳳平

《傷寒雜病論》中論述侯氏黑散的條文為“治大風，四肢煩重，心中惡寒，不足”。在方藥組成上，侯氏黑散由菊花、防風、白術等14味中藥組成。相對于張仲景一貫精煉的用藥特點，侯氏黑散用藥則相對繁雜。古代醫家多認為侯氏黑散具有祛風補虛之效，能治療“風類”疾病，或為外風，或為內風。近代中醫學者多應用侯氏黑散治療心腦血管類、神經系統類疾病[1]，而該類疾病亦多具有“風邪”的致病特點。已有相關研究驗證侯氏黑散治療該類疾患的療效，如于曉娟等[2]應用侯氏黑散治療短暫性腦缺血發作療效肯定，劉娟[3]應用侯氏黑散治療特發性面神經麻痹臨床療效確切，烏凱迪等[4]基于網絡藥理學的一項研究證明了侯氏黑散治療缺血性腦卒中效果良好等。然而，侯氏黑散在兒科疾病中的應用則較少有人報道，筆者總結科室近年來應用侯氏黑散治療兒科相關疾病取得良效的經典驗案，加以總結分析，提出應用侯氏黑散治療兒科相關疾病的辨證要點。具體驗案如下。

1 經典驗案分析

1.1 小兒抽動癥案張某某,男,8歲。2020年9月20 日初診。主因“間斷咧嘴、聳肩、搖頭1年余,加重10 d”來鄭州大學附屬兒童醫院就診。患兒于1年前出現咧嘴、聳肩,偶有搖頭,于某兒童醫院診斷為“抽動癥”,發作時口服硫必利治療,癥狀能緩解。患兒平素咧嘴、聳肩、搖頭的癥狀時輕時重，多于感冒后或精神緊張時加重，未予其他治療。半月前患兒因飲食不節出現嘔吐、腹瀉癥狀，當地醫院針對胃腸道癥狀進行治療后患兒嘔吐、腹瀉痊愈，而咧嘴、聳肩、搖頭癥狀較前明顯加重，嚴重影響患兒的學習生活。家屬遂來鄭州大學附屬兒童醫院中醫科尋求治療。刻下癥:不自主咧嘴、聳肩，時有搖頭，納食欠佳,自訴腹中冷感，二便調。形體消瘦,面色少華,舌質紅,苔白膩,脈細。處方:菊花20 g，防風10 g，白術10 g，細辛3 g，茯苓6 g，牡蠣10 g，桔梗9 g，人參6 g，白礬5 g，黃芩8 g，當歸8 g，干姜5 g，川芎6 g，桂枝6 g，葛根10 g，伸筋草15 g，地龍8 g，全蝎3 g，烏梢蛇8 g。15劑。日1劑，早晚各1次，溫服。

2020年10月6日二診：服用上藥后患兒咧嘴、聳肩、搖頭明顯減輕,僅在情緒激動時出現,腹中冷感明顯減輕，納欠佳,二便調。面色少華,舌淡紅,苔白,脈細。遂上方去礬石,加焦三仙各9 g。15劑。日1劑，早晚各1次，溫服。

10月22日三診：藥后咧嘴、搖頭、聳肩消失,納可,睡眠可,二便調，腹中冷感消失。面色轉紅潤,舌質淡紅,苔薄白,脈細。遂上方去地龍、全蝎、烏梢蛇。15劑鞏固治療。后連續隨訪6個月，患兒未再出現抽動癥狀。

按：抽動癥患兒因具有容易咧嘴、皺眉、聳肩等肢體不自主動作為特點，辨證多屬于肝風內動，醫者多以天麻鉤藤飲類鎮肝熄風類藥物治療，初期具有成效，長期療效往往有限。本案抽動癥患兒病程較長,具有腹中冷感、納差、舌淡等癥狀,且此次發作又因患兒嘔吐、腹瀉損傷脾胃功能而誘發。因此判斷該患兒屬于脾胃虛寒證，肝木乘土。遂投以侯氏黑散外以辛涼平肝，內以溫中健脾，通絡祛風，遂獲良效。

1.2 小兒面癱案劉某某，男，1歲2個月。2021年11月10日初診。患兒2個月前感冒后出現左側眼瞼閉合不全，嘴角右偏，左側鼻唇溝變淺，雙側抬眉不對稱，飲食物滯留口中，曾用抗病毒類、激素類及營養神經類藥物治療，癥狀明顯減輕，但仍然有雙側面部表情不對稱，口角輕微右偏的情況。刻下癥：煩躁易驚，哭時患兒左口角輕度偏向右側，左側鼻唇溝變淺，納欠佳，大便溏，日行4～5次。查體：舌淡紅，苔白，指紋紫滯。觸診腹部柔軟，臍周溫度偏低，手足心熱。診斷：周圍性面神經炎。治法：祛風通絡，調和肝脾。處方：菊花12 g，防風6 g，白術6 g，細辛2 g，茯苓5 g，牡蠣6 g，桔梗6 g，人參4 g，白礬3 g，黃芩5 g，當歸5 g，干姜3 g，川芎5 g，桂枝5 g，葛根8 g，全蝎3 g，僵蠶6 g。10劑，每日服用半劑，早晚各1次，溫服。

2021年12月2日二診：經治療后哭時口角右偏基本消失，雙眼瞼閉合基本完全，兩側面部表情活動自然。納可，可正常添加輔食，大便糊狀，日行1～2次，苔白，指紋淡紫。查體：臍周觸診溫度較前增加，手足心熱較前減輕。原方去全蝎，加炒麥芽6 g，焦六神曲6 g。5劑。每日服用半劑，早晚各1次，溫服。經上法加減口服治療近1個月，連續隨訪3個月，患兒未再出現口角歪斜、眼瞼閉合不全等癥狀，生長發育良好，患兒面癱痊愈。

按：《諸病源候論》中論述面癱的發病乃因“體虛受風”，《類證治裁》則認為該病是由于“血虛而不能榮潤筋脈”，由此可知，面癱患兒多內有腠理疏松，脈絡空虛，氣血不足，猝然經受風邪外襲則經絡不通，邪氣留滯發為此病，該病為本虛標實之證，治療時應強調標本兼治。該患兒除了面癱的臨床表現外，還具有臍周溫度偏低而手足心熱的表現，提示該患兒一方面具有邪風留滯經絡的風邪致病特點，另一方面也具有中焦脾胃虛寒、飲食停滯的特點，故選用侯氏黑散，以通絡祛風，溫中健脾，后期又加用消食化積之品，獲得良效。

1.3 小兒夜咳案邢某某，女，8歲。2021年12月3日初診。患兒平素形體瘦弱，面色萎黃，1月前無明顯誘因出現咳嗽，在當地醫院間斷給予頭孢類及大環內酯類抗生素口服治療及布地奈德、沙丁胺醇等聯合霧化治療近1個月余，患兒咳嗽緩解不明顯，逐漸演變為夜間咳嗽為主(多于夜間11點至凌晨2點之間)，咳嗽呈陣發性、痙攣性，咳嗽發作時則伴有憋氣，面紅目赤，咳后有空空樣回音，直至吐出白色泡沫方能停止，飲用溫開水能減輕。平素脾胃虛弱，時有腹痛，不喜冷飲，喜溫喜按，舌質略紅、苔白膩，脈弦。證屬木火刑金、土郁木乘。處方：菊花15 g，防風10 g，白術10 g，細辛3 g，茯苓10 g，牡蠣10 g，桔梗6 g，人參6 g，黃芩6 g，當歸6 g，干姜3 g，川芎6 g，桂枝6 g，荊芥10 g，前胡8 g，陳皮8 g，蜜紫菀10 g，蜜百部 8 g。每日1劑，早晚各1次，溫服。服藥5劑后咳嗽即減輕，發作次數減少。15劑后諸癥消失，隨訪3個月患兒未再出現夜間咳嗽，遂告痊愈。

按：對于咳嗽的治療，醫者多著眼于肺，多為風寒襲肺，風熱閉肺，痰熱蘊肺或者脾肺兩虛，痰濕蘊肺等。而《黃帝內經》有云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，說明咳嗽一證變化多端，五臟六腑多有牽涉。該患兒就診時以夜間咳嗽為主，發作時辰主要集中在子時為主，發作時具有陣發性，痙攣性特點，為肝風內動的特點，同時患兒平素體質虛弱，面色萎黃，具有腹痛喜溫喜按的特點，為脾虛心中虛寒不足之象，遂投以侯氏黑散合止嗽散加減以清肝祛風，疏風宣肺，溫中健脾，補虛止嗽，遂獲良效。

2 討論

侯氏黑散用于治療兒科疾病的經驗相對較少，而且歷史上各個時期的醫家對該方的認識褒貶不一，沒有形成相對成熟的辨證應用要點。那么對這一問題的解決應從以下3個方面進行。

2.1 忠于原文 具體分析從侯氏黑散原文上看，張仲景論該方為“治大風，四肢煩重，心中惡寒不足”。條文明確指出了侯氏黑散所主治的病癥是“大風”，同時具有“四肢煩重”“心中惡寒不足”的特點。有文獻認為“大風”是能夠直中肌肉、臟腑的外風[5]。另有學者認為大風是一種疾病證候名，這種病癥具有病情重，傳變迅速的特點，病因是陽虛血虛，風邪留滯經絡[6]。而筆者更傾向于“大風”是一類病癥的說法。《傷寒雜病論》中提出“邪在于經，即重不勝”，條文中“四肢煩重”的含義一方面是指風邪中于經脈，經絡不通，留滯而為災邪，另一方面中醫認為四肢為脾所主，四肢出現煩重的癥狀，說明病患脾胃虛弱，生化不足。條文中“心中惡寒不足”則明確提出中焦虛寒的特點。對于“心中”的病位，有學者結合《黃帝內經》及《傷寒雜病論》其他條文，如“心中懊憹”等，認為“心中”乃是胃[7]，曾江琴等認為心指胸骨劍突下端空軟處的解剖部位[8]，應是指胃。而對于小兒特點來說，這種定位更加不易明確，可廣泛的稱之為“腹中”。因此，筆者認為對侯氏黑散該條文的理解是外有風邪留滯經絡，即具有“風邪致病”的特點；內有中焦脾胃虛寒不足，即具有“腹中寒”的特點。

2.2 精究配伍 權衡藥量從侯氏黑散的組方配伍上看，該方組成由：“菊花四十分，白術十分，細辛三分，茯苓三分，牡蠣三分，桔梗八分，防風十分，人參三分，礬石三分，黃芩三分，當歸三分，干姜三分，川芎三分，桂枝三分。上十四味，杵為散，酒服方寸匕”。葉天士在《臨證指南醫案·肝風》中指出侯氏黑散治療內風的關鍵是“填實腸胃空隙”，細觀該方的治法可謂是治療內傷雜病的典范，補瀉兼施，內外兼顧，經絡臟腑的功能均得以充分調動。該方從中焦脾胃著手，采用人參、白術、茯苓，健運中焦脾胃，鼓舞胃氣，加以干姜溫中驅寒，以此中州脾土得固。風邪久留，郁而輕度化熱，則用小劑量的黃芩清散郁熱，補中兼散。邪中于經絡，則經脈不通，留而為痹，加用細辛、桂枝溫經通絡，又以當歸、川芎活血化瘀通絡，以此經絡得通，氣血流利。風為陽邪，易襲陽位，邪居于陽位，則投以桔梗載諸藥上行，到達病所。同時重用菊花、防風，疏散表里之風，風邪得以解除。方中的精妙之處在于使用礬石、牡蠣，一方面兩藥是石類、殼類藥物，具有收斂之性防止發散太過，耗傷人體正氣；另一方面，兩藥具有重墜之性，行“壅堵之法”，以防風邪留戀空竅。最后服用時以酒的活血發散之性引諸藥至周身臟腑經絡。而至于該方名為黑散的原因，則是因為礬石末色黑的原因[9]。從該方劑量上看，菊花用四十分，分量遠遠高于其他藥的分量，為君藥。《神農本草經》謂菊花具有“味苦平，主諸風”的功效。祛風藥品種繁多，而此方中選中并重用菊花，乃因菊花性平，大量應用清肝祛風效強而不易耗氣傷津。本方看似內外、寒熱、補瀉均混雜不分，一時讓人難以捉摸，其實是更加切合疾病的本質特點，是集平肝熄風，溫中健脾，通絡祛風于一爐的良方。現代藥理學研究顯示侯氏黑散可以對受損神經進行修復和保護、降低總膽固醇和甘油三酯并且可以修復血管，降低炎癥因子IL-2、IL-6、IL-1β、TNF-α等的表達，使神經功能評分降低，抑制淀粉樣前體蛋白的表達和Aβ42異常積聚等[4]。有研究表明侯氏黑散含藥血清可調節PLCγ2/ERK及TGF-β/Smad2/3信號通路,促進氧糖剝奪損傷的HUVEC增殖[10]。一項磁共振成像技術顯示侯氏黑散可以減輕腦缺血大鼠腦損傷和改善顱內血流動力學，起到對神經血管功能的保護和恢復作用[11]。以上研究從現代醫學的角度，從分子生物學及影像學角度證實了侯氏黑散的療效及作用機制。

2.3 根于臨床 反觀原文總結以上在臨床中應用侯氏黑散治療小兒抽動癥、小兒面癱、小兒夜咳證的3個經典驗案可以看出：三者的發病均具有“風邪致病”的特點，如抽動癥的不自主咧嘴、皺眉、聳肩，面癱的口角歪斜、眼瞼不能閉合，陣發性痙攣樣咳嗽，時來時止，這些疾病均具有風邪“風為陽邪，易襲陽位，風邪善行而數變”的特點，這些都與侯氏黑散治療“大風”病的病機相合，均可以歸屬于“風類”疾病的范疇。另一方面，3個驗案中的患兒均具有“腹中寒”的特點，或表現為平素體質虛弱，脾胃虛寒，或表現為發病與脾胃受損之后，有腹中冷感，或腹痛喜溫喜按，或喜飲熱飲，或觸診腹部溫度偏低等特點，這些與侯氏黑散“心中惡寒不足”的病機相合。這提示醫者在臨證應用侯氏黑散治療小兒疾病時，辨證除了具有風邪中于經絡臟腑的“風邪致病”的特點以外，還應具有中焦脾胃虛寒的“腹中寒”的特點。

3 小結

通過對以上3個方面的分析總結可以看出，侯氏黑散治療“風類疾病”具有“四肢煩重，心中惡寒不足”的特點，其內在病機在于外有風邪侵襲，阻滯經絡臟腑；內有脾胃虛寒、肝風內動。侯氏黑散雖在成人中多應用于中風類疾病，臨床實踐證明如若抓住“風邪致病”與“腹中寒”的辨證要點應用該方治療兒科相關疾病也頗具良效，值得臨床推廣。