經食管超聲心動圖引導下復雜房間隔缺損封堵的安全性研究

徐成玉，向艏博，左明良，陳秋佚，馮雪濤，薛 鴻，向 波，于 濤

(1.四川省廣漢市中醫院超聲科，四川 廣漢 618300；2.四川大學華西臨床醫學院，四川 成都 610041；3.四川省心血管病臨床醫學研究中心，四川 成都 610072；4. 成都市第一人民醫院心功能科，四川 成都 610000)

既往先天性心臟病繼發孔型房間隔缺損(atrial septal defect, ASD)多采用透視下經皮封堵，因其較外科修復可避免體外循環，具有減少胸部疤痕，住院時間短，術后并發癥少等優勢，目前已成為部分繼發孔ASD介入治療的首選[1]。然而，其需要較大放射裝備，醫生和患者均射線損傷，輸送裝置較長且前端不可彎曲等不足。近年來，隨著外科微創技術的發展，輸送裝置可調彎鞘的出現，新的術式——經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE)引導經胸微創封堵術及經頸靜脈ASD封堵因其無射線輻射，手術路徑短，術中即可查看效果等優點，得到越來越多醫生的認可[2～5]。由于復雜病變如ASD殘端較短(除主動脈端外)或腔靜脈型ASD，是導致封堵器脫落的最常見原因[6，7]；缺損過大，超過25 mm，亦為臨床挑戰[8]。本文擬采用TEE引導下，對后緣及下緣不足或缺損過大的房間隔缺損患者行經頸靜脈或經胸小切口封堵，探索其安全性、可行性，為手術適應證的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年1月至2021年1月我院下后緣不足或過大房間隔缺損患者42例。納入標準：房間隔缺損后緣或下緣殘端<5 mm，或同時合并主動脈側邊緣不足(<5 mm)，或缺損直徑≥30 mm。排除標準：年齡<18歲，合并重度肺動脈高壓。其中男10例，女32例，年齡(33.0±11.8)歲，活動后心慌心累29例，缺損大小(32.2±6.6)mm，其中缺損≥30 mm 20例，4例缺損≥38 mm；單純邊緣不足22例，其中下后緣不足19例，下后緣不足+前緣不足3例，同時合并殘端不足18例； 28例為橢圓形。所有患者均知情同意。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查分別于術前及術中使用Philip EPIQ 7C及CX50型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭S5-1，X7-2t。術前根據Akagi[9]從經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)三個標準切面即四腔心切面房室瓣水平(前下緣)和上緣，短軸切面主動脈(前上緣)和后緣(右上肺靜脈)，雙腔切面上下腔靜脈殘端(后上緣、下后緣)進行評估(心室收縮末期測量)。術中TEE三維確定缺損形狀，進一步明確缺損大小、邊緣及圓形指數(缺損最大徑/最小徑)。如圓形指數>1.5為橢圓形，殘端<5 mm被認為殘端不足[10]。四腔心切面或雙腔右房面測量房間隔總長度。根據超聲心動圖檢查測量指南測量右心房(RA)、右心室(RV)、左心房(LA)、左心室(LV)，主肺動脈(MPA)，血流動力學參數[11]包括肺動脈瓣前向血流速度(PSV)；三尖瓣反流速度(TRV)；二尖瓣前向血流速度峰值E(MVE)；二尖瓣前向血流速度峰值A(MVA)；二尖瓣瓣環E′(MVE′)；二尖瓣瓣環A′( MVA′)，E/E′。

1.2.2 手術方法所有患者于TEE引導下行經頸靜脈或經胸小切口房間隔封堵術。患者取仰臥位，經頸靜脈或經胸小切口[7]。經頸靜脈者使用可調彎鞘，導絲通過右頸內靜脈進入右房后給予全身化肝素1 mg/kg，可調彎鞘通過導絲穿過房間隔進入左房。1例巨大房間隔缺損經頸靜脈入路封堵術中超聲圖像見圖1。經胸小切口者自右前乳腺下胸廓切開約2 cm，打開心包，懸吊暴露右房，1.5～2 cm荷包線縫合。注入肝素100 U/kg，選擇合適的輸送鞘及封堵傘，沿導絲將輸送鞘送入左心房。TEE引導下打開左右傘盤，觀察封堵器形狀，觀察各邊緣房間隔殘端與封堵器傘盤是否位于左右心房兩側，其腰與房間隔殘端是否貼合，是否有殘余分流；實時觀察各瓣膜情況，并行牽拉試驗。對于經胸小切口封堵，下后緣殘端不足，TEE引導下行局部縫線加固封堵法，如無異常釋放封堵器。術后均口服阿司匹林1～2 mg/kg，共3～6月。患者出院時復查超聲心動圖、心電圖、胸片檢查，了解有無心包積液、心律失常等并發癥，觀察封堵器位置及心臟重構情況，術后常規隨訪。

圖1 1例巨大房間隔缺損術中超聲圖像 a：巨大房間隔缺損(≥30 mm)；b：TEE引導下，經頸靜脈入路，可調彎鞘經上腔靜脈彎曲進入左心房(箭頭所示)。SVC：上腔靜脈

1.3 統計學方法采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗。P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況42例患者中，經頸靜脈封堵22例，經胸小切口封堵20例。封堵成功41例，其中1例術后24小時內封堵器脫落至RA，急診經胸小切口選用大傘封堵成功，見圖2。1例術后24小時內封堵器脫落，急診行開胸手術治療。術前三尖瓣反流31例，術中TEE均顯示反流不同程度較少。

圖2 典型病例房間隔封堵超聲影像 a：TEE引導下經頸靜脈封堵24小時內封堵器脫落至右房(箭頭所示)；b：經胸小切口TEE引導下再次封堵，下后緣加固

2.2 封堵前和術后出院前心臟結構比較與封堵前比較，術后出院前檢查RA、RV減小，LA、LV增大，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 封堵前后心臟結構比較 (mm)

2.3 封堵前與術后出院前血流動力學比較與封堵前比較,術后出院前PSV、TRV，MVE′及MVA′均降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 封堵前后血流動力學比較

2.4 隨訪情況術后6月隨訪，41例封堵成功的患者無封堵傘脫落及死亡病例，無封堵器腐蝕發生，2例殘余少量分流隨訪6月消失。2例術后合并心包積液，其中1例中量心包積液行引流術，1例少量心包積液隨訪半月后消失。術后出現房性早搏2例，隨訪6月消失，無新增心律失常等并發癥發生。

3 討論

自1976年Mills和King實現經皮封堵繼發孔ASD以來[12],該技術已成為臨床醫生首選有效且安全的方法。且其麻醉和住院時間短，并發癥少[9]。然而，并非所有缺損均適合經皮封堵，患者自身情況、缺損大小及缺損位置，是影響封堵適應癥的重要因素。

既往報道，房間隔缺損殘端不足、尤其下腔靜脈或后緣不足，常常是不能封堵的重要原因[13，14]。后下緣缺失常常導致封堵器栓塞或殘余分流[15]。Ohno等[16]發現，1/3患者因殘端不足(下腔靜脈和/后緣)而行外科補片修復,且外科體外循環下修復下腔靜脈緣不足的ASD患者是可靠、并發癥少[17]。本研究發現，通過經胸小切口封堵，縫線加固于下腔靜脈近右下肺靜脈處，術后無殘余分流，右心房室明顯減小，左心房室有增大趨勢，三尖瓣反流速度降低。與Wang等結果一致[18]，證實該方法可行、安全有效。

房間隔缺損過大被認為不適于封堵，最大徑不能超過38 mm，>30 mm即被認為是巨大挑戰。Ohno等[16]發現，1/2患者因缺損太大(>36 mm)行外科修復手術；同時也是導致腐蝕、房室瓣反流、完全性房室傳導阻滯或心動過緩的危險因素[19]。本研究中，通過術前準確測量房間隔伸展徑，全程TEE引導封堵，TEE實時觀察無房室瓣反流加重及無冠狀靜脈竇受阻提示適合封堵。1例患者術后第二天封堵器脫落，經胸小切口封堵選擇較大封堵器再次封堵后成功。

房間隔缺損測量通常為缺損最大徑，而通常缺損并非圓形。本研究顯示巨大缺損形狀多數為橢圓形；如其中一例最大長徑40 mm，其短徑18 mm，表明單一的徑線并不能反映ASD的真實形狀和面積[20]。此外，房間隔足夠的伸展徑容納封堵器亦是重要因素。本研究中，1例封堵器脫落，是房間隔伸展徑不夠長。在選擇封堵器的時候，不能使用過大的封堵傘，是導致失敗的主要原因。

全超聲引導下先天性心臟病封堵，是近十年來迅速發展的技術手段。從最初TTE/TEE僅用于補充X射線成像，到應用于實時三維TTE輔助ASD封堵減少DSA照射時間及手術時間[21]；到非透視下全超聲(TTE/TEE)引導下先天性心臟病封堵[22]；從股靜脈入路，到頸靜脈短路徑、可調彎鞘輸送器封堵[4,22]、經胸小切口微創封堵。經胸小切口微創封堵可用于因下腔靜脈緣殘端較短、軟的經股靜脈ASD封堵不成功患者[3]。本研究中，TEE全程引導封堵過程，實時顯示導絲及輸送鞘位置，引導可調彎鞘向左后方彎曲進入左房，監測封堵器釋放的整個過程。無輻射、全TEE引導ASD封堵被證實具有可行、安全和有效。

總之，對于復雜病變，如巨大缺損或殘端不足，可根據缺損大小、形狀和位置，選擇經頸靜脈或經胸小切口封堵。為擴大封堵適應證提供依據，但對經驗積累要求較高[23,24]。需要大樣本量和增加隨訪時間以證實其遠期效果，如封堵器誘導的晚期房性心律失常、房室瓣反流、心肌組織反應[8]。