韓世榮運(yùn)用小青龍湯治療蕁麻疹經(jīng)驗(yàn)

賈晨陽(yáng),李文彬,梁雨時(shí),韓世榮

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,陜西 咸陽(yáng) 712046;2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710003)

蕁麻疹為臨床上常見(jiàn)的瘙癢性、過(guò)敏性皮膚疾患,其發(fā)病原因較為復(fù)雜,常認(rèn)為與變態(tài)反應(yīng)有關(guān),是由于各種變應(yīng)原誘導(dǎo)機(jī)體免疫細(xì)胞增殖、活化、釋放生物活性因子,引起皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及血管通透性增加的一種局限性水腫反應(yīng)性疾病。蕁麻疹皮損表現(xiàn)為蒼白色或鮮紅色風(fēng)團(tuán)樣皮疹,具有發(fā)無(wú)定處、瘙癢難忍、驟起驟退、退后不留痕跡等特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)將慢性蕁麻疹歸屬于“癮疹”的范疇,根據(jù)其病因及皮損表現(xiàn),又稱為“風(fēng)團(tuán)”“風(fēng)疹塊”“風(fēng)疙瘩”,其首見(jiàn)于《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論》:“少陰有余,病皮痹癮疹。”《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》也有:“邪氣中經(jīng),則身疹而癮疹”的論述。蕁麻疹患者常反復(fù)發(fā)作,病程可達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年,嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,蕁麻疹的發(fā)病受藥物、食物、感染、接觸物、精神等多種因素影響;其發(fā)病涉及相關(guān)免疫因子的釋放、機(jī)體免疫功能失調(diào)等多種因素,其中IgE與肥大細(xì)胞表面受體結(jié)合,激活肥大細(xì)胞釋放組胺是主要的病理機(jī)制[1]。目前,西醫(yī)針對(duì)蕁麻疹多給予對(duì)癥治療,以抗組胺藥物為主,對(duì)于病情反復(fù)者,臨床上常聯(lián)合應(yīng)用激素類藥物、免疫調(diào)節(jié)劑等,雖可緩解其癥狀,但停藥后復(fù)發(fā)率較高。因此,探究蕁麻疹的中醫(yī)藥治療成為臨床研究的重點(diǎn)。中醫(yī)治療慢性蕁麻疹主要是以桂枝麻黃各半湯、麻黃細(xì)辛附子湯、消風(fēng)散、玉屏風(fēng)散等為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療,臨床可獲良效。

韓世榮教授,陜西省名中醫(yī),主任醫(yī)師,成氏長(zhǎng)安皮膚流派第三代傳承人,從事中醫(yī)皮膚性病臨床診療工作近五十載,在治療蕁麻疹方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。韓教授創(chuàng)造性提出,蕁麻疹之風(fēng)團(tuán)亦屬小青龍湯之心下有水氣的外在表現(xiàn),且小青龍湯可以治療變態(tài)反應(yīng)性疾病如過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性支氣管炎等,韓老認(rèn)為蕁麻疹同屬變態(tài)反應(yīng)性疾病,兩者之間存在著共同病理機(jī)制,故小青龍湯可以用于蕁麻疹之治療。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),受益頗多,現(xiàn)將韓老運(yùn)用小青龍湯治療蕁麻疹的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 小青龍湯方證述要

小青龍湯源自東漢“醫(yī)圣”張仲景所著的《傷寒雜病論》,是治療外感風(fēng)寒、內(nèi)兼停飲的方劑。小青龍湯屬于麻黃湯類方之一,由麻黃、桂枝、炙甘草、半夏、白芍、五味子、細(xì)辛、干姜8味中藥組成,具有解表散寒、溫肺化飲的功效。本方以小青龍為名,是取麻黃、桂枝行水之功,以化心下伏飲,如龍之得雨水而飛騰變化莫測(cè)也。張秉成曰:“名小青龍者,以龍為水族,大則可興云致雨,飛騰于宇宙之間;小則亦能治水祛邪,潛隱于波濤之內(nèi)耳。”

《傷寒雜病論》記載:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹?jié)M、或喘者,小青龍湯主之。”鄭欽安在《傷寒恒論》中對(duì)此作出解釋,小青龍湯可用于傷寒表不解,心下有留飲導(dǎo)致的疾病,理應(yīng)發(fā)汗行水,水邪去后,氣機(jī)流通,諸癥立失。可見(jiàn)此非見(jiàn)咳治咳,見(jiàn)嘔治嘔,徒自在除氣機(jī)之不暢[2]。小青龍湯在臨床廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療,如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、過(guò)敏性鼻炎等。后世又繼續(xù)拓展至其他疾病,尤其是對(duì)于過(guò)敏性疾病的治療展現(xiàn)了較好療效[3]。古今各醫(yī)家多考慮小青龍湯證病位在于肺,而韓老卻認(rèn)為該適應(yīng)證不應(yīng)只局限于此,臨床中只要有飲停胸下、氣機(jī)不利的病機(jī),均可以小青龍湯為主方加減進(jìn)行治療。

2 蕁麻疹病因病機(jī)

蕁麻疹臨床主要表現(xiàn)為陣發(fā)性的瘙癢、時(shí)起時(shí)退之風(fēng)團(tuán)。中醫(yī)大多認(rèn)為瘙癢性疾病的發(fā)生與風(fēng)相關(guān),正如“無(wú)風(fēng)不作癢”之描述。因蕁麻疹風(fēng)性輕揚(yáng),易犯肌表,故見(jiàn)皮膚瘙癢、丘疹、風(fēng)團(tuán)等。《素問(wèn)·風(fēng)論》曰:“風(fēng)者善行而數(shù)變”。“善行”既指風(fēng)邪致病游走不定、時(shí)起時(shí)退,又有病位不定,全身各處均可出現(xiàn)之意。《素問(wèn)》言:“風(fēng)邪客于肌中則肌虛,真氣發(fā)散,又被寒搏皮膚,外發(fā)腠理,開(kāi)毫毛,淫氣妄行之則為癢也。”即蕁麻疹發(fā)病與風(fēng)邪關(guān)系密切,風(fēng)勝則癢。《景岳全書》云:“癮疹者,自卑濕而得之。”指出蕁麻疹亦與濕邪相關(guān)。

3 小青龍湯治療蕁麻疹的內(nèi)在依據(jù)

3.1 蕁麻疹系水氣 《傷寒論》中小青龍湯之條文云:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳……小青龍湯主之。”韓老認(rèn)為風(fēng)團(tuán)之發(fā)生正如小青龍湯描述之水氣。水氣影響氣機(jī)所以產(chǎn)生風(fēng)團(tuán),而風(fēng)團(tuán)正是有形之水氣。“水氣”一詞首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云:“諸有水氣者,微腫先見(jiàn)于目下”。“水氣病”即脾、肺、腎分別失其轉(zhuǎn)運(yùn)、輸布、蒸化功能,引起氣機(jī)失調(diào)及病理性水腫。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,風(fēng)團(tuán)正是由于黏膜小血管或毛細(xì)血管擴(kuò)張而引起的組織水腫,故韓老以為蕁麻疹之水腫性風(fēng)團(tuán)亦屬于“水氣”之范疇。從小青龍湯的或然證來(lái)看,五或然證(或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹?jié)M,或喘者)皆由水氣影響氣機(jī),上下交通不利所致。傷寒既稱表不解,心下有水氣,以致一切病情,緣由寒水逆中,阻滯氣機(jī),理應(yīng)發(fā)汗行水,水邪一去,則氣機(jī)流通,諸癥立失。

3.2 蕁麻疹之中醫(yī)治療 目前,臨床上多以桂枝麻黃各半湯、麻黃細(xì)辛附子湯、消風(fēng)散、玉屏風(fēng)散為主方進(jìn)行加減來(lái)治療蕁麻疹。探其方藥,則多由祛風(fēng)散邪之品組成,如桂枝麻黃各半湯中的麻黃宣肺解表、桂枝發(fā)汗解肌;麻黃細(xì)辛附子湯中的麻黃解表散寒;消風(fēng)散中的荊芥、防風(fēng)均可解表祛風(fēng),蟬蛻、牛蒡子皆可疏散風(fēng)熱;玉屏風(fēng)散中的防風(fēng)祛風(fēng)解表、黃芪固表止汗。《諸病源候論·風(fēng)瘙身體癮疹候》中有云:“邪氣客于皮膚,復(fù)逢風(fēng)寒相折,則其風(fēng)瘙癮疹”。因蕁麻疹風(fēng)性輕揚(yáng),易犯肌表,故見(jiàn)皮膚瘙癢、丘疹;風(fēng)性善行而數(shù)變,易行而無(wú)定處,故皮疹此起彼伏,時(shí)隱時(shí)現(xiàn),游走不定,泛發(fā)全身,所以臨床治療亦不離祛風(fēng)之品。小青龍湯組成中含有麻黃、桂枝,恰為祛風(fēng)之品,此亦是小青龍湯可治療蕁麻疹之佐證。同時(shí),經(jīng)方大家胡希恕先生認(rèn)為蕁麻疹雖然發(fā)生在皮膚,但其中亦有潛伏病灶引動(dòng)外邪,出現(xiàn)表里同病[4]。而小青龍湯正是外散風(fēng)寒、內(nèi)化水飲之方,恰好以對(duì)證治之。

3.3 小青龍湯與過(guò)敏煎 過(guò)敏煎是現(xiàn)代名中醫(yī)祝諶予之驗(yàn)方,由銀柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子、甘草五味藥組成,祝師常用過(guò)敏煎治療蕁麻疹、濕疹等過(guò)敏性疾病[5]。銀柴胡、防風(fēng)祛風(fēng),五味子、烏梅酸斂,一散一收共奏其效。明代薛己《外科樞要·赤白游風(fēng)》曰:“赤白游風(fēng)屬脾肺氣虛,腠理不密,風(fēng)熱相搏。”若肺脾氣虛,衛(wèi)外不固,腠理不密,易感風(fēng)邪,而致全身風(fēng)團(tuán)發(fā)作,瘙癢劇烈。酸味藥具有酸澀收斂之效,在風(fēng)邪侵襲肌表時(shí),可達(dá)到疏風(fēng)止癢之效。吳雄志教授認(rèn)為,過(guò)敏煎中烏梅、五味子的使用,旨?xì)w于藥味為酸,因此在小青龍湯中易為白芍、五味子仍可達(dá)到治療效果,其中可兼加烏梅增強(qiáng)療效。韓老認(rèn)為,從組方來(lái)看,過(guò)敏煎用銀柴胡、防風(fēng)去散,小青龍湯用麻黃、桂枝、細(xì)辛去散;過(guò)敏煎用烏梅、五味子酸收,小青龍湯用芍藥、五味子酸收。上方合用,共奏其效,對(duì)于蕁麻疹有更強(qiáng)的針對(duì)性。

3.4 小青龍湯治療蕁麻疹機(jī)制 小青龍湯廣泛應(yīng)用于過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等呼吸系統(tǒng)疾病的治療。于芳春等[6]通過(guò)對(duì)小鼠進(jìn)行COPD造模處理,發(fā)現(xiàn)其與對(duì)照組相比,血清IFN-γ水平明顯下降,IL-4水平明顯增加,Th1/Th2平衡向Th2方向移動(dòng)。亢相逢等[7]通過(guò)檢測(cè)哮喘患兒外周血IFN-γ的水平,發(fā)現(xiàn)其明顯低于健康組患兒。朱漢豪[8]認(rèn)為小青龍湯治療過(guò)敏性鼻炎是通過(guò)現(xiàn)代免疫學(xué)的途徑而實(shí)現(xiàn)的。李儀奎等[9]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)小青龍湯可以抑制肥大細(xì)胞脫顆粒以及組胺的釋放。閆麗等[10]在探討小青龍湯治療過(guò)敏性鼻炎的研究中指出,小青龍湯可以減少嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)目;降低IL-4的水平,阻斷致敏因子;抑制組胺、5-羥色胺、乙酰膽堿的釋放。李丹等[11]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,小青龍湯可以提高Th1類細(xì)胞因子的含量,使Th1/Th2比值恢復(fù)平衡,降低IgE水平,抑制過(guò)敏反應(yīng)慢反應(yīng)物質(zhì)LTC4的釋放,降低炎性介質(zhì)分泌。雖然目前尚未闡明蕁麻疹發(fā)病機(jī)制,但是免疫系統(tǒng)仍是其發(fā)病關(guān)鍵環(huán)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn),蕁麻疹患者血清抗IgE高親和力受體明顯高于正常人,且機(jī)體Th1/Th2細(xì)胞因子失衡[12]。何澤生等[13]檢測(cè)急、慢蕁麻疹患者血清IgE水平均明顯高于對(duì)照組,且血清IgE水平與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。由此可見(jiàn),蕁麻疹的病理機(jī)制與IgE的高敏感性或IgE水平升高以及Th1/Th2細(xì)胞因子失衡相關(guān)。小青龍湯可以降低IgE水平以及調(diào)節(jié)Th1/Th2的平衡。

小青龍湯由麻黃、桂枝、半夏、芍藥、五味子、細(xì)辛、干姜、甘草8味藥組成。楊玲等[14]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),麻黃主要成分麻黃堿與氯雷他定均能降低變應(yīng)性鼻炎大鼠的IL-4、IL-13水平,從而抑制Th2型免疫應(yīng)答,發(fā)揮治療作用。季律[15]研究發(fā)現(xiàn),麻黃-甘草藥對(duì)可降低NO和TNF-α等相關(guān)炎癥分子的分泌及抑制Th2型細(xì)胞因子。魏盼等[16]研究顯示,麻黃-甘草藥對(duì)可以對(duì)靜息及活化狀態(tài)的脾細(xì)胞產(chǎn)生增殖作用,并通過(guò)影響Th2調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡,從而影響機(jī)體的免疫功能。吳鵬等[17]研究發(fā)現(xiàn),桂枝湯可降低脾淋巴細(xì)胞IL-4及GATA3水平,通過(guò)影響Th2調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。周志剛等[18]實(shí)驗(yàn)顯示,桂枝湯可以通過(guò)誘發(fā)Th1優(yōu)勢(shì)應(yīng)答、抑制Th2優(yōu)勢(shì)應(yīng)答調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡。Lee等[19]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),五味子可以減少IL-4、IL-13、IgE等細(xì)胞因子的分泌,調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。木脂素是五味子的主要成分。孫靖輝等[20]通過(guò)對(duì)哮喘模型小鼠進(jìn)行木脂素灌胃與蒸餾水灌胃對(duì)照實(shí)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)木脂素組小鼠哮喘癥狀得到明顯改善,IL-4、IL-5、IgE水平明顯降低,五味子木脂素可以降低炎癥因子的釋放,調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。細(xì)辛揮發(fā)油的主要成分是甲基丁香酚。梁少瑜等[21]發(fā)現(xiàn)細(xì)辛揮發(fā)油可降低過(guò)敏性鼻炎小鼠血清組胺含量,抑制組胺所引起的毛細(xì)血管擴(kuò)張,從而有效控制局部癥狀。Shin等[22]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),甲基丁香酚可以抑制肥大細(xì)胞釋放組氨酸,影響組胺的合成,從而緩解小鼠的炎癥反應(yīng)。白芍的主要成分為白芍總苷可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,降低機(jī)體炎癥因子水平,發(fā)揮抗免疫、抗炎作用[23]。劉懿等[24]研究發(fā)現(xiàn),白芍總苷具有調(diào)控Th1/Th2平衡的作用,可減少免疫因子的釋放,調(diào)節(jié)免疫功能。呂小華等[25]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),甘草可通過(guò)升高IFN-γ、降低IL-4水平來(lái)提高Th1水平、降低Th2水平,從而影響Th1/Th2平衡。甘草的主要成分甘草酸苷是復(fù)方甘草酸苷的主要組成。毛太升等[26]發(fā)現(xiàn)復(fù)方甘草酸苷可以升高皮炎濕疹患者IFN-γ、IL-2水平,降低IL-4水平,從而調(diào)整皮炎濕疹患者Th1/Th2平衡向Th2漂移的現(xiàn)象。綜上所述,小青龍湯中各單藥均可不同程度升高IFN-γ、降低IL-4水平,從而影響Th1/Th2平衡,減輕炎癥反應(yīng)。

4 典型病案

夏某,男,54歲。初診時(shí)間:2022年11月20日。慢性蕁麻疹病史2年,口服鹽酸非索非那定、氯雷他定等抗組胺藥可暫時(shí)緩解癥狀,后因食海鮮及飲酒后復(fù)發(fā),近1月來(lái)服藥未見(jiàn)明顯改善,故來(lái)求診于中醫(yī)。現(xiàn)癥見(jiàn):胸背、四肢泛發(fā)紅色片狀風(fēng)團(tuán),驟起驟消,伴見(jiàn)抓痕,呈紅色條狀分布,自訴劇烈瘙癢,晝輕夜重,形體偏瘦,膚色偏暗,平素汗出較少,面色無(wú)華。舌體胖大,苔白水滑,脈沉滑。患者自行服用鹽酸左西替利嗪片,癥狀未見(jiàn)改善。皮膚劃痕試驗(yàn)(+)。西醫(yī)診斷:慢性蕁麻疹;中醫(yī)診斷:癮疹,外感風(fēng)寒、內(nèi)兼停飲證。治則:解表散寒,溫化水飲。方藥:路路通、焦山楂各15 g,麻黃、桂枝、法半夏、干姜、白芍、五味子、炙甘草、防風(fēng)、烏梅各10 g,細(xì)辛6 g。共7劑,水煎,每日1劑,分早晚溫服。囑患者服藥期間禁食牛羊肉、海鮮等發(fā)物,避免飲酒,定期復(fù)診。

二診:自訴服藥后風(fēng)團(tuán)發(fā)作次數(shù)減少,面積縮小,瘙癢減輕。舌體胖大,苔白,脈滑。患者癥狀改善明顯,原方去山楂,加茯苓15 g,澤瀉、白術(shù)各10 g。共7劑,水煎,每日1劑,分早晚溫服。

三診:自述服藥后風(fēng)團(tuán)及瘙癢偶發(fā),瘙癢減輕,可忍受。舌淡胖,苔薄白,脈滑。二診方去烏梅、五味子、白芍,加熟地黃、制首烏各30 g。共14劑,水煎,每日1劑,分早晚溫服。定期隨訪。

按:患者形體偏瘦,膚色偏暗,平素汗出較少,可見(jiàn)為表實(shí)之體。舌體胖大,苔白,脈滑,水飲證明顯。身起風(fēng)團(tuán)不愈,可見(jiàn)外有風(fēng)寒之邪郁于肌表,又內(nèi)有停飲為患,治當(dāng)解表散寒,溫化水飲,故取小青龍湯加減。方中麻黃、桂枝、防風(fēng)以解表祛風(fēng),干姜、細(xì)辛、半夏以溫化水飲,合以烏梅配白芍取過(guò)敏煎中酸斂之意,加以路路通祛風(fēng)并可利水,給水液出以通道,患者此次病情加重系食用海鮮發(fā)物等所致,故加焦山楂以消食導(dǎo)滯。上藥合奏,故見(jiàn)良效。二診仍見(jiàn)舌體胖大,苔白,脈滑,內(nèi)停之水飲仍未化,故加以茯苓、澤瀉、白術(shù),與桂枝相配此取五苓散之意,以加強(qiáng)利水滲濕、溫陽(yáng)化飲之功。三診患者風(fēng)團(tuán)偶發(fā),故去烏梅、五味子、白芍之酸斂之品。加熟地黃、制首烏一取“病急而溫之,病緩則補(bǔ)之”之意,二取“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之意。此患者罹患蕁麻疹2年,病程較長(zhǎng),故合以熟地黃、制首烏。初診不予,恐熟地黃之品性滋膩,有礙疏風(fēng)之弊。

本案患者病程較長(zhǎng),韓老深刻把握患者不同時(shí)間就診之病機(jī),在解表散寒、溫化水飲貫穿始終的治法下,分別合以消食導(dǎo)滯、利水滲濕、攻補(bǔ)兼施之品,以準(zhǔn)確切入病機(jī),多措并舉,故能終獲良效。

5 小 結(jié)

蕁麻疹以陣發(fā)性風(fēng)團(tuán)、瘙癢為主要特征,是皮膚科中常見(jiàn)的病種之一。小青龍湯為傷寒之名方,本為解表散寒、溫肺化飲之劑。從方證對(duì)應(yīng)角度,韓老認(rèn)為蕁麻疹由于毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)而導(dǎo)致的風(fēng)團(tuán)表現(xiàn)為小青龍湯之心下有支飲的局部皮膚表現(xiàn)。從辨證論治角度出發(fā),蕁麻疹為風(fēng)邪泛膚,兼夾濕飲,故發(fā)驟起驟退之風(fēng)團(tuán)及陣發(fā)性瘙癢,而小青龍湯正是解表化飲之方。從各單藥藥理機(jī)制層面來(lái)看,蕁麻疹發(fā)病與Th1/Th2失衡有關(guān),小青龍湯中各單藥均可不同程度調(diào)節(jié)Th1/Th2失衡。