血塞通對慢性阻塞性肺疾病伴肺性腦病患者動脈血氣、血液高凝指標及格拉斯哥評分的影響

張 敏，蘭細香，杜 珊，劉會子

(湖北六七二中西醫結合骨科醫院，湖北 武漢 430079)

作為以持續性的氣道重塑、部分可逆轉的氣流受阻為突出特點的一組支氣管炎、肺氣腫類肺部疾病，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)往往多見于60歲以上群體，目前多認為與有害氣體及顆粒吸入存在關系，長期吸煙史(煙草接觸)、大氣污染及個體免疫力低下等均可致病[1]。文獻調查[2]強調，COPD急性加重時可發生肺性腦病，尤其是合并急性感染時氣道、肺功能損傷加重，可導致CO2潴留和缺氧，CO2因素致神經系統損害風險高。合并肺性腦病的COPD患者常有煩躁、興奮表現，伴隨病情進展，逐漸可產生意識障礙、嗜睡甚或昏迷等表現，最終轉歸較差，故而盡早予以高效科學的處理治療尤為必要[3]。血塞通因具有增加心腦血流量與血循環、抑制血小板凝集、降脂等多重作用而廣泛用于腦梗死或外科術后患者[4，5]，但對于輔治肺性腦病的報道極為少見。本研究探討COPD伴肺性腦病患者予以血塞通聯合無創正壓通氣(non invasive positive pressure ventilation，NPPV)對動脈血氣、血液高凝狀態及格拉斯哥評分(glasgow Score，GCS)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年5月至2022年2月我院收治的COPD伴肺性腦病患者76例，納入標準：①符合COPD診斷標準[6]；②明確合并肺性腦病，滿足對應診斷要求[7]；③收治時GCS[8]不低于9分；④患者均知曉目的，依從性良好。排除標準：①重度呼衰、氣道梗阻；②COPD外，確定有如結核、支氣管擴張、慢性咳嗽、哮喘、喘息等病變；③面部畸形或有外傷不適宜NPPV治療；④合并肺部、肝、顱內或其他部位腫瘤或疾患；⑤基本信息及臨床資料欠缺。按收治順序給予編號，據單雙號隨機分為治療組與對照組各38例，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究通過醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般臨床比較

1.2 方法患者治療期間密切保持心電監測，均配合基本支持療法，主要包括：促使排痰、防治感染、舒張支氣管、營養補充及防治對應可能的并發癥等。同時，均給予NPPV，所用設備品牌為飛利浦，設定好S/T通氣模式，對應呼吸頻率設定為16～18 次/分，吸氣氣道正壓(positive expiratory airway pressure，IPAP)自8 cmH2O開始，循序漸進至14～16 cmH2O，呼氣氣道正壓(positive expiratory airway pressure，EPAP)自4 cmH2O開始，循序漸進至8～12 cmH2O及氧濃度(FiO2)30%～50%，并評估心電圖與血氣結果，動態調節，保證每個呼吸參數均可觸發呼吸機送氣，可配合呼吸興奮劑持續泵入，注意使氧分壓(SpO2)保持不低于90%。待到通氣狀態好轉，對應逐項更調對應參數，并改為間斷通氣，直至撤機后以鼻導管低流量持續吸氧，吸氧濃度為30%～50%，設定最低流量為15 L/min，每5 min適當增加流速，增加幅度為5 L/min，最終達到患者能耐受的最大舒適流速。治療時間不低于5 ，每日NPPV上機時間≥5 h，持續吸氧時間≥8 h。治療組在上述基礎上自治療之日開始加用血塞通注射液(必康制藥，國藥準字：Z32020673，規格250 g)，400 mg加入500 ml 5%葡萄糖注射液稀釋，之后1次/天靜脈滴注，共7 d。

1.3 觀察指標治療前、治療7 d后觀察患者動脈血氣、凝血及意識狀態等改變。其中動脈血氣指標pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)，以ABL300血氣儀測定；凝血指標包括血漿部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(Fib)及D-二聚體(D-D)，以C2000-4全自動血凝分析儀測定。治療前、治療1 、3 、7 d獲取GCS評分，結合各項反應賦分，得分高低對應意識狀態好壞。記錄NPPV時間與在院時間，統計各組中氣管插管(即有創通氣)、住院死亡率。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以百分率表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料驗證滿足正態分布后以以均數±標準差表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗，多個時間點數據比較采用重復測量數據的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后動脈血氣比較兩組治療前動脈血氣指標差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組pH值、PaO2、PaCO2均明顯改善(P<0.05)，治療組pH值、PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后動脈血氣比較

2.2 兩組患者治療前后凝血指標比較兩組治療前凝血指標差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組血漿APTT、PT、Fib及D-D均明顯改善(P<0.05)，治療組APTT、PT較對照組延長，Fib、D-D較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后凝血指標比較

2.3 兩組患者治療前后GCS評分比較兩組治療前GCS評分差異無統計學意義(P>0.05)，治療后1、3、7 d GCS評分均較前升高(P<0.05)，治療組治療后3、7 d GCS評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后GCS評分比較 (分)

F組間=9.684，F時點=78.451，F交互=22.156，均P<0.001

2.4 兩組患者預后比較與對照組相比，治療組無創通氣時間、住院時間顯著短于對照組，氣管插管率明顯低于對照組(P<0.05)；兩組院內死亡率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者預后比較

3 討論

當前COPD伴肺性腦病治療過程中給予適當的呼吸興奮劑較為常見，已明確的是，呼吸興奮劑達到一定量可引起呼吸與中樞功能喪失[9，10]。為了在提升通氣質量同時控制呼吸做功，原有呼吸興奮劑基礎上開展機械通氣輔助治療包括COPD急性加重或肺性腦病、重癥肺炎等在內的疾病已成為眾多醫師的選擇[11]。以往意識障礙為NPPV的相對禁忌證，但隨著機械通氣輔助治療經驗的積累，NPPV逐漸得到嘗試，且相繼有臨床報道[12，13]也證實可在糾正患者低氧、高碳酸血癥、呼吸衰竭及改善腦細胞代謝方面有突出效果，并可克服有創通氣感染、脫機困難等局限。事實上，臨床上已普遍予以NPPV治療COPD伴肺性腦病患者，僅當肺性腦病加重時，仍然無法避免有創的機械通氣。且有研究[14]顯示，在COPD進展過程，受氣道病理狀態、缺氧癥狀的持續惡化，患者可伴隨有血管內皮功能改變、凝血系統異常，加之高齡、持續供氧缺乏引起肝腎運行障礙后，凝血相關因子所具備的清除、合成功能大為削弱，從而高凝加劇，并引發COPD進展加速，增加肺性腦病等并發癥風險。為此，有學者建議從改善高凝狀態角度治療COPD伴肺性腦病[15，16]。

本研究患者均常規給予對癥與支持治療、NPPV治療，期間病情加重時予以有創機械通氣，其中治療組加用血塞通治療，治療后相比于對照組，治療組有更高的pH值、PaO2，更低的PaCO2、Fib、D-D，更長的APTT、PT；且治療組治療3 、7 d GCS評分較對照組升高更明顯，提示血塞通輔助下，COPD伴肺性腦病患者血氣結果、血液高凝狀態及意識障礙均大為改善。分析原因：血塞通的有效成分三七皂苷、人參皂苷，二者均兼具化瘀、活血與通經作用，當前已有藥理學證實其早顯著擴血管、控制血小板聚集、優化血液循環的同時，具備削減耗氧量，增強缺氧條件下組織器官的耐受能力，并對增強機體免疫功能也有助益[17，18]。雖然幾乎未見有血塞通治療伴肺性腦病的實驗，但在肺部疾病、腦部病變方面可見報道，如徐瑞娥等[19]的報道證實血塞通注射液治療急性肺栓塞對于改善患者肺動脈壓、PaO2、PaCO2及降低D-D水平、縮短國際標準化比值達標時間有突出作用；馬驪珠等[20]結果顯示血塞通注射液輔治急性腦梗死，總有效率高達90%，且可有效改善血脂指標及腦功能指標。

預后方面，相比于對照組，治療組有更短的NPPV時間、在院時間及更低的氣管插管率，證實血塞通輔助下對于優化COPD伴肺性腦病患者預后大有益處，可能與二者聯合應用可突出改善動脈血氣、血液高凝狀態及意識障礙有關。