1例妊娠晚期合并漿細胞性乳腺炎慢性傷口的護理

徐曉琴 王淑娟 曾穎

(1.龍游縣人民醫院護理部，浙江 衢州 324400；2.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江 杭州 31003)

漿細胞性乳腺炎(plasma cell mastiffs，PCM)又稱為乳腺導管擴張癥，是以導管擴張、漿細胞浸潤為病變基礎的慢性、非細菌性乳腺化膿性疾病，因病變區域有大量漿細胞浸潤而得名[1]。目前，外科手術為主要的治療方法，但因臨床上誤診率高，常導致患者傷口經久不愈，或反復紅腫破潰，造成乳房多個瘺管、竇道或膿腫，病程可長達數年之久[1-2]。PCM 約占乳房良性病變的4%～5%，發病率呈上升趨勢[3]，主要發生于非妊娠和非哺乳期的中年女性，偶可發生于青春期和更年期女性，妊娠期漿細胞性乳腺炎病例報道較少。 2020年10月10日我院產科收治1例晚期妊娠(孕39周+)合并漿細胞性乳腺炎患者，經產科、造口治療師等多學科聯合診療，患者順利產下1名男嬰，5 d后恢復母乳喂養，31 d后傷口基本愈合，取得滿意效果，現報告如下。

1 病例介紹

患者，女，26歲，停經39周+， 20 d前發現右側乳房乳頭上方腫痛，伴乳頭1 cm×1 cm大小破潰，無發熱，至乳腺外科就診，考慮“妊娠合并乳腺炎”予羅氏芬靜滴抗炎6 d后腫痛消失，傷口結痂，患者未再重視。2020年10月10日出現下腹痛2 h，立即來我院產科就診，入院時診斷為：(1)G3P1A2孕39+1周左枕前位臨產。 (2)妊娠合并乳腺炎。入院時生命體征平穩，身高158 cm，體重68 kg，否認高血壓、糖尿病、心臟病等疾病史。接診時，患者右乳存在1.5 cm×3 cm×0.3 cm傷口，邊緣內卷，無異味，創面干燥，有25%結痂，立即請造口治療師會診，予床邊保守性銳器清創、取傷口分泌物培養、部分傷口組織行病理檢查，抽急診血常規、血生化、超敏C反應蛋白等常規產前實驗室檢查項目。實驗室檢查示：白細胞17.2×109/L、中性粒細胞82.2%、血紅蛋白107 g/L；C反應蛋白53.2 mg/L；總蛋白53.4 g/L、白蛋白28.1 g/L。右乳房B超檢查提示乳腺炎；傷口組織病理報告提示漿細胞性乳腺炎。患者入院6 h后順產1名男嬰，產后子宮復舊良好，惡露正常。為盡早哺乳，患者拒行手術治療PCM，改由造口治療師行每日換藥處理，5 d后恢復哺乳，31 d后傷口愈合。

2 護理

2.1制定個性化傷口管理方案 慢性傷口指經過1個月以上治療無法正常自愈達到解剖及功能上的原始狀態或也無愈合傾向的傷口[3]。實驗室檢查結果顯示患者存在輕度貧血伴低蛋白血癥；右乳房傷口有黑色干痂覆蓋，經評估屬于慢性感染性傷口，經乳腺外科、產科、造口小組、超聲科、病理科等多學科討論后決定根據傷口床準備TIME原則[4]，并制定傷口處理方案如下。

2.1.1清創 使用0.5%聚維酮碘棉球消毒傷口后，以無菌生理鹽水清洗傷口周圍。造口治療師在取得患者知情同意并簽字后，在醫生的指導下用0.5%聚維酮碘棉球消毒創面周圍5 cm范圍內的皮膚，采用保守性手術刀片銳器清創法將黑色干痂刮除，分次刮除黃色壞死組織，一般每日行手術刀片機械性清創1次，直至創面無焦痂后改用康樂保清創膠進行濕敷清創。清創時先使用生理鹽水蘸濕的棉球清洗去除腐肉，動作輕柔，避免損傷新鮮肉芽組織。如清創過程患者出現疼痛難忍時暫停操作，必要時可給予利多卡因凝膠局部涂抹。

2.1.2控制感染 病史及實驗室檢查均表明患者存在感染，首先遵醫囑予羅氏芬2 g+生理鹽水100 mL每天靜滴進行全身抗感染治療。且本例患者有強烈哺乳意愿，為防止乳汁中銀離子蓄積，傷口治療中避免使用銀離子抗菌敷料控制局部感染。美鹽敷料(瑞典墨尼克公司)為纖維聚酯無紡布高滲鹽敷料，不僅可強力吸收傷口滲出物和壞死組織，還具消腫作用，適用于肉芽水腫傷口、大量膿性滲出物和壞死組織傷口，加速傷口的愈合[5]。因此，造口治療師完成清創并擦干創面后，采用美鹽敷料填塞于創面上層，外敷料選用軟聚硅酮泡沫敷料覆蓋固定，右掌心按壓5～10 min，使內層敷料與創面緊密貼合。清創期每天至少換藥1次，傷口在肉芽期和上皮爬行期時根據傷口評估情況按需換藥。5 d后患者傷口可見100%紅色組織，可見新生肉芽組織，少量透明滲液，無異味，復查白細胞10.4×109/L、中性粒細胞75.9%、C反應蛋白34.5 mg/L，醫囑予停止羅氏芬抗生素靜脈滴注。密切復查乳腺B超，評估傷口深部組織感染情況，動態調整患者抗感染方案。

2.1.3滲液管理 因產后乳腺持續分泌乳汁，創面持續滲液，前期新生兒暫時給予人工喂養，同時給予患者口服溴隱亭(2.5 mg/次，每天2次)口服控制乳汁分泌，促進傷口愈合，5 d后遵醫囑予停藥。指導患者使用健側乳房進行母乳喂養，患側乳房予電動吸奶器排空乳汁，并加強換藥。同時，因產后乳汁分泌旺盛、乳房脹痛明顯，故運用濕性平衡理論加強滲液管理，使用軟聚硅酮泡沫敷料覆蓋，減少黏膠相關性皮膚損傷，減輕患者疼痛。本例患者在創口管理期間傷口周圍皮膚無浸漬。

2.1.4傷口愈合療效評估 本例患者傷口為慢性，采用壓瘡愈合計分量表(pressure ulcer scale for healing，PUSH)聯合肉芽組織覆蓋率評估患者創面愈合程度。PUSH總分17分，0分表示愈合，17分表示傷口嚴重；總分下降為治療有效，總分上升為惡化，總分無變化為無效；信效度檢驗顯示量表總的內容效度系數為0.965,總分和各條目之間的結構效度系數0.750～0.954(P<0.01)，提示中文版量表有良好的效度和信度,適合用于中國壓瘡患者的效果評價[6]。傷口肉芽組織覆蓋率=肉芽組織面積÷傷口面積×100%[7-8]。

患者治療前右乳傷口1.5 cm×3 cm×0.3 cm，邊緣內卷，無異味，創面干燥有25%結痂，PUSH評分14分；經過治療31 d后，創面縮小至0.2 cm×0.5 cm×0.1 cm，少量滲液，PUSH評分4分，創面100%肉芽組織，判定基本愈合。

2.2其他 在傷口治療前期，因產后乳汁的分泌旺盛，傷口處不斷有乳汁溢出，患者乳房疼痛明顯，在揭除敷料時疼痛感進一步加重，給予患者使用黏膠剝離劑后患者疼痛緩解。加強產婦心理疏導及健康宣教工作，鼓勵患者產后盡早下床活動，有利于子宮修復，惡露的排出及全身循環的運轉等，同時指導患者采取高能量高蛋白高纖維素易消化飲食，提供傷口愈合所需的營養。

3 小結

本例患者初發漿細胞性乳腺炎時為孕晚期，未堅持規律治療導致臨產時PCM再發伴加重。術后治療存在復發率高、乳房外形損害大等風險，且患者產后有強烈的哺乳意愿，故選擇保守性的治療方案。經多學科協作討論為患者制定了個性化傷口管理方案，由專科護士主導根據TIME處理原則進行傷口處理，同時輔以疼痛護理、及時給予心理疏導及營養指導等護理措施，最終傷口愈合取得滿意效果。