基于“填精補髓、清腦通絡法”探討血管性認知障礙中醫證治規律

孫海洋,孫景波,2,程 驍,2,李 巖

(1.廣州中醫藥大學,廣東 廣州 510006;2.廣東省中醫院 廣州中醫藥大學第二附屬醫院,廣東 廣州 510120;3.廣西國際壯醫醫院,廣西 南寧 530201)

血管性認知障礙(Vascular cognitive impairment,VCI)臨床以呆笨、低能、健忘為主要癥狀。中醫無VCI病名的記載,根據臨床癥狀將其歸屬于“癡呆”“呆病”“不慧”“健忘”“善忘”等范疇,其病機在于肝風內動、氣血虧虛、精損髓減及痰瘀交夾。近年來,應用中醫藥防治VCI的研究表明,中醫藥具有多靶點、多途徑改善血管-神經損害因素的優勢[1]。補腎填髓中藥能夠顯著改善VCI腎精虧虛證患者MoCA評分、中醫證候積分,并能調節血清VEGF水平[2]。基礎研究表明,活血化瘀中藥治療可明顯改善VCI癥狀[3]。孫景波教授在總結張學文國醫大師以清肝活血、化瘀通絡法治療中風病和老年癡呆的基礎上,將補腎填髓、清腦通絡法應用于血管性癡呆(VD)的早期,即VCI階段,臨床療效顯著[4]。本文梳理VCI中西醫危險因素,基于肝風內動是VCI的始動因素,腎虛髓減、痰瘀阻滯腦絡是VCI的關鍵環節,以補腎填髓、清腦通絡法為出發點,探討VCI的中醫證治規律,以期豐富VCI的中醫學術思想,以饗同道。

1 VCI中西醫危險因素

VCI是動態發展的疾病,凡具有高血壓、動脈粥樣硬化、腦小血管梗死、白質缺血等危險因素的患者,均存在進一步加重及誘發不良結局的風險,可合并阿爾茲海默病等其他病理改變,存在認知障礙和腦血管危險因素、卒中病史等客觀檢查證據[5]。腦小血管是顱內血管直徑<200 μm的血管,作為基本單位保障腦組織供血,包括小穿支動脈、微動脈、毛細血管及小靜脈等。腦小血管病(CSVD)已成為VCI最重要的病因之一[6]。腦小血管動脈粥樣硬化為CSVD最常見的病理變化,高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙酗酒、高同型半胱氨酸和肥胖被認為是小動脈硬化的高危因素[7]。腦小血管病包括一系列病理綜合征,腔隙性梗死[8]、腦微出血[9]、腦白質變性[10]、廣泛性腦萎縮[11]和血管周圍間隙擴大[12]與執行功能、處理速度、記憶力、注意力、視空間等認知功能受損廣泛相關。腦白質變性疏松嚴重程度與深部腦白質及腦干、小腦梗死嚴重程度,深部腦白質及腦干、小腦微出血嚴重程度相關,腦微出血不同部位與不同認知領域損害均相關,且隨著病程延長,認知功能損害程度可進一步加重[13]。目前臨床對于腦小血管病相關癥狀的認識尚不充分,其早期起病難以被發現,疾病進展隱匿,已逐漸成為VCI的重要危險因素[14]。臨床對于VCI尚無特效藥物,通過治療原發病、營養神經、單一西藥等方式治療效果有限,因此,尋求新的治療方案已成為該病重點和難點[15]。基于現代醫學對VCI危險因素的廣泛關注,從中醫“整體觀念”的慢病管理模式出發,根據“治病求本、雜合以治”的原則,提出注重肝風內動、肝腎不足、痰瘀阻滯腦絡在VCI發生中的病理機制,削弱相關危險因素在VCI中的始動及促進作用。

肝風內動是中醫理論中腦血管疾病最常見的病理機制之一。肝乃風木之臟,氣血陰陽集于一身,體陰用陽,肝之陰血常易虛,肝之陽氣常有余。動風為筋脈之病,肝藏血以養筋,肝藏之陰血不足,不能濡養肝體,其柔和條達失宜而疏泄失常,肝木不和筋脈不柔則成風。VCI多由肝腎陰虛于下,水不涵木,肝陽上亢,亢極生風,上擾頭目清竅而致。《辨證奇聞》有言:“蓋目之系,下通于肝,而上實屬于腦。腦氣不足,肝氣應之,肝氣太虛,不能應腦。”基于此則有“腦氣不足治于肝”的觀點。《素問》有言:“腎主骨髓,髓生肝。”肝藏血,腎藏精,“精聚為髓,髓化為血”,肝腎精血同源,肝血腎精互生互化。“腎精不足,肝元自虛,水木不能相生,則窮俱不利”,母病及子,則肝血化生不足,肝血不足,反之腎精化生乏源,久之腦髓失于充養,腦髓漸消而損及腦之功能。肝腎不足又以腎為重,《辨證錄·健忘門》提出:“不填腎中之精,血雖驟生,而精仍長涸。但能救一時之善忘,而不能冀常年不忘也。”“人有氣郁不舒,忽忽如有所失,目前之事竟不記憶,一如老人之善忘。”如是,在補腎填精的基礎上應輔以養血滋陰柔肝,兼疏肝解郁,兼肝陽偏亢者,酌加平肝潛陽之品。痰濁、血瘀既是VCI的致病因素,又是疾病進展過程中的病理產物。VCI之痰濁為廣義之痰,痰濁黏膩,阻滯氣機,氣血運行不利,清濁升降失因,壅滯臟腑腦竅及組織間隙,腦竅被蒙,清竅失養,神機失用而成呆病。《血證論》有道之:“痰沉于心包……致精神恍惚,凡事多不記憶……”,《辨證錄·呆病門》記載:“痰積于腦中,盤踞于心外,使神明不清而成呆病”。現代醫學角度來講,糖類、蛋白質、脂類物質的過量攝取,導致膽固醇、甘油三酯升高,并轉化為多余的內臟脂肪貯存,上述營養物質代謝異常等引起的動脈粥樣硬化是VCI發生的危險因素之一[16]。心腦血管部位的動脈粥樣硬化使腦組織長時間居于低灌注狀態,難以滿足腦部正常血液循環,從而進一步誘發癡呆。

VCI之瘀血為脈管內血液因氣虛循行無力或氣滯、痰阻而運行不暢,阻積凝滯于脈管內而成[17]。現代基礎研究表明,慢性腦供血不足與早期非癡呆型血管性認知功能障礙事件發生相關,血栓、栓塞、腦梗死后引起腦組織缺血缺氧,伴隨的炎癥風暴會誘導氧化應激,透過血腦屏障損傷神經元,誘導腦白質疏松和缺血變性,誘導膽堿能系統障礙從而進一步發展為血管性癡呆。前期研究表明,卒中后認知障礙與腦白質病變相關,病機以腎精虧虛為本,痰濁、瘀血阻絡為標[18]。缺血性卒中后認知功能隨鈣穩態調節因子PTH水平升高、1,25-羥維生素D水平下降,而呈現出下降趨勢,而痰濁、血瘀、陽亢、腎虛是缺血性卒中后認知功能障礙患者的主要中醫證候要素[19]。高夢菲等[20]針對卒中后輕度認知障礙患者,運用益腎健腦湯聯合針灸補腎氣以生髓、安神健腦,同時可降低血清VILIP-1、Cav水平,下調miR-27-3p、miR-409-3p表達水平,改善腦血管血流與儲備功能,促進神經功能恢復,改善腦循環并能發揮醒神開竅之功。林聰等[21]探討活血化痰膠囊對VD大鼠Bcl-2表達的影響,結果提示活血化痰膠囊可通過提高海馬組織Bcl-2表達,緩解氧化應激反應,促進改善VD大鼠的學習記憶能力。以上研究證據均與中醫理論中腎虛、痰瘀致腦髓失養、神機失用而致呆證的機制相契合。

2 腎虛痰瘀是VCI基本病機

2.1 腎虛與VCI VCI病位在腦。張學文教授中醫腦臟系統理論認為,腦為“元神之府”,有賴先天腎氣和后天氣血濡養[22]。老年人腎氣虧虛,臟腑氣血不足,腦神滋養受損,故曰“神易損”。腦為“諸髓之海”,久病傷腎或老年人腎氣不足均可導致腦髓失充,故言“髓易虛”。《靈樞·經脈篇》中云:“人始生,先成精,精成而腦髓生”。清代程國彭《醫學心悟》記載:“腎主智,腎虛則智不足,故喜忘其前言”。《內經精義》則言:“事物所以不忘,賴此記性,記在何處,則在腎經。”與張學文教授認為本虛則精髓虧虛、腦神失養的觀點有異曲同工之妙[23]。腎虛不能生髓充腦是VCI的基本病機,年過半百,陰氣自衰,腎精漸虧,髓減腦空,元神失用,病久纏身,元氣衰憊,臟腑失調,加速損耗腎精腎氣,腦髓失養,臨床則表現為神疲健忘,甚或癡呆。

2.2 痰瘀與VCI “痰”字在醫學典籍中首見于梁代陶弘景《肘后百一方》。唐代以后,“痰飲”二字逐漸成為病理性體液的專有名詞。“瘀”是指體內血液停滯凝聚,《說文解字》云:“瘀,積血也”。張學文教授認為“諸脈之匯”腦易損,痰濁、瘀血等病理產物停滯,腦脈被阻,則腦髓失養,腦神無主,可見健忘、中風、癡呆等。正如清代陳世鐸《石室秘錄》言之:“痰勢最盛,呆氣最深”。漢代張仲景《傷寒論》亦云:“本有瘀血,故令喜忘”。清代林珮琴《類證治裁》言:“若血瘀于內,而善忘如狂。”均指出痰、瘀是導致VCI發生的直接原因。張學文教授亦認為痰濁、瘀血、水停等病理產物留戀腦竅,遂成巢窠,使清竅被蒙、神明失用而致智能障礙[23]。故痰瘀阻滯腦絡,破壞腦髓的清靈狀態,導致腦髓雜鈍失靈,是VCI形成的關鍵所在,臨床則表現為思維遲鈍、健忘癡呆等癥狀。

3 VCI腎虛髓減、痰瘀交夾形成機制

3.1 腎虛髓減是VCI基本病機 腎精是化生腦髓的基礎物質,貫穿人體生成、生長、發育、衰老的整個過程,一方面先天之精稟受于父母,另一方面又有賴于后天之精不斷化生以充養。《靈樞·經脈篇》所言:“人始生,先成精,精成而腦髓生”。《黃帝內經》曰:“腎藏志”,唐容川曰:“精不足者智不多”。腎虛則少精,精少則髓減,腎虛髓減則記性巧智不足。《醫林改錯·腦髓說》述:“年高無記性者,腦髓漸空;年高腎虛,髓海空虛,發呆病”。腎虛髓減貫穿于VCI的整個病理過程,為VCI之基本病機。同時,“腎為主水之臟”,腎中精氣虧虛、臟腑功能下降,血液津液運行不暢可導致痰濁、瘀血內生,痰瘀同源互化,阻遏清竅,致使VCI發病。

3.2 痰瘀交夾是VCI進展的危險因素 痰濁瘀血既是病理產物,又是病因,可導致VCI的進展。朱丹溪認為“百病皆生于痰”,《丹溪心法》曰:“痰在膈間,使人顛狂,或健忘”“為事有始無終,言談不知首尾”“不知世間事”。明代張景岳《景岳全書》曰:“癡呆癥,凡平素有痰,或以郁結,或以不遂,或以思慮,或以驚恐而漸至癡呆”。清代王清任《醫林改錯》載:“凡有瘀血也,令人善忘”,認為健忘與癡呆均和“瘀血閉竅”有關。若瘀血內阻,氣血無法上注于腦竅,清竅失養,則精神萎靡,記憶減退;他處之瘀血或隨血行流入腦竅,與腦內精髓錯雜,蒙蔽清竅,終致腦失所養,出現遇事善忘、表情呆滯等癡呆之癥。

張學文教授總結出“久病頑疾,多有瘀血阻滯之勢”,由于久病,正氣日衰,氣弱無力推動血行,血液最易成瘀,瘀成則水濕易停,濕聚成痰,痰、水、瘀一源三歧,濁者為痰,稀者為水,是以釀成瘀、水、痰互結,久致腦絡不通,加重腦髓失養,神明失用,表現為呆鈍低下之癥,故言痰瘀交夾是導致VCI持續進展且遷延難治的核心危險因素[24]。

4 基于“填精補髓、清腦通絡法”治療VCI

VCI是慢性進展性疾病,其發病隱匿,潛伏期長,臨床上常見的病理變化多為虛實夾雜,不同虛實證候組的認知功能損害存在差異,典型表現為精髓空虛,且夾痰瘀或水瘀,因此,治療上常須“間者并行,甚者獨行”,予以辨證施治,方能效如桴鼓[25-26]。VCI的基本病機在于腎虛,根據“治病求本”“虛則補之”的原則,補腎填髓為VCI的基本治法,慮及“補而不滯、疏而不損”的用藥原則,輔以補氣、調氣法,助補腎之力,使有形之血生于無形之氣,防過補而壅滯。同時VCI多罹患花甲古稀之輩,選方用藥宜兼顧心、脾,用藥宜輕不重,以避滋膩礙胃。

《醫林改錯》曰:“癲狂一癥……氣血凝滯腦氣”,《醫學衷中參西錄》謂:“諸髓純者靈,雜者鈍”,均是痰瘀阻滯腦絡之病機的重要理論依據。唐容川在《血證論》曰:“須積知痰水之瘀,痰瘀相互交織成巢”,則將痰瘀互結理論闡釋的更為通透明晰。瘀血是痰瘀交夾證的病理基礎,VCI多有瘀血停積腦內。明代張景岳謂:“瘀血有所留臟,病久至羸,似乎不足,不知病本未除,還當治本”。瘀血不祛,當忌盲補,氣血壅滯,加重其害。化瘀是治療VCI痰瘀交夾證的關鍵。化瘀可疏通腦絡,消除腦內瘀血,以達祛瘀生新之效,新血得生,腦得氣血之濡養,則清明通透,統御有主。《景岳全書》云:“癡呆癥,其證千奇百怪,無所不至……然此證有可愈者,有不可愈者,悉亦在乎胃氣元氣之強弱,待時而復,非可急也”。清代陳士鐸《辨證錄》中明斷:“治呆無奇法,治痰即治呆”。張老認為臨床辨治痰瘀交夾之證需審證細端,抓住痰和瘀各自之特征二三,結合病史及體征,合而參之,即使未見痰瘀兼夾之象,也應考慮其發展趨勢,切勿見痰治痰,見瘀治瘀,所謂“治痰先治氣,氣順痰自消”,調氣則一身氣順,氣順則津血隨之順,輔以活血,血活則痰化,痰化助津行[27]。因此,治VCI之痰應“通補兼施”,重在調補脾胃,以補氣滲濕健脾為主,健脾與除痰并舉,標本兼顧,以絕生痰之源。

5 小 結

VCI屬本虛標實之證,腎虛髓減是發病之本,肝風內動是其始動和促進因素,痰瘀交夾是核心環節。據“治病求本”“虛則補之”治療原則,治療過程慮及發展趨勢,以填精補髓、清腦通絡法為綱,間者并行,通補兼施,見微知著,以常衡變,以補腎填髓方藥堅固腦之脈絡,并行清腦通絡、活血祛痰之法,在痰瘀等病理產物尚未戕害清竅之時,阻斷其阻滯腦脈或侵入腦內這一關鍵病理環節,佐以養血柔肝,補氣健脾,從而使VCI腦髓失充失養、神明失用的病理結果得到有效防治或延緩。