腹腔鏡下經腹腔腹股溝疝補片修補術治療隱匿性腹股溝疝的臨床效果觀察

何萬鵬，彭 超

(四川省內江市第二人民醫院，四川 內江 641000)

腹股溝疝術后的并發癥發生率和復發率一直是臨床關注的重點。隨著腹股溝疝手術治療技術的標準化、同質化，腹股溝疝術后并發癥的發生率和復發率已經顯著降低，而對于術后同側或對側再發腹股溝疝越來越受到臨床重視。研究認為隱匿性腹股溝疝是導致術后疝病復發或再發的危險因素之一[1]。因此在首次手術中及時發現和處理隱匿性腹股溝疝對于降低該病的復發率，改善術后生活質量具有一定的意義。本研究對2021年1月至2022年1月我院收治的擇期腹股溝疝手術患者的臨床資料進行回顧性分析，通過比較經腹腔補片修補(transabdominal pre-peritoneal,TAPP)、開放補片修補兩種手術方式對隱匿性腹股溝疝的治療效果，為合理選擇手術方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2021年1月至2022年1月我院收治的腹股溝疝病例資料114例，納入標準：①經查體、彩超或CT檢查明確診斷的成人腹股溝疝，診斷標準符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)》[2]；②所有患者均知情同意后實施手術治療；③住院病歷資料齊全。排除標準：①采用自身組織修補的青年未婚或有生育要求的已婚患者；②伴有嵌頓或絞窄的急診手術患者；③住院期間猝死患者。其中男106例，女8例，年齡22-88歲[(65.42±13.17)歲]。復發疝11例，其中腹股溝疝10例，股疝1例，既往行開放疝修補。術前彩超檢查明確合并有精索鞘膜積液5例、睪丸鞘膜積液1例、精索脂肪瘤3例、合并呼吸系統疾病30例(慢阻肺18例、肺部感染8例、肺腫瘤3例)、高血壓15例、糖尿病8例、冠心病5例、心律失常5例、肝硬化2例(1例合并肝腹水)、前列腺癌2例、自身免疫性疾病2例(1例HIV)、肝癌1例。根據手術方式不同分為TAPP組66例與開放補片修補組48例。TAPP組與開放補片組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，合并癥比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。本研究通過醫院倫理委員會批準(批號：2022-0728)。

表1 TAPP組與開放補片組一般資料比較

1.2 手術方法TAPP組66例患者根據術前影像學檢查或術中探查決定采用單側或雙側經腹腔鏡TAPP術，補片材料為Bard 3DMax Mesh(Davol,Inc,Subsidiary of C.R.Bard.Inc，國械注進20173461504)；開放補片修補組48例，采用李金斯坦疝修補術(Lichtenstein),補片材料為巴德疝修補平片(Davol,Inc,Subsidiary of C.R.Bard.Inc，國械注進20173461626)。根據術中評估安置引流管21例，其中TAPP組有19例，開放補片修補組2例。引流管放置條件：①合并腹水、低蛋白血癥或凝血功能障礙；②疝環口粘連重，精索游離或疝囊剝離后出血超過20ml；③手術時間超過90分鐘；④疝環口超過3cm；⑤陰囊疝行疝囊橫斷。

1.3 觀察指標記錄患者術后并發癥包括疼痛、切口感染、補片感染、再次手術、漿液性水腫、陰囊水腫、尿潴留等發生例數，術中合并隱匿性疝的例數。

1.4 統計學方法使用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差描述，比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

114例患者均順利完成手術，術后發生并發癥30例，總并發癥發生率26.32%。TAPP術后并發癥發生例數低于開放補片組，差異有統計學意義(P<0.05)。術中發現隱匿性疝13例(11.40%)，其中TAPP組11例，對側5例，同側4例，合并雙側隱匿性疝2例；開放補片修補組2例，均為同側，TAPP手術對隱匿性疝的檢出率高于開放手術(P<0.05)。11例復發疝中，同側復發7例，同側復發+對側再發4例，均采用TAPP完成手術。TAPP組總住院時間及術后組住院時間短于開放補片組(P<0.05)。見表2。開放補片組1例術后第7月對側再發腹股溝疝并二次手術治療，1例開放股疝修補術后第2月對側再發股疝并導致腸絞窄穿孔，最終死亡。TAPP組中引流患者與非引流患者在總住院時間、術后住院時間、并發癥發生率方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 TAPP組與開放補片組術后情況比較

表3 TAPP組引流與非引流患者臨床資料比較

3 討論

腹股溝疝是最常見的腹外疝類型，男女發病率差異明顯[3]。手術是該病唯一的治愈方法。其中疝補片修補是治療腹股溝疝最常見的術式之一。目前，腹股溝疝修補術后總的復發率約11%[4, 5]。部分腹股溝疝手術患者在術后早期出現同側或對側再發疝病，不但會影響患者對手術治療的信心，還可能導致急性疝嵌頓甚至危及生命。研究發現，隱匿性疝在疝病的復發或再發風險中扮演著重要角色[1,6]。接受腹股溝疝手術的人群中，同側及對側隱匿性疝的發生率約8.26%和14.6%[7,8]。隱匿性疝主要表現為腹股溝內環區或盆底疝好發部位呈竇道或洞穴狀向外凹陷的腹膜改變，通常無特異性癥狀和顯著的體表特征，在無器官或組織疝入的情況下，包括CT、彩超等檢查手段在術前的檢出率較低，容易漏診[9]。因此在首次手術中能夠及時發現和治療隱匿性疝對降低術后早期復發或對側再發疝具有重要的價值。

TAPP手術因恢復速度快，并發癥少等優勢得到臨床的廣泛認可和推薦。該技術在腹腔內操作，對盆腔黏膜形態的觀察較為全面，避免了術前針對隱匿性疝繁瑣的影像學檢查。術者可根據探查結果及時調整手術方案，對潛在風險區域一并修補，降低該區域術后短期內再發疝病的可能。Bard 3DMax Mesh對肌恥骨孔的覆蓋范圍也較疝修補平片更全面。對于盆底隱匿性疝，如閉孔疝、坐骨孔疝等補片無法覆蓋區域也可采用直接縫合關閉疝環口的方法，避免腹腔臟器的急性嵌頓，使患者得到更多獲益。本研究中TAPP組隱匿性腹股溝疝的檢出率高于開放手術組(P=0.038)，也說明TAPP對隱匿性腹股溝疝的治療具有明顯優勢。女性腹股溝疝以股疝為主，但也是盆底疝高發群體，極易發生腹腔臟器嵌頓和壞死，對于符合腹腔鏡手術條件的患者可優先考慮TAPP手術。并且腹腔鏡修補的再手術率和復發率也低于開放修補[10]。

疝補片感染可分為早發型感染和遲發型感染。前者涉及術前準備、術中無菌操作及環境等多種因素，后者可能與補片慢性侵蝕消化道有關[11～13]。補片感染一旦發生應在積極抗感染的同時盡早進行引流或補片取出，治療決策視感染控制情況而定。本研究中2例TAPP補片感染患者，1例在彩超引導下穿刺置管引流后痊愈。1例經彩超穿刺引流后膿液引流量減少不明顯，并出現腹腔感染和腹腔包裹性積液，反復腹脹、腹痛及發熱，行手術取出補片及引流后癥狀得到改善。TAPP手術同時也具有較大的手術創面，尤其是雙側疝修補、粘連性疝囊、陰囊疝和術中操作不當導致滲血較多的患者容易形成補片周圍積血、積液[14]。本研究中對術區積液高風險患者(TAPP和開放手術)常規安置負壓引流來觀察術后創面出血及滲液情況，一般在術后2～3天拔出。還可通過引流管負壓抽吸及時排出腹膜前間隙積氣，使補片與腹壁貼合平整，防止補片卷曲移位。TAPP手術中引流與非引流的患者住院時間和并發癥發生率比較也無明顯差異(P>0.05)，表明該措施在TAPP術中的應用也較為安全。但目前對于TAPP術中引流的應用條件尚無統一標準，是否使用該技術更多取決于術者對疝類型的判斷、術區積液的風險評估及手術技術的成熟程度[15]。

雖然腹腔鏡下疝修補術具有諸多方面的優勢，但開放手術在臨床上仍然占據著重要地位。腹腔鏡手術具有疼痛輕，恢復迅速等優勢，但因為需要采用全身麻醉和在一定的氣腹壓力下操作，對患者的健康狀況，尤其是心肺功能要求較高，麻醉和手術風險也較大[16]。而開放修補術采用前入路，在腹腔外進行手術操作，可選擇全身麻醉、椎管內麻醉或局部浸潤麻醉下手術，對于合并嚴重基礎疾病，尤其是嚴重心肺疾病、脊柱病變、腹腔內病變(如腹水、腹腔粘連等)的患者具有較高的安全性，對于腹股溝區合并癥的處理也更加安全，便捷。

綜上所述， TAPP手術對隱匿性腹股溝疝的早期發現具有一定優勢，在患者具備腔鏡手術條件的情況下可以優先考慮TAPP手術，對腹股溝及盆底隱匿性疝進行早期治療，降低術后早期復發及再發風險，避免盆底隱匿疝急性嵌頓導致的健康損害。對于合并嚴重基礎疾病和腹股溝合并癥患者采用開放的手術方式相對安全可靠，同時應制定相應的隨訪策略和健康宣教，在疝病復發或可能造成嚴重后果的早期及時得到醫療救治。