直腸黏膜內脫垂治療進展

袁 剛 于 夢 劉 瑤 何德才

直腸黏膜內脫垂又稱隱性直腸脫垂、直腸黏膜內套疊、黏膜脫垂等。是指近側直腸黏膜層脫入其遠側腸腔或肛管內, 不超出肛緣, 便后持續存在，多見于遠段及中段直腸。據統計，其發病率約占結直腸疾病的5%[1]，男女比為1∶7[2]，高發于兒童、經(多)產婦及老年人。兒童由于生理結構發育不完善，發病具有自限性，大多在5歲前自愈[3]。該疾病診斷并不困難，直腸指檢可觸及下移套疊直腸黏膜層, 觸之移動, 有擁阻、繞指感；肛門鏡檢查可直觀發現脫垂腸黏膜堆積于遠端腸腔及肛管內；排糞造影可以明確診斷，有器質性病變的基礎。依據排糞造影所見直腸內黏膜套疊程度，參照《全國便秘診治新進展學術研討會(99′維坊)會議紀要》[4]可將直腸黏膜內脫垂分為3度，即：輕度：環形套疊在 3～15 mm，中度：環形套疊在16～31 mm，重度：環形套疊>31 mm或多處套疊或厚度>5 mm。本文就直腸黏膜內脫垂的治療方法進行總結歸納，具體綜述如下。

1 手術治療

手術治療作為該病的主要治療方式，廣泛適用于非手術治療后療效不顯著及各期直腸黏膜內脫垂患者[5]，其最大限度恢復原有組織結構，改善直腸黏膜內脫垂患者的癥狀，療效確切，最大限度地縮短病程，通過多年發展及大量臨床實踐衍生出許多術式。傳統開腹手術,雖可獲得良好的視野，但由于創傷較大,恢復時間較長，短、長期并發癥多，現多不再采用[6]。微侵襲性治療已逐步成為治療直腸黏膜內脫垂的首選。通過多年發展，已延伸出許多術式，并在臨床中得到大量試驗。

1.1 傳統術式

1.1.1 注射治療又稱注射固脫術、直腸黏膜下注射法，適用于臨床癥狀較輕的輕中度直腸黏膜內脫垂患者。注射藥物有明礬注射液、魚肝油制劑、消痔靈注射液等[7]。該術式在擴肛直視下將藥劑注射在直腸黏膜下層，產生藥物反應使脫垂黏膜粘連、固定于直腸壁，根據注射方式不同，分為點狀注射和柱狀注射2種方式，視病情選用不同注射方法或混合使用,以藥液于黏膜下均勻分布局部無硬結為度，術后分為腫脹期、攣縮期、軟化期3期，腫脹期(術后2～3 d)是由于針刺、藥物刺激使黏膜水腫, 患者可有強烈便意感, 但排便通暢。攣縮期(術后3 d到3個月)注射處腸黏膜周圍組織粘連、攣縮, 造成腸腔狹窄,排便反而不通暢。數周或數月后瘢痕粘連吸收, 腸腔逐漸軟化恢復原有狀態而患者排便逐漸好轉[8]，因此術后分期有助于正確判斷手術療效和對癥處理。脫垂嚴重的患者可選擇增加藥量及注射范圍或擇期進行2次注射[9]，注射治療操作簡單、安全、痛苦小，療效確切，但只是對癥治療[10]，對腸黏膜固定作用較弱，本身未改變腸腔容積，尤其對于脫垂嚴重患者療效較差，對術者水平有一定要求，術后易出現直腸感染,便秘、疼痛等并發癥，引起局部或全身癥狀[11]，且單純硬化劑注射治療直腸黏膜內脫垂短期內易復發，遠期療效欠佳[12]，以致后期不得不采用直腸黏膜結扎、柱狀固定及切除術等補救措施[13]。

1.1.2 直腸黏膜柱狀縫扎術對于病程較長，臨床癥狀嚴重，保守治療效果不佳的中重度直腸黏膜內脫垂患者，單純注射治療已不能滿足其需要；其原理與注射治療相似[14]，通過對腸黏膜線性縫合的方式在直腸腔道內形成3～4個瘢痕性支柱構成柱狀框架(通常為截石位3、7、11點位)，進而使直腸黏膜得以提拉、懸吊并固定，達到治療目的[15]；該術式雖可有效糾正異常解剖結構、彌補注射治療支持、固定力弱的缺點，明顯優于開腹手術，但仍存在手術時間長、操作較復雜，術后疼痛程度重、出血較多，易復發等問題[16], 且對于脫垂嚴重及并發其他肛腸疾病的患者，該術式剝落固定變性組織有限[17]，故臨床可適當聯合其他術式如注射療法、高位折疊術、PPH、RPH術等。其中消痔靈注射聯合直腸黏膜柱狀縫扎術是治療直腸黏膜內脫垂的常規術式，2種術式優勢互補，既可以剝落多余的脫垂黏膜，擴大腸腔容積，又可借助無菌性炎癥和手術纖維瘢痕增加腸黏膜與直腸壁的粘連，有效減少變性組織脫落大出血風險[15]。

1.1.3 改良Delorme術無論是注射療法還是縫扎療法都是基于增加直腸黏膜與基底組織的穩固性，對腸腔容積改善的重視不足，從而導致部分患者主觀肛門墜脹、便秘癥狀長期存在；改良Delorme術(直腸黏膜袖狀切除腸壁折疊術)，依據脫垂程度，環形一周游離、切除脫垂黏膜層(齒線上1～1.5 cm)，并將殘端吻合，達到治療目的。該手術切除多余腸黏膜，擴大了原有腸腔容積，有效地彌補了注射治療及柱狀縫扎術的不足，術后恢復快，無開腹手術的腸粘連等并發癥，相對于省去了原術式腸壁折疊縫合步驟，縮短了手術時間，但剝離黏膜時間仍較長，出血較多,只是簡單切除多余的腸黏膜,未加強黏膜下組織對直腸黏膜的支持、固定作用,遠期復發率較高[18]。

1.2 微創術式由于結直腸的解剖、生理特殊性，腹腔鏡手術一般不適用于直腸黏膜內脫垂患者，隨著肛腸外科微創技術愈發成熟，利用特殊器械經肛門進行微創手術在此病的治療中有更大的適用范圍，相較于其他術式，微創手術可更快地解決臨床癥狀，術口更小，極大地提高患者滿意度及接受度。

1.2.1 吻合器痔上黏膜環切術(PPH術)PPH術式取代了手工切割吻合，一定程度上來說是肛腸微創手術開端，通過利用吻合器環形切除齒線以上脫垂的直腸黏膜及黏膜下層并同步完成切口吻合，使肛墊上移，從而糾正局部病理狀態的術式，術中操作簡單，既通過吻合切除擴大了腸腔容積，又通過吻合釘既吻合瘢痕作用增加局部組織支持固定作用，不損傷肛門功能，近、中、遠期療效均高于傳統術式，并可同時處理可能合并的直腸前突，但費用高，術后可能出現大出血，吻合釘不脫落、吻合口裂、直腸瘺等并發癥[19]，甚者需要2次手術，經研究發現PPH術后第1年便秘程度明顯改善, 但在術后的第3～5年有逐漸加重趨勢, 甚則達到術前水平, 說明長期療效并不理想[20]。因此術前探明誘因，如頑固性便秘、多勞多產、肛腸手術、局部外傷等，在排除誘因的情況下再行PPH手術治療效果較好[21]。再有常規PPH術受視野及釘倉容積限制，切除的黏膜寬度有限，對于腸黏膜脫垂嚴重者，不足以完全切除，可采用雙吻合器痔上黏膜環切釘合術(dPPH)，理論上可切除2倍于常規PPH容積的直腸黏膜,但由于采用了雙荷包縫合，術后疼痛及肛門狹窄發生率均較高，瘢痕增生嚴重[22]，臨床應謹慎選擇。

1.2.2 TST微創手術全稱為選擇性痔上黏膜吻合術，是基于PPH術式機制的2次發展, 其區別在于利用不同開口(單開、雙開、三開窗)的肛腸鏡暴露脫垂直腸黏膜，根據黏膜脫垂的大小和程度，從而對變性組織選擇性切除，或采用雙吻合器，對脫垂黏膜進行錯位吻合，同時對正常黏膜橋和肛墊予以完整保留的術式[23],最大限度使肛管直腸部的解剖結構接近正常的生理狀態, 更加符合微創理念,有效地避免了手術創傷所致吻合口環形瘢痕引起肛門狹窄等風險，肛門疼痛癥狀輕、肛門水腫發生率低, 術后大便比較通暢[24,25]，但該術式切除深度不易掌握，有可能出現切口瘺、吻合口大出血等風險，同時若采用雙吻合器治療直腸黏膜內脫垂，增加了患者醫療費用[26]。

1.2.3 直腸黏膜套扎術(痔上黏膜套扎術或RPH術)以線代刀，正是發揮中醫學外治法中的結扎法(纏線法)傳統優勢，巧妙利用腸線的箍圍、切割作用，使病變組織緩慢缺血壞死、脫落，達到治療目的，現代醫學將之發展為更為便捷的微創術式，利用特定的負壓套扎器，將變性脫垂明顯的直腸黏膜吸引至槍管內套扎[27]。其原理與中醫學相同，線圈在緩慢切割變性組織的同時產生無菌性炎癥增強腸黏膜與基底部組織粘連，達到邊切割邊修復目的，從而解除直腸黏膜內脫垂癥狀，并可同時處理可能伴有的直腸前突以及內痔[11,28]。傳統RPH術采用膠圈作為套扎材料，存在易老化、疲勞、變質、早脫風險，達不到臨床期望[29]。第四代RPH術(RPH-4)以新型彈力線作為套扎材料，彈性高, 不易變性、滑脫，脫落后潰瘍面極小, 基本杜絕術后大出血的優點，基本滿足臨床期許[30]。總的來說RPH術治療直腸黏膜內脫垂安全系數高、操作簡單，適用于各期直腸黏膜脫垂，術中幾乎無出血現象，術后疼痛輕微，并發癥少，恢復快，患者易接受，療效高，費用低、適用范圍廣，能有效保護直腸及肛管黏膜組織結構，不損傷其正常生理功能, 具有傳統手術無法比擬的優勢[31]。臨床適當聯合消痔靈點狀注射于套扎組織基底部及周圍，可有效減少出血和增加套扎不佳部位的直腸黏膜與肌層粘連[32,33]。

2 非手術治療

直腸黏膜內脫垂病因復雜，起病隱匿，病程長，病情反復，臨床癥狀不顯著，易形成排便困難-腸黏膜脫垂加重-排便更加困難的惡性循環，甚則因長期使用瀉劑, 造成“瀉劑結腸”而更加重便秘，針對不同的病變類型、嚴重程度及個體差異性，臨床有多種保守治療方式可供選擇。

2.1 改變生活習慣對于癥狀輕微的黏膜內脫垂患者，通過積極的生活干預可有效打破此惡性循環，如保持心情舒暢，合理搭配飲食結構，適當有氧鍛煉,養成良好排便習慣，加強收縮肛提肌鍛煉等，大便難解時可選用聚乙二醇4000散等容積性瀉藥軟化大便，選用腸黏膜保護劑等減少糞便對腸黏膜的損傷，必要時輔以灌腸等。

2.2 中醫治療中醫學認為，直腸黏膜內脫垂屬“便秘”范疇，主要病機為脾虛氣陷，亦可為實邪所侵而發病，病情以虛為主，但并不乏實證，臨床應仔細辨析，綜合考慮，治療以“虛者補之”“降者升之”“實則瀉之”為理論指導，辨證論治。程泓等[34]觀察研究60例直腸黏膜內脫垂導致肛門墜脹患者，辨證屬脾虛，治療組采用補中益氣湯加減聯合PPH術治療,對照組采用單純PPH手術治療，治療組在術后2周、3 周、2 個月療效評價明顯優于對照組。高獻明等[35]觀察研究128例直腸黏膜內脫垂便秘行PPH術后患者，根據患者所處地理環境、飲食習慣等辨證論治，辨證屬濕熱，治以清熱利濕，選用化濕乙字湯(藥物組成：白扁豆、茵陳、佩蘭、大黃、升麻、柴胡、黃芩、當歸、甘草)，3個療程后觀察療效，觀察總有效率為81.25%，癥狀復發患者繼續服用中藥仍有效。對于直腸黏膜內脫垂患者，單純的藥物療法治療效果有限，將中醫中藥結合手術治療應用于臨床, 在手術治標的基礎上, 根據辨證給予相對應的中醫中藥治療, 如扶正固本、升陽舉陷等，內外兼治，從根本上解決問題[36]。

2.3 中醫外治中藥熏洗坐浴通過藥物本身的功效和藥浴的溫熱作用達到治療效果，使肛門括約肌保持放松狀態，改善血液與淋巴循環情況，配合提肛運動，可有效改善肛門墜脹感。臨床上常采用苦參湯加減或其他自擬經驗方；對于直腸黏膜內脫垂術后尤其是直腸黏膜內脫垂合并痔瘡、肛裂、肛周膿腫術后患者，中藥熏洗所產生的溫熱刺激，能有效改善局部組織的水腫與疼痛情況，減輕術后患者身體、精神壓力，促進創面愈合[37]。此外，也可以選用督脈、足太陽膀胱經、足陽明胃經等對應腧穴針刺，或是于肛門外括約肌部位用梅花針點刺緩解患者脫垂癥狀和術后疼痛、墜脹等并發癥；中醫推拿按摩、體操鍛煉等也有廣闊的空間待發掘。

3 總結

直腸黏膜內脫垂病程長，病因復雜，治療方法多樣，非手術治療作為此病的首選及手術治療的輔助療法貫穿診療的始末，手術治療則是其治愈的主要方法，不拘泥于單一術式，但應從嚴掌握手術指征，經過嚴格的非手術治療, 包括飲食習慣改變、中醫中藥、熏洗推拿、適當應用緩瀉劑等治療無效后方可考慮, 總之，要根據實際情況選擇最佳治療方式，以期最大限度地減輕患者的臨床癥狀、減少并發癥、取得最佳的臨床療效。相信隨著外科技術及病理生理學的不斷發展進步，直腸黏膜內脫垂的治療會更加科學化和規范化，微創治療仍將是今后關注和研究的方向之一。