王秀霞教授治療妊娠惡阻經驗淺談

孫 雪 劉 紅 張躍輝

妊娠惡阻是妊娠早期較常見的并發癥之一，以妊娠早期嚴重的惡心嘔吐、頭重眩暈、厭食、甚則食入即吐等為主要臨床表現，一般見于孕4～6周期間，嚴重的患者可能持續到懷孕中期。相當于西醫學的妊娠劇吐。多數孕婦可在妊娠早期出現惡心、嘔吐癥狀，僅有少數孕婦發展成為妊娠惡阻。若治療及時，護理得法，多數患者癥狀會迅速緩解，一般預后良好，個別嚴重患者因劇烈、頻繁的惡心嘔吐甚至不能進食，從而發生電解質紊亂、酸堿代謝失衡、韋尼克(Wernicke)腦病甚至死亡[1]，嚴重影響到孕婦的健康及胎兒的成長，因此妊娠惡阻的治療越來越被重視。目前現代醫學認為妊娠劇吐可能與孕期人絨毛膜促性腺激素急劇上升有關[2]，也有研究提示其可能與女性胚胎[3]、感染幽門螺旋桿菌[4]、母體血漿中含有的胎兒DNA水平增高、孕前體質量指數低[5]等因素有關。西醫主要通過補液、能量支持等方式調整身體電解質、酸堿平衡治療。相對而言，中醫藥在此病的診治過程中起到了重要的作用。王秀霞教授從事醫學臨床工作50余年，精研婦科，經驗豐富，療效顯著，對妊娠惡阻診治有獨到見解。現將王秀霞教授診治妊娠惡阻經驗介紹如下。

1 診斷依據

妊娠早期出現頻繁嘔吐、厭食，甚則全身乏力，精神萎靡等臨床癥狀；盆腔超聲檢查為正常妊娠排除葡萄胎；除外神經及消化系統疾病；尿酮體陽性[6]。

2 病因病機

關于妊娠惡阻病因病機的論述各醫家有不同的見解, 其首次見于《諸病源候論》:“此由婦人本元虛羸, 血氣不足, 腎氣又弱, 兼當風飲冷太過, 心下有痰水, 夾之而有娠也”。朱丹溪寫道：“有妊二月，嘔吐眩暈，脈之，左弦而弱，此惡阻，因怒氣所激，肝氣傷，右挾胎氣上逆于胃所致”。他認為怒氣傷肝能夠引起胃失和降，從而導致妊娠惡阻。隋朝巢元方認為, 妊娠惡阻的病因病機可分為元本虛贏和風冷痰飲虛實2種。而《景岳全書·婦人規》提出：“凡惡阻多由胃虛氣滯，然亦有素本不虛，而忽受胎妊，則沖任上壅，氣不下行，故為嘔逆等證”。也有《校注婦人良方·卷之十二》認為：“妊娠嘔逆者，乃水飲停積為痰，輕者妨食嘔逆，甚者腹痛傷胎”。歸納各醫家觀點可將妊娠惡阻的病因大致分為脾胃虛弱型、肝胃不和型、痰濕阻滯型。

王秀霞教授在吸取古今醫學精華的基礎上，結合自身的診療理念及多年的臨床經驗，認為妊娠惡阻與肝胃不和的關系最密切，受孕后陰血下聚沖任以養胎元，肝失所養，肝血益虛，肝火愈旺，沖脈挾肝火上沖犯胃，而致胃失和降，從而出現惡心嘔吐、厭食油膩等臨床表現；胃失和降導致脾不升清，脾胃運化失司，則水濕內停，痰濕壅盛，痰濕阻滯經脈，導致經脈不通，血絡阻塞，兼可出現四肢沉重、頭暈倦怠等表現。治療應當以清肝和胃、降逆止嘔為主要治療原則，同時兼以補腎安胎法治療。《素問·上古天真論》說：“女子二七而天癸至，月事以時下，故有子”。先天之精藏于腎，腎主生殖，為先天之本，腎精化腎氣，寓腎之陰陽，是女子生理活動的根本。腎氣旺盛，腎中真陰不斷得到充實，天癸逐漸成熟，從而對沖任、胞宮起到作用。妊娠期間腎氣虧虛，沖任功能失調，以致沖氣上逆，出現妊娠惡阻。而《傅青主女科·女科下卷》也指出：“夫婦人受妊，本于腎氣之旺也……而肝為腎之子，日食母之氣以舒，一日無津液之養，則肝氣迫索，而腎水不能應，則肝益急，肝急則火動而逆也；肝氣既逆，是以嘔吐惡心之癥生焉”。故常用加味溫膽湯加壽胎丸加減口服治療。加味溫膽湯來自《三因極—病證方論》中的溫膽湯，主要包括陳皮、姜半夏、枳實、黃芩、黃連、竹茹、蘆根、麥冬、甘草、生姜、大棗，壽胎丸包括桑寄生、菟絲子、續斷、阿膠。

3 醫案舉例

案1于某，女，25歲。2013年10月18日初診，主訴停經13周+3 d，嘔吐酸水2 d，不能進食，伴乏力，腰酸，偶有頭暈耳鳴，口苦，睡眠及二便尚可，舌紅，少苔，脈弦滑。尿常規示：白細胞95.6個/μl，管型0.62個/μl，酮體(+4)，余均在正常范圍內。治療以清肝和胃、降逆止嘔為主，方用加味溫膽湯加減，藥用蒼術20 g,黃芩15 g,蘆根15 g,麥冬15 g,桑寄生 20 g,杜仲20 g,續斷20 g,竹茹15 g,菟絲子30 g,甘草10 g,黃連10 g,砂仁10 g。水煎200 ml，日1 劑，早晚2次分服。5劑后，患者嘔吐酸水癥狀緩解，可進食少量米粥類食物，腰酸、乏力、頭昏耳鳴癥狀減輕，舌淡紅，少苔，脈滑數。復查尿液分析：酮體(±)，余均在正常范圍內。與前診相比，患者癥狀緩解，故上方加上陳皮 15 g,蓮子15 g,清半夏10 g。服法同前。又3劑后，患者嘔吐酸水癥狀明顯緩解，可以正常進食，腰酸、乏力、頭暈耳鳴癥狀消失，偶有胸悶氣短，汗出，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈滑略數。復查尿液分析:酮體(-)。與二診相比癥狀明顯改善，但出現胸悶氣短等氣虛癥狀，治以益氣養陰，降逆止嘔，上方去蒼術20 g,菟絲子30 g,甘草10 g,砂仁10 g,蓮子15 g，加上黃芪30 g,西洋參15 g。服法同前。2013年10月30日復診：經上述方案治療后，患者嘔吐酸水、乏力、頭暈耳鳴、胸悶氣短、汗出癥狀消失，飲食、睡眠良好，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈滑。復查尿液分析:酮體(-)。

案2吳某，女，30歲。2013年12月8日初診。主訴：停經7周+4 d，惡心，嘔吐，厭食油膩，偶有腰酸，睡眠尚可，二便正常。舌紅少苔，脈細滑。輔助檢查：尿妊娠實驗陽性。尿常規酮體(+)，余未見明顯異常。治以補腎安胎，降逆止嘔，方用保胎方加減，藥有蒼術20 g,川斷50 g，生杜仲20 g,菟絲子30 g,山萸肉15 g，黨參20 g，黃芪30 g，阿膠10 g,麥冬15 g，吳茱萸10 g,蘆根15 g。水煎200 ml，日1 劑，早晚2次分服。5劑后，患者惡心嘔吐癥狀明顯緩解，可正常進食，無腰酸，復查尿常規未見明顯異常。再次按原方開3劑，服法同前，2013年12月15日復診：患者妊娠惡阻癥狀消失，胎兒及孕婦健康。

4 討論

臨床上孕早期劇吐相對常見，但病因尚不明確，隨著社會的發展，人們的生活壓力越來越大，以致精神緊張，加上胚胎移植術導致雙胎或者多胎妊娠的發生率大大提高，使妊娠惡阻的發病率增加。目前中醫治療妊娠嘔吐具有明顯的臨床療效。鄧高丕教授認為妊娠惡阻以脾胃虛弱、胃氣損傷為其根本，因脾胃虛弱，肝氣趁其虛而乘之，水濕不得運化而積為痰濕，故其認為此病之病機雖為脾胃虛弱，肝胃不和，痰濕阻滯，但其根本卻在脾胃虛弱，治以健脾和胃止嘔[7]。錢伯煊教授在治療妊娠惡阻，注意到患者胃逆不納的特點，在選方用藥時，藥味少，選藥取清、輕之品，厚膩之味則非所宜，常喜用橘皮竹茹湯、半夏秫米湯[8]。蔡小蓀教授認為[9]若用大量湯劑頓服，勢必飲入即吐，可先用醋點舌，“味酸抑肝”，或點生姜汁少許，繼之將濃湯藥頻服，可避免藥入即吐的現象，從而增強療效。而王秀霞教授則認為妊娠惡阻與肝胃不和兼腎虛關系最密切，治以清肝和胃、降逆止嘔，兼以補腎安胎。

王秀霞教授治病講究辨證求因，病癥結合，對癥用藥。案1中患者孕后陰血驟虛，沖氣夾肝火上逆犯胃，故嘔吐酸水，肝郁氣滯，氣機不利，是以胸悶，噯氣；肝火上逆，因而偶有頭暈，口苦；腰為腎之外府，腎虛則腰酸；舌紅，少苔，脈弦滑，均為肝熱之征。此醫案先以清肝和胃，降逆止嘔為主，方中菟絲子補腎助陽益精；續斷、杜仲補腎強腰安胎；麥冬、蘆根養陰清熱，除煩止嘔；黃芩、黃連、竹茹清肝熱，除煩止嘔；再加上蒼術燥濕健脾；砂仁化濕行氣安胎；陳皮寬胸和胃、調氣降逆；半夏除濕化痰、降逆止嘔；蓮子益腎固精；西洋參、黃芪補氣益衛固表；甘草調和諸藥。案2中患者出現惡心嘔吐癥狀，但癥狀較輕，兼見腰酸等腎虛癥狀，故治療以補腎安胎、降逆止嘔為主要原則，方中以壽胎丸為基礎方補腎安胎；配伍吳茱萸降逆止嘔；黨參、黃芪益氣安胎；山萸肉、麥冬、蘆根滋陰補腎，固沖安胎。

王秀霞教授還認為對于妊娠惡阻的孕婦，藥物治療是一方面，同時，飲食中還應注意:不應食過冷、過熱、辛辣、油膩、油煎等刺激性食物, 宜食用高蛋白、高熱量、富有營養且易于消化的食物;飲食要適宜, 以少量多餐為宜;飲食要清淡、適口。同時還要配合心理治療，應給予患者心理及精神上的安慰，使患者能夠理解并配合治療[10]。經治療后隨訪患者療效顯著，患者依從性好，值得臨床推廣。