提示卡結(jié)合多媒體在兒科臨床問診教學(xué)中的應(yīng)用

孫艷玲，張 臻，劉 妍，萬(wàn)露露

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 兒科，北京 100038）

《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》（2016版）在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到的臨床能力基本要求中指出：應(yīng)屆畢業(yè)生需要具有良好的交流溝通能力，與患者及其家屬、同行和其他衛(wèi)生專業(yè)人員等進(jìn)行有效的交流。能夠全面、系統(tǒng)、正確地采集病史。強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本臨床能力之一就是問診。問診是通過醫(yī)生與患者進(jìn)行提問與回答，收集患者相關(guān)資料的過程，目的是了解疾病發(fā)生與發(fā)展過程，為診斷提供依據(jù)[1]。早在二千多年以前問診就應(yīng)用在臨床診治中，《素問·三部九侯論》說“必審問其所始病，與今之所方病，而后各切循其脈”，明代醫(yī)家張景岳認(rèn)為問診“乃診治之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)”。可見問診在臨床診療過程中的重要性與必要性。

問診是開展臨床診療工作的第一步，通過問診才能對(duì)病情做出初步診斷，問診體現(xiàn)的是臨床思維，也是醫(yī)學(xué)生具有一定理論知識(shí)后開始臨床實(shí)踐的第一步，是從醫(yī)學(xué)生向一名醫(yī)生過渡的關(guān)鍵。如何順利開展問診，是臨床教學(xué)的首要任務(wù)。隨著醫(yī)學(xué)與社會(huì)的發(fā)展，教育理念的不斷進(jìn)步，更強(qiáng)調(diào)“以崗位勝任力為導(dǎo)向”的教學(xué)宗旨[2]，考核方式也從單一理論考試擴(kuò)展增加了臨床技能多站式考核。各院校都在積極進(jìn)行教學(xué)改革，將新的教學(xué)方法用于臨床，我們也嘗試在兒科問診臨床教學(xué)中引入基于問題的學(xué)習(xí)方法（problem-based learning，PBL）、教師作為標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）、學(xué)生分角色扮演、情景模擬教學(xué)等多種方式。但對(duì)于問診依然是形式大于內(nèi)容，主要表現(xiàn)在對(duì)于每一個(gè)出現(xiàn)的主要癥狀的展開問診不足，對(duì)于疾病的發(fā)生發(fā)展變化、病情嚴(yán)重程度以及伴隨癥狀問診過于泛化。亦不乏有問診癥狀很全面，但對(duì)于疾病診斷卻嚴(yán)重偏離，重“問”形而缺“診”實(shí)質(zhì)，“問”與“診”脫節(jié)。其中的主要矛盾依然還是專業(yè)知識(shí)不到位、臨床思維沒有建立，無法將理論和實(shí)踐相結(jié)合。針對(duì)以上問題，我們嘗試開展針對(duì)性的新教學(xué)模式，以“診斷”為線索、“提示卡”為依據(jù)進(jìn)行假設(shè)演繹問診法教學(xué)，應(yīng)用自制“提示卡”提示癥狀及疾病診斷知識(shí)點(diǎn)，結(jié)合多媒體在問診訓(xùn)練中以臨床思維形式層層展開，努力提高綜合醫(yī)院兒科的教學(xué)質(zhì)量。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 提示卡制作與功能

1.1 各級(jí)提示卡PPT的定義

一級(jí)提示卡（各系統(tǒng)常見臨床癥狀）、二級(jí)提示卡（本系統(tǒng)所學(xué)疾病、主要癥狀）、三級(jí)提示卡（各個(gè)疾病臨床癥狀、診斷標(biāo)準(zhǔn)）、四級(jí)提示卡（該疾病的臨床分型、常見鑒別診斷疾病及癥狀）組成，可以依據(jù)需要通過鏈接逐層展開進(jìn)入下一級(jí)頁(yè)面或返回。此過程可分系統(tǒng)逐步完善。

1.2 具體操作與功能

以“診斷”為線索、“提示卡”為依據(jù)進(jìn)行假設(shè)演繹問診法教學(xué)，依然是教師作為SP，先由學(xué)生進(jìn)行問診，問診結(jié)果利用多媒體分屏投屏展示。一屏由一名學(xué)生同步將大家問診內(nèi)容輸入，以便全體學(xué)生可以隨時(shí)掌握問診進(jìn)展；一屏由教師控制，當(dāng)學(xué)生們問到可能引出“診斷”的新出現(xiàn)的癥狀或?qū)W生們開始轉(zhuǎn)向下一方向的問診時(shí)，由帶教教師主動(dòng)中斷，讓學(xué)生們總結(jié)初步印象或進(jìn)一步問診的目的、相關(guān)聯(lián)的疾病，通過多媒體展開相應(yīng)提示卡，提示卡內(nèi)容可以大到某系統(tǒng)，也可以具體到某系統(tǒng)下的某一個(gè)疾病、疾病分型、鑒別診斷，即一至四級(jí)提示卡，以便學(xué)生們可以依據(jù)提示信息補(bǔ)充知識(shí)點(diǎn)的不足，進(jìn)行更充分、更完整、更深入地問診。待全部問診結(jié)束，請(qǐng)學(xué)生們?cè)俅慰偨Y(jié)診斷及診斷分析并保存病例。功能是為學(xué)生提供系統(tǒng)的完整的知識(shí)點(diǎn)。目的是強(qiáng)調(diào)“問”的癥狀與“診”的疾病相關(guān)聯(lián)，主動(dòng)引導(dǎo)學(xué)生們進(jìn)行有條理的、系統(tǒng)深入的問診，初步形成由“問”到“診”并由“診”再到“問”的反復(fù)印證的假設(shè)演繹、模糊識(shí)別的臨床思維。

2 教學(xué)實(shí)驗(yàn)研究方法

2.1 研究對(duì)象

選取即將進(jìn)入我院實(shí)習(xí)的首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2019級(jí)五年臨床專業(yè)學(xué)生50名作為研究對(duì)象。

2.2 研究方法

課程設(shè)計(jì)主要針對(duì)臨床專業(yè)進(jìn)入實(shí)習(xí)階段的問診教學(xué)訓(xùn)練。教學(xué)內(nèi)容是以“發(fā)熱、咳嗽”為主訴的問診教學(xué)。準(zhǔn)備2 份難易相仿的標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎病例，以既往傳統(tǒng)問診教學(xué)形式和“提示卡”教學(xué)形式對(duì)2 份病例進(jìn)行問診教學(xué)，教學(xué)總時(shí)長(zhǎng)為4學(xué)時(shí)。4學(xué)時(shí)課堂教學(xué)分為以下3個(gè)步驟：（1）兒科問診內(nèi)容簡(jiǎn)介：首先由教師通過PPT 展示臨床技能考核中對(duì)于問診所涵蓋的內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)介，介紹3 種問診病史的采集方法：歸納、假設(shè)演繹、模式識(shí)別法[3]。（2）病例問診：一份病例沿用既往傳統(tǒng)問診教學(xué)形式，教師作為SP，學(xué)生們進(jìn)行隨意問診，待學(xué)生們問診結(jié)束后，請(qǐng)學(xué)生們總結(jié)診斷及診斷分析并保存原始問診病例。另一份病例應(yīng)用“提示卡”教學(xué)形式，依然是教師作為SP，先由學(xué)生進(jìn)行問診，當(dāng)學(xué)生們問到可能引出“診斷”的新出現(xiàn)的癥狀或?qū)W生們開始轉(zhuǎn)向下一方向的問診時(shí)，由帶教教師主動(dòng)中斷，讓學(xué)生們總結(jié)初步印象或進(jìn)一步問診的目的、相關(guān)聯(lián)的疾病，然后通過多媒體展開相應(yīng)提示卡內(nèi)容與問診內(nèi)容分屏展示，學(xué)生可以參照提示卡的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行深入問診，待全部問診結(jié)束，請(qǐng)學(xué)生們總結(jié)診斷及診斷分析并保存病例。2 種教學(xué)形式均為40min。教學(xué)完成后，給學(xué)生發(fā)放不記名問卷對(duì)前后2 種教學(xué)形式進(jìn)行調(diào)查評(píng)價(jià)。調(diào)查問卷包括以下6 個(gè)方面的內(nèi)容：A.教學(xué)形式、內(nèi)容的滿意度；B.對(duì)自己在課堂中的表現(xiàn)（包括專注度、積極性、知識(shí)掌握3個(gè)方面）；C.課程形式的感興趣程度；D.課程對(duì)于學(xué)習(xí)兒科理論知識(shí)的幫助程度；E.課程對(duì)于臨床思維建立的幫助程度；F.問診面臨的困難及本節(jié)課的收獲。其中A、B 采用百分制，得分越高滿意度越高；C、D、E 采用5 分制，得分越高感興趣及幫助程度越大；F采用多選方式。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 表格進(jìn)行問卷數(shù)據(jù)錄入，SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示；計(jì)量資料非正態(tài)分布，對(duì)于前后2 種教學(xué)方法采用配對(duì)秩和（Wilcoxon）檢驗(yàn)，描述統(tǒng)計(jì)部分以中位數(shù)和四分位數(shù)（第25百分位數(shù)和第75 百分位數(shù)）表示，統(tǒng)計(jì)量報(bào)告Z值以及P值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 教學(xué)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果

調(diào)查共發(fā)放問卷50 份，回收45 份，其中男生18 人（40%），女生27 人（60%）。對(duì)于2 種教學(xué)形式，有26 人（57.78%）對(duì)“提示卡”教學(xué)形式更感興趣；36人（80%）認(rèn)為“提示卡”教學(xué)形式對(duì)于學(xué)習(xí)兒科理論知識(shí)更有幫助；40人（88.89%）認(rèn)為“提示卡”教學(xué)形式對(duì)建立臨床思維更有幫助。在教學(xué)形式、內(nèi)容主觀感受滿意度以及自我課堂表現(xiàn)中的積極性及知識(shí)掌握程度上2 種教學(xué)形式?jīng)]有差異（P>0.05）；在自我課堂專注度方面，傳統(tǒng)教學(xué)形式專注度更高（P<0.05）；而在知識(shí)掌握方面，“提示卡”教學(xué)形式更有幫助（P<0.05）。（見表1）。

表1 針對(duì)前后兩種教學(xué)方法的問卷調(diào)查結(jié)果

在臨床問診中面臨的主要困難，表現(xiàn)在“臨床思維不足”“知識(shí)缺乏橫向聯(lián)系”和“基礎(chǔ)知識(shí)掌握不牢”（見圖1）。在課堂收獲方面，“提示卡”教學(xué)形式在重癥識(shí)別方面更加突出（見圖2）。

圖1 學(xué)生們?cè)趩栐\中面臨的困難調(diào)查

圖2 本節(jié)課的課堂收獲調(diào)查

4 討論

4.1 兒科問診方式現(xiàn)狀

問診看似簡(jiǎn)單，就是醫(yī)生與患者的一問一答，但只有取得患者的充分信任才能獲得完整的病史資料，而這很大程度依賴于醫(yī)生的自信與溝通技巧。近年來，醫(yī)學(xué)發(fā)展已從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式到現(xiàn)在正逐步向4P 醫(yī)學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，即預(yù)防性（preventive）、預(yù)測(cè)性（predictive）、個(gè)體化（personalized）、參與性（participatory）綜合醫(yī)學(xué)服務(wù)模式[4]，治療身體疾病的同時(shí)必然要關(guān)注社會(huì)心理健康，也更強(qiáng)調(diào)患者的參與度，醫(yī)生除了具備完整的知識(shí)體系，還應(yīng)注重人文關(guān)懷、注重溝通、學(xué)會(huì)溝通。良好的醫(yī)患溝通不僅可以增加患者對(duì)醫(yī)生的信任，還可以取得患者及其家屬的理解與配合，對(duì)疾病的治療有積極的作用。兒科患者是一個(gè)特殊的人群，年齡跨度大，從出生到18 歲，獨(dú)生子女多，往往一個(gè)孩子看病，面對(duì)的卻是4～6 個(gè)家長(zhǎng)，兒科醫(yī)生不但要學(xué)會(huì)與不同年齡的孩子進(jìn)行交流，還要掌握和其父輩、祖父輩家長(zhǎng)的溝通技巧，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生有時(shí)也會(huì)焦頭爛額。對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生來說，專業(yè)知識(shí)不足，溝通技巧不熟練的情況下問診更是很難把控，有時(shí)面對(duì)有一定配合度的家長(zhǎng)與患兒，無法采集詳盡病史的情況仍時(shí)有發(fā)生。

近年來，各院校都在臨床教學(xué)中融入了提高問診技能以及訓(xùn)練臨床思維的相關(guān)教學(xué)研究，并將現(xiàn)代化信息技術(shù)應(yīng)用于臨床，已成功探索并開展了針對(duì)學(xué)生問診技能實(shí)訓(xùn)的教學(xué)模式，如PBL教學(xué)方法、SP角色扮演、角色扮演與翻轉(zhuǎn)課堂、PBL 教學(xué)模式加角色扮演法、情景教學(xué)法等等[5～8]，但在實(shí)施細(xì)節(jié)上需要有受過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)的教師進(jìn)行把控和引導(dǎo)才能達(dá)到教學(xué)目的，同時(shí)需要學(xué)生們主動(dòng)參加、并做好課前準(zhǔn)備。各種問診軟件的開發(fā)更會(huì)豐富臨床教學(xué)形式[9，10]，使學(xué)生可以有針對(duì)性地學(xué)習(xí)，以便更自信地面對(duì)患者，但是目前仍不能滿足臨床需要，更沒有普及。我們總結(jié)了學(xué)生們既往多站式考核中暴露出來的主要問題：對(duì)于主要陽(yáng)性癥狀及陰性癥狀問診不夠深入全面，缺乏條理，流于形式，究其原因仍然是理論知識(shí)與實(shí)踐相脫節(jié)。這也和本次課堂問卷調(diào)查結(jié)果基本相符，有66.67%的學(xué)生表示臨床思維方面不足、知識(shí)缺乏橫向聯(lián)系；64.44%的學(xué)生表示基礎(chǔ)知識(shí)掌握不牢。

4.2 “提示卡”聯(lián)合多媒體方式在臨床教學(xué)效果上的提升

本次教學(xué)調(diào)查問卷結(jié)果顯示在自我課堂專注度方面，傳統(tǒng)問診教學(xué)形式較“提示卡”教學(xué)專注度更高（P<0.05），分析與本次課程教學(xué)內(nèi)容“發(fā)熱、咳嗽”即兒童肺炎問診難度不大，學(xué)生們理論知識(shí)相對(duì)充分，系各科常規(guī)問診方法有關(guān)。本次采用的“提示卡”新教學(xué)形式，主動(dòng)打斷學(xué)生們的問診，令其進(jìn)行可能診斷方向的總結(jié)，干擾了原本節(jié)奏，對(duì)于復(fù)雜病例可能會(huì)獲益更多。“提示卡”教學(xué)形式在知識(shí)掌握幫助度方面更有幫助（P<0.05），有26 人（57.78%）對(duì)“提示卡”教學(xué)形式更感興趣，36人（80%）認(rèn)為對(duì)學(xué)習(xí)兒科理論知識(shí)更有幫助，40 人（88.89%）認(rèn)為對(duì)建立臨床思維更有幫助。

本次新的教學(xué)形式本質(zhì)是通過多媒體將“提示卡”中的知識(shí)點(diǎn)分層以一定的臨床思維方式展示，彌補(bǔ)初進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生們知識(shí)點(diǎn)的不足與零散，以利于臨床思維的訓(xùn)練。讓學(xué)生們從癥狀到疾病，再?gòu)募膊〉桨Y狀，時(shí)時(shí)帶著思考有目的地進(jìn)行問診，并通過多媒體進(jìn)行展示，使學(xué)生們可以同步看到問診的內(nèi)容及分屏的提示內(nèi)容，看到“問”與“診”環(huán)環(huán)相扣的推演，并積極參與進(jìn)來。這種臨床思維訓(xùn)練教學(xué)方法的初步嘗試，還需要在實(shí)踐過程中不斷總結(jié)、改進(jìn)并完善。同時(shí)也向?qū)W生們展示了一種自我學(xué)習(xí)、自我臨床思維訓(xùn)練的方法，并可舉一反三，在其他科室輪轉(zhuǎn)之初嘗試自己總結(jié)相關(guān)的提示卡，整理歸納知識(shí)點(diǎn)，問診時(shí)在患者面前更加主動(dòng)、更有自信心，順利完成醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換。