名中醫胡躍強基于“扶陽三焦次第法”論治頑固性失眠經驗

李方存,張 鼎,李 姿,姜明賀,宋晨曦,胡躍強

(1.廣西中醫藥大學,廣西 南寧 530001;2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院,廣西 南寧 530001)

頑固性失眠是多種疾病的危險因素,長期頑固性失眠導致腦卒中、心肌梗死、肥胖、糖尿病等多種疾病的發生[1]。頑固性失眠患者臨床常表現為入睡困難或醒后難以入睡、心情焦慮、神疲、精神差等癥狀,每周失眠3次以上,病程一般大于3個月[2-3]。隨著生活節奏加快、不規則作息、長期熬夜以及各種壓力導致的心理應激,頑固性失眠發病率逐年上升,且呈年輕化、慢性化趨勢發展[4]。目前,西藥針對頑固性失眠主要以藥物治療為主,但長期應用不僅導致患者出現頭暈、嗜睡、腹脹或肝腎異常等不良反應,還會出現依賴性和戒斷反應[5-7]。中醫藥具有多靶點的作用機制、多途徑的治療方式,而且不良反應較少[8-9]。臨床需根據患者不同病因采取個體化治療,以達到理想療效[10]。

胡躍強教授為廣西壯族自治區名中醫,博士研究生導師,全國第三批優秀中醫臨床人才,現任國家扶陽學派工作室主任,其從醫三十余年,臨床經驗豐富。胡躍強教授作為扶陽學派傳承人,繼承并發揚欽安盧氏扶陽學術思想,在精研《黃帝內經》之理、參悟仲景之辨的基礎上創新性提出了“三焦次第法”。其認為陽虛是頑固性失眠的發病之根,運用扶陽理論從三焦辨識病機,倡導“三焦次第法”治療頑固性失眠,臨床療效顯著,筆者有幸侍診,茲分述如下,供同道參詳。

1 中醫對頑固性失眠的認識

頑固性失眠屬于中醫學的“不寐”范疇,在《黃帝內經》和《傷寒論》中稱其為“臥不安”“不得眠”“目不瞑”等。歷代醫籍對頑固性失眠之病因均有記載。首先《靈樞·口問》記載:“衛氣晝日行于陽,夜半行于陰……陽氣盡,陰氣盛,則目瞑;陰氣盡而陽氣盛,則寤矣”;《素問·逆調論》云:“老者之氣血衰……其營氣衰少而衛氣內伐,故晝不精,夜不寐”均從營衛失調認識失眠。其次,《景岳全書·不寐》曰:“蓋寐本乎陰,神不安則不寐”;《普濟本事方》提出:“肝藏血,血舍魂,人臥血歸于肝,神靜而得寐”均從五臟失調,臟不藏神論述不寐,五臟失調,導致心不藏神、肝不藏魂、脾不藏意、肺不藏魄、腎不藏志,從而導致失眠。張曉樂等[11]基于五神臟理論對失眠進行分型。第三,從情志不遂辨識失眠,五臟情志不遂或過極均可導致失眠。如《能寐吟》中言:“大驚不寐,大憂不寐……大喜不寐”。最后,從痰飲、瘀血闡述不寐。李晶教授提出從痰論治失眠[12],如《古今醫統大全·不寐候》中云:“痰火擾亂,心神不寧……便不成寐”。鄭云華等[13]認為可從瘀血論治失眠,如《醫林改錯》曰:“夜睡夢多是血瘀”,指出痰飲、瘀血是失眠的主要病因。眾多醫家認為可從三焦論治多種疾病,如謝勝教授提出從三焦論治反流性食管炎[14];賈英杰教授認為可從三焦論治肺癌[15]。綜上所述,歷代醫家從不同角度對失眠病因病機進行研究,為其治療提供了重要的參考。然未有醫家對采用三焦次第論治頑固性失眠進行相關論述。

2 從三焦陽虛辨識頑固性失眠病機

崇尚陽氣、重視陽氣是扶陽學派的準則,其核心理論如“陽主陰從觀”強調在陰陽二氣中陽氣處于主導地位的主從關系[16];“生命以火立極”指出火(陽氣)在陰陽交感過程中起著重要作用[17];“內陽外陰”的人體陰陽本體結構,闡明了陽氣“體”與“用”的相互關系[18];“扶陽抑陰,用陽化陰”論述了從顧護陽氣角度的治療原則[19]。以上核心理論茲在闡述,陽氣在人體生理、病理中處于主導地位的重要性,正所謂《素問·陰陽離合論篇》曰:“陽予之正,陰為之主”。胡教授臨證時,善于從陽氣的角度分析人體的陰陽結構、認識疾病發生發展,在遣方用藥時要顧護陽氣。同時,他指出三焦是人體氣血、水火運行的主要通道,是調和陰陽的關鍵樞機。《素問·靈蘭秘典論》云:“三焦者,決瀆之官,水道出焉”。《難經·三十一難》曰:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也”。三焦氣機通暢、升降相因、陰陽的平衡,均依賴陽氣的作用,陽虛致氣機失調、陰陽失衡,陽不入陰、陰陽失交是失眠的主要病機。如《類證治裁·不寐》所言:“不寐者,病在陽不交陰也”。

2.1 上焦陽虛-心肺失降 《醫理真傳》云:“上焦統心肺之氣,至隔膜……上焦,天也,天氣下降于地”,指出上焦心肺在人體上部,天氣下降與上升之地氣相交,故上焦以降則順。肺為生氣之源,主一身之表氣,肺氣不宣則失眠,如《金匱要略》曰:“咳逆上氣……但坐不得眠”。《靈樞·營衛生會》曰:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺……營在脈中,衛在脈外,營周不休”。《醫理真傳》云:“氣統于肺,凡臟腑經絡之氣,皆肺氣之所宣布也……在經絡則為衛”。肺氣者,在表為衛氣也,衛氣的運行依賴肺的宣發才能周流不息;肺氣虛,一則肺氣宣發和肅降功能失職,致營氣和衛氣運行失調,則失眠;二則氣不固表,外邪侵襲,入里化熱,耗傷營陰,致衛氣盛、營氣虛,陽不入陰,則不寐。《靈樞·大惑論》曰:“衛氣不得入于陰,常留于陽……不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑”。肺者相傅之官,肺氣虛,肺朝百脈不及,不能輔佐心臟調節血脈運行,則出現心失所養,心主神明,神安則寐,神不安則寤。如《景岳全書·不寐》所言:“蓋寐本乎陰,神其主也,神不安則不寐。”因此,肺為五臟之蓋,肺氣異常皆可導致失眠。心五行屬火,主血脈,內藏為真陰,以陰統陽,如《醫理真傳》曰:“離為火,屬陽,氣也,而真陰寄焉……在人為心,一點真陰藏于二陽之中”。心五行屬火,主血脈,內藏為真陰,心位居陽位,以陰統陽,在卦為離。心陽虛,陽不化陰,導致陰不統陽,向上為心火上炎,表現為失眠多夢、口苦心煩等癥狀;向下不能交于腎水,水火未濟,表現為失眠、心悸、多夢、虛煩等癥狀。心乃君主之官,主神明,為五臟之主,任何外邪侵襲或內傷五臟均可引起神明失養,導致失眠,如《醫效秘傳·不得眠》指出過汗后陽氣虧虛,過下后陰氣弱,熱病、邪盛擾神均會導致失眠。

胡教授指出肺氣向內、向外的宣發、肅降,血液在脈中通而不滯、暢而不溢以及心神安定均依賴上焦心肺“陽化氣”的功能來完成。因此,失眠的營衛不調、心神失養、心腎不交等證型均為上焦陽虛所致。

2.2 中焦陽虛-脾胃氣機升降失調 《醫宗金鑒》云:“中焦脾胃主之……氣機升降之樞機”。脾胃位于中焦,脾屬五臟、胃屬六腑,脾屬陰、胃屬陽,脾主升、胃主降,一陰一陽、一升一降,相互協調,乃氣機升降、陰陽調和之樞紐。胃以降為順,胃主受納、腐熟水谷依賴胃中之陽氣才能發揮作用。胃中陽氣虛,胃的受納或降濁功能失常,則濁邪循經,上擾心神,以致心神不寧而失眠,即《素問·逆調論》所謂“胃不和則臥不安”。脾的升清、健運,實乃脾陽之功,脾陽虛則脾的運化、升清功能失調,則水谷精微不能上奉于心,心神失養,則出現失眠、多夢、健忘等癥狀。《景岳全書》曰:“血虛則無以養心,心虛則神不守舍……所以不寐”。脾在志為思,而“思發于脾,而成于心”,憂思傷脾,脾陽郁滯,脾失健運,聚濕生痰,郁久化熱,痰火上擾心神,則出現失眠。如《古今醫統大全》言:“凡人勞心思慮太過,必至血液耗亡,而痰火隨熾,所以神不守舍,煩敝而不寐也”。

中焦是人體氣機周流的樞機,如《醫學求是》所言:“中氣旺則脾升而胃降,四象得以斡旋”。中氣乃中焦之陽氣也,具有和濟水火之機、升降金木之軸的作用。中焦陽氣虛導致心脾兩虛、心腎不交、肝脾失調等證均可引起失眠。

2.3 下焦陽虛-肝腎失升 《筆花醫鏡》云:“下焦肝腎居之”。肝腎位于下焦,下焦為生陽之本。肝主升,內寄相火,肝體陰用陽,肝藏血,制約肝氣的生發、條達不亢,有利于維持人體陰陽平衡。《靈樞·本神》云:“肝藏血,血舍魂”。肝藏血充盈,魂有所依。肝血虧虛,則魂不守舍,則失眠、驚駭、多夢。如《血證論》曰:“肝病不寐者,陽浮于外,魂不入肝,則不寐。”皆在闡述肝陽逆亂、陽不入陰,導致失眠。腎為先天之本,腎五行屬水,腎內藏真陽真陰,位居陰位,以陽統陰,腎陽為體,以陰為用。《醫理真傳》指出:“在人為腎,在卦為坎,坎為水,屬陰,真陽寓焉,一點真陽含于二陰之中,人立命之根,稱謂真陽”。腎陽虛,一則氣化不利,腎陰不能上濟心火,陽不入陰,陰陽失交,從而導致神不安,夜不寐;二則陽不化陰,腎陰不能滋養肝木,肝火上犯,擾亂心神,引起失眠;最后腎陽虛不能溫脾陽,脾陽虛,氣血生化虧虛,心脈失養則發生失眠。如《醫法圓通》曰:“不臥一證,素秉陽衰,真水不升,心氣不降,心腎失交,故不臥”。

《醫理真傳》指出:“三焦之氣,分而為三,合而為一,乃人身最關要之府,一氣不舒,則三氣不暢”。一氣實乃陽氣,下焦之陽氣,也是先天乾元一氣。胡教授指出陽氣以溫為用,以通達為特性,上通清竅,下走濁陰,內通五臟,外達四末,常易虧易損。在內陽氣虛損或不暢則會導致內生寒邪或水濕停滯,痰飲瘀血阻絡,導致中、上二焦宣通不暢,下焦虛寒,陽不歸位;在外陽虛肌表不固,外邪入侵,導致陽不入陰,陰陽失交,發生失眠。因此,從三焦陽虛角度審證失眠,乃是大道至簡,以簡馭繁。

3 三焦次第法的遣方思路

疾病的治療要遵循醫道法自然的思想,重視生命活動的固有規律,協助人體自身的功能,以恢復健康。如《靈樞·逆順肥瘦》曰:“圣人之道者,上合于天,下合于地,中合人事,必有明法”。在治法上調整陰陽,達到陰平陽秘為治療綱領,如《素問·至真要大論》云:“謹察陰陽所在而調之,以平為期”。三焦次第法即順應體內的陽氣在三焦運轉生理屬性,以“順勢而治”。采用桂枝法“宣、通”中上二焦,運用四逆法“溫、固”下焦為治療原則[20]。

4 擇時服藥

《本草新編》曰:“人以天地之氣生,四時之法成”。人是大自然界的產物之一,人體與自然界的陰陽變化息息相關[21]。在服藥上遵循天人合一,起到事半功倍效果。胡教授提倡擇時服藥,根據人體一日之中陽氣變化規律,如《素問生·氣通天論》曰:“平旦人氣生,日中而陽氣隆,日西而陽氣已虛”。在服藥時間上,上午服藥在辰時(7:00～9:00),辰時足陽明胃經當令,迎合胃氣而生;中午服藥在午時(11:00～13:00),午時陽始衰、一陰生,借助宣通之藥疏通陽氣;下午服藥在亥時(21:00～23:00),陰氣始衰、陽氣生,引陽入陰,陰陽二氣交合。在運用四逆法的時候要叮囑患者,湯藥溫服,服藥期間禁食辛辣刺激食物,避免浮火上炎。

5 典型病案

趙某,女,50歲,因“失眠5個月余”于2021年11月12日初診。患者于5個月前因工作繁重,出現入睡困難、易醒、醒后難以入睡,伴心悸、煩躁,診斷為頑固性失眠,曾服用地西泮、艾司唑侖片等藥物,病情反復發作,現口服右佐匹克隆片,仍難以入睡。刻下:患者難以入睡,或睡后易醒,每晚睡眠不足4 h,心悸,伴有口干、口苦、汗出,形體偏胖,舌暗淡苔白,脈緊,納可,小便可,大便不爽。西醫診斷:頑固性失眠。中醫診斷:不寐,心陽虛挾痰證。治則:通陽宣散,潛鎮安神。予桂枝法加桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減:生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)各30 g,山楂、法半夏、石菖蒲各20 g,桂枝、青皮、炒蒼術、茯神各15 g,生姜10 g,炙甘草6 g。14劑,水煎,分3次擇時溫服,每日1劑。

2021年11月26日二診,患者睡眠較前好轉,每晚睡眠約5 h,仍睡后易醒,心悸改善,伴有口干、口苦,汗出,舌紅苔薄白,脈沉細。原方加炒酸棗仁30 g,天花粉15 g。14劑,水煎,分3次擇時溫服,每日1劑。

2021年12月10日三診,患者睡眠基本恢復正常,偶有心悸,怕冷,口干、口苦,大便稀,舌紅苔薄白,脈沉細。予四逆法加潛陽髓丹加減:制附片(先煎)、龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)各30 g,砂仁(后下)、黨參、茯神、龜甲(先煎)、石菖蒲各15 g,炙甘草6 g。21劑,水煎,分3次擇時溫服,每日1劑。2022年1月5日隨訪,患者已停服安眠藥,失眠未復發。

按:該案患者診斷為不寐,辨證為心陽虛挾痰證。患者為中年女性,如《素問·陰陽應象大論》所言:“年四十而陰氣自半也”。中年后陽氣衰退;又因失眠日久,久病及腎,腎陽虛不能助脾陽,患者形體偏胖,脾虛水停,聚濕生痰,痰濕阻滯中焦氣機,阻礙氣機升降;腎陽虛不能資助心陽,又因工作繁重進一步耗傷心陽,出現心悸、煩躁、脈緊、舌暗淡、苔白等癥狀。初診以通陽宣散,潛鎮安神,處方中桂枝善于宣通、生姜長于辛散,姜桂相助一散一宣,宣通中上二焦,為君藥。茯神入心安神,石菖蒲開心孔、通九竅,二藥合用溫心神、通心竅;生龍骨、生牡蠣合用潛虛陽、定魂魄;四藥合用交通心腎以促眠,為臣藥。青皮疏肝氣、解脾郁,蒼術醒脾、法半夏祛痰,山楂和胃消谷,四藥協調疏通中焦,以絕其陰邪之源為佐藥。炙甘草調和諸藥為使藥。二診時患者睡眠、心悸好轉,伴有口干、口苦,汗出,原方加酸棗仁斂汗、安神,天花粉清熱生津。桂枝法以“宣”“通”為主,體現了“治上焦如羽,非輕不舉”的三焦辨證思想。三診時患者怕冷,口干口苦,大便稀,舌紅、苔薄白,脈沉細,屬于腎陽虧虛,病在下焦,予四逆法培元固本、扶陽歸元。處方中制附片固腎陽,滋先天陽根為君藥。砂仁溫中焦陰邪,納氣歸腎,黨參益陰助陽,茯神通神明、安神智,三藥共為臣藥。龜板、龍骨、牡蠣潛陰斂陽、強魂安魄、定精安神為佐藥。炙甘草調和諸藥為使藥。四逆法以“溫陽填精,培元固本”為主,恢復人體“內陽外陰”健康狀態。

6 小 結

頑固性失眠發病機制復雜,現代醫學多采用對癥治療,可暫時改善睡眠,但難以痊愈。中醫學可針對頑固性失眠之病機辨證論治,標本兼治。胡教授指出不寐病機“意有千意,理只一條”,在臨證時“理要清、法要明、方要準”。三焦陽虛是頑固性失眠的根本病因,上焦心肺失降、中焦脾胃失調、下焦肝腎失升,導致陽不交陰。采用“三焦次第法”旨在恢復人體陰陽自然屬性,即采用桂枝法宣通中上二焦,祛除中上二焦邪氣,使離火下降、金收而水藏;運用四逆法溫元固本,陽歸本位,使坎陽上升、木火系于心;從而達到水火既濟、陰平陽密的健康狀態。在臨證時一定要謹察病機之所在,辨清三焦臟腑的虛實、陰陽的盛衰、病機的主次,隨證治之。在運用桂枝法和四逆法時,不可拘泥一法一方,法是辨證之綱領和遣方用藥的準則。同時,倡導順應人體陰陽消長變化,進行擇時服藥以提高頑固性失眠療效。