針藥配合樞經推拿治療Chiari I型畸形臨證經驗*

吳可佳 黃良金 葉江紅 王艷鋒

王艷鋒教授是岳陽市中醫院針灸六科的科主任，碩士研究生導師，在臨床針刺治療方面擁有20多年的臨床經驗，尤其擅長于各種急慢性疼痛病癥，在針刺的基礎上配合樞經推拿手法及中藥，治療各種頑疾。筆者通過跟師學習，總結王艷鋒教授針藥結合治療Chiari-I型畸形伴脊髓空洞癥臨床驗案1例，現報道如下。

1 病因病機分析

Chiari畸形(Chiari malformation)是一種先天性性畸形，常分為4型， 特點為小腦扁桃體發育缺陷及下疝延至椎管內或伴有延髓和第四腦室延長下移，多在青年期出現神經受損癥狀，癥狀越早出現預后越差[1]。目前發病機制尚不能明確，脊髓空洞癥(Syringomyelia)是 Chiari 畸形中常見的合并癥，有報告稱其發病率可達 65 %以上。其表現癥狀為頸枕部疼痛以及活動受限，四肢運動障礙，合并脊髓空洞時常出現分離感覺障礙以及雙上肢萎縮等。此病臨床屬痹證中“項痹”范疇，常見于勞逸不當和久病體虛為基礎加之外感風、寒、濕熱之邪，導致閉阻經絡，氣血運行不暢，引起肢體疼痛，重著、酸楚、麻木等。此病病因復雜，但總屬虛實夾雜證，治療應以祛邪通絡為基本原則，配合中藥以養血活血、祛風勝濕止痛。

2 電針結合中藥治療

電針療法是將古代中醫思想與現代技術相結合，且電針適應范圍基本和毫針刺法相同[2]，故其治療范圍較廣，使用電針對針刺部位進行持續刺激，改善血液循環，促進新陳代謝，從而達到消除炎性水腫，調整肌張力，解除局部肌肉痙攣的功效。王艷鋒教授治療Chiari-I型時取穴多以督脈，手陽明經以及足少陽膽經、局部取穴為主之穴位，且著重強調“刺之穴，氣至則有效”，取穴：風池(雙)，頸夾脊(雙)、合谷(雙)、大椎、身柱，將兩側合谷與大椎、身柱各連為一組，兩側風池和頸夾脊穴聯為一組，均采用低頻度連續波，使患者雙手有節律擺動，達到氣至病所，強度以患者耐受為宜。主經脈所過，主治所及范圍，有研究表明刺激夾脊穴區，能有效刺激血管內結締組織，有效改善椎底循環的供血。風池則為足少陽經與陽維脈的交會處，達到調節一身之陰陽，調注精氣循行之作用，尤其對頸部之氣血精氣起到疏通、梳調之功效。百會、身柱、大椎等歸于督脈之穴位為王艷鋒教授治療chiari-I型伴脊髓空洞癥的重點調神理氣之穴位，《溫病條辨·濕溫》說：“督脈總督諸陽， 為衛氣之根本”。督脈向下至元氣之所，向上達諸竅之會，總督一身之陽氣、網絡諸脈、聯結溝通內外陰陽、氣血津液、臟腑肢體，故督脈通則百脈通、督脈安則百脈安。且確診為chiari-I型伴脊髓空洞，都是脊髓自身之退行性病變，《素問·骨空論》早已確立“督脈生病治督脈”。手陽明大腸經、足少陽膽經與督脈，灌注有常，運周身之氣血，可使頸肩局部氣血升降有節、榮虛開滯，得見痛、麻癥狀自止。

中藥治療以羌胡勝濕湯[3]加減，其中羌活、獨活祛風勝濕止痛，藁本、防風同樣具有祛風濕止痛之功效，且防風為治風通用藥，為風藥之潤藥，藁本善于走竄上達巔頂，善散太陽經風寒濕。川芎行以活血行氣，祛風止痛；蔓荊子性升，疏散頭面之邪；當歸、熟地黃養血活血，桃仁，紅花活血調經，祛瘀止痛；黨參、山藥、山萸肉補脾益肺，補益肝腎；薏苡仁、白術健脾散濕；桑枝以祛風濕，利關節，行水氣。此外，加入少許蟲類或藤類藥物，以止痹痛，如地龍、全蝎、鉤藤等。現代藥理學研究表明，羌活勝濕湯具有明顯抗炎，鎮痛作用，獨活中香豆類化合物具有顯著抗炎，抗凝血等藥理活性[4]。

3 聯合樞經推拿

樞經推拿起源于《黃帝內經》中“開闔樞”理論[5]，古代醫家形象地將“開、闔、樞”與“門”的轉動形式——“開啟、閉合、轉動”聯想在一起。“樞”跟門的轉軸作用相似，能夠轉樞人一身之氣血，調和一身之陰陽。所謂樞經為三陽之樞的手足少陽經，三陰之樞的手足少陰經。三焦與膽分屬手足少陽經所屬臟腑，《素問·靈蘭秘典論》中：“三焦者,決瀆之官,水道出焉”。《難經·十三難》中提到：“三焦，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑”，三焦作為六腑之一,概括三焦水谷化生、水液代謝、通調諸氣的功效，《黃帝內經素問集注》中記有：“膽主甲子,為五運六氣之首,膽氣升則十一臟腑之氣皆升,故取決于膽也”。故膽氣主升，在氣血運行之中具有調控氣機升發之意。心、腎分屬手足少陰之經，心主血脈，為君主之官，生之本，為人體一切生命活動之根本，推動全身氣血之運行，其位在上，宜下降。腎主藏精，為先天之本、五臟六腑之本，腎藏精是指腎貯存、封藏五臟之精氣的作用，非惟生殖之精；具有促進機體的生長、發育和繁殖，參與氣血升華。腎為氣之根，是維持呼吸功能的重要環節；腎氣上升，心氣下降與腎氣主升相調和，水火相濟以調節全身之氣血陰陽。心與腎因其獨到的生理特性能夠起到總督全身的氣血陰陽，總樞全身之氣機，更甚為一身陰陽之根本，被稱為陰經之樞。樞經推拿中“樞”為主，“轉”為精髓，四條經絡行推拿手法運動、相互調濟，進而調節全身氣血精液之運行、維持身體陰陽平衡，加強臟腑功能。

Chiari I型畸形主要表現為神經根受壓型，下疝的扁桃體壓迫顱神經根和頸部神經根受壓，患者多表現為頸枕部疼痛伴活動受限，且有手指麻木的表現。由于其病發病機制暫無達成統一，而傳統推拿手法只重視其局部肌肉放松、疏通局部氣血，無法充分調動全身氣血以達到緩解病情之功效。在電針治療完成后采用樞經推拿的方式，術者在其患者的頭頸枕部按手足少陽經循行部位行點按之手法，重點把控對風池穴的點按，以患者舒適為度；然后對足少陽膽經及足少陰腎經在下肢循行的部位施以法5 min，接著搓、拿大腿和小腿5 min，對足少陽膽經的環跳、殷門和陽陵泉，足少陰腎經的陰谷、筑賓和復溜按揉5 min。

4 典型醫案

陸某，女，58歲。2020年9月21日初診，頸肩部伴右上肢脹痛3年余，加重伴雙手麻木10余天，舌淡苔白膩脈沉緊、二便調、寐欠安。于湖南中醫藥大學附屬岳陽醫院完善頸椎增強MRI示：Chiari-I型。C3～T1頸胸段脊髓內長梭形T2W1混雜高信號，考慮脊髓空洞伴血腫機化可能，C5/C6椎間盤突出，繼發輕度椎管狹窄，頸椎退行性變。追問既往無外傷，有甲狀腺結節手術史。查體：頸椎生理曲度變直，頸肌較緊張，C3/4、C4/5、C5/6棘突間隙及棘突兩側壓痛明顯，頸部活動可，壓叩頂試驗(+)，雙椎間孔擠壓試驗(+)，右臂叢神經牽拉試驗(+)，轉頸試驗(-)，霍夫曼征右(+)，左(-)。雙上肢無明顯萎縮，感覺、肌力、肌張力正常。西醫診斷：Chiari-I型伴脊髓空洞癥；中醫診斷：項痹病 寒濕阻絡證。治療以電針配合中藥治療為主。針灸取穴：風池(雙)、曲池(雙)、百會、大椎、身柱。囑患者取俯臥位，術者雙手消毒，定位取穴并常規碘酒消毒。采用 0.30 mm×50 mm 毫針(安迪牌無菌針灸針)直刺鳳池、曲池，以得氣為度；采用0.30 mm×40 mm 毫針平刺百會，0.30 mm×40 mm 毫針斜刺大椎、身柱，得氣為度。同側曲池與風池為一組，大椎與身柱為一組，接電針(電針儀型號:SDZ-II，華佗牌)均采用低頻連續波，以患者耐受為度，調整雙側曲池針刺方向，使產生神經脈沖，(雙上臂產生節律跳動)。留針30 min。每日1次，7次為一個療程。方藥采用羌活勝濕湯加減：羌活10 g,獨活10 g，藁本10 g，川芎 12 g,防風5 g，蔓荊子10 g，炙甘草5 g，當歸10 g，熟地黃20 g，桃仁6 g，紅花6 g，山藥10 g，山萸肉12 g，桑枝10 g，地龍5 g，黨參10 g，薏苡仁10 g，白術10 g。早晚溫服，水煎服，日1劑，7劑為一個療程。在每次治療完畢后，術者根據開闔樞理論行樞經推拿手法，幫助患者盡快解決病痛。患者共治療4個療程，在2個療程后患者自訴頸肩部伴右上肢疼痛明顯減輕，雙手指偶有麻木，余癥可。4個療程后，患者自訴頸肩部伴右上肢無明顯疼痛，雙手指麻木消失。2個月后電話隨訪，患者自訴僅每日右手指輕微麻木、伴隨時間短，余癥消失。

按語：患者為中年女性，因此病伴隨多年，近3年明顯加重，尋訪各大醫院未果，情緒更顯急躁，加之患者處于圍絕經期中，腎氣漸虛、沖任二脈虛衰、天癸漸竭，機體功能下降，寒氣易襲，氣血失調、運行受阻，易使局部形成疼痛、麻木等現象出現，乃本虛標實之象，故應散寒祛濕、通絡止痛、補益氣血。在方藥選擇時應選用羌活勝濕湯加減以祛風勝濕止痛，加之薏苡仁、白術健脾散濕；桃仁，紅花調經止痛，山藥，黨參、山萸肉補益肝腎，輔之地龍疏通經脈。選用督脈，手太陽與足少陽經之穴位以通絡止痛，疏通頸肩部氣血，止麻、痛之功效。

5 小結

不可否認，治療Chiari畸形的首選方案依舊是手術[6]，在實際臨床過程中應充分考慮將個人、影像學以及疾病發展的外在表現相結合，綜合提出治療方案。在中醫學中，Chiari畸形仍可歸屬于“項痹”范疇之類。王艷鋒教授依據此病仍受感風、濕、濕之邪，在臨床上采用針藥結合以重督通陽，祛風除濕止痛以緩解病痛，提高患者生活質量。本案為進一步明確Chiari畸形病因病機，治療此病開啟全新思路與篇章。