髖發育不良術后患兒生活質量及相關因素研究

張 龍,王婷婷,屈 云

(1.四川大學華西醫院康復醫學中心，四川 成都 610041；2.康復醫學四川省重點實驗室,四川 成都 610041)

發育性髖關節發育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是兒童常見的骨關節疾病之一，發病率為1‰～20‰，其術后臨床結局一直是學者們研究與探討的熱點[1,2]。研究表明，7歲以內DDH患兒實施Salter、Pemberton或Dega手術，其術后髖關節臨床結局優良率可達80%，甚至90%以上[3,4]。但目前關于DDH術后的臨床結局研究主要是基于醫療人員對患兒術后髖關節功能與影像學的評價，而關于其術后生活質量的研究報道較少，以致學者們無法客觀真實的了解DDH術后患兒或家屬的滿意度以及整體健康狀況[3,5]。本研究分析DDH患兒術后的生活質量情況，并探討影響生活質量的相關因素。旨在全面評估患兒術后的生理、心理及社會功能，為建立以患者為中心的臨床管理路徑提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2019年2月至2021年5月于四川大學華西醫院小兒外科就診并行手術治療的DDH患兒38例52髖。納入標準：①首次就診年齡1.5～6歲；②臨床診斷為DDH；③已行切開復位手術治療；④隨訪時間至少1年。排除標準：①伴有腦癱、特發性脊柱側彎等神經肌肉系統疾病；②伴有多關節攣縮或松弛等結締組織疾病；③畸胎型髖脫位；④前期實施過切開復位手術。男4例，女34例；雙髖14例(各自雙髖脫位程度相同)，單髖24例，其中左側11例，右側13例；術前Tonnis脫位程度I級3例，II級13例，III級10例，IV級12例；就診時年齡1.6～5.5歲[(3.41±1.12)歲]，術后平均隨訪時間1～3年[(1.51±0.54)年]，隨訪時年齡2.6～6.9歲[(4.96±1.11)歲]。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準，并同意豁免知情同意書，批件號為2022年審(373號)。

1.2 手術方法由我院小兒骨科醫生實施髖關節切開復位手術(所有雙髖患兒各自雙髖術式相同)，手術為前外側入路，其中Salter術式28例，Pemberton術式5例，Dega術式5例。所有患兒經術前骨盆前后位X射線片和CT，以及術中評估后均行股骨短縮旋轉截骨術。術中對關節囊進行探查清理，術畢均實施加強縫合。患兒術后固定于人字石膏內(髖膝關節屈曲10°，髖外展30°及下肢內旋位)，術后6～8周拆除石膏，由患兒自主活動，術后3月左右開始下地步行。

1.3 觀察指標術后隨訪時采取PedsQL 4.0普適核心量表(pediatric quality of life inventory 4.0,PedsQL 4.0)評估生活質量[6]。PedsQL 4.0具有良好的信度與效度，可用于區分正常兒童、急慢性疾病患兒的生活質量。量表根據兒童各年齡段的認知發展水平和理解能力，對同一測評內容采取不同方式提問，不同年齡段量表(包括2～4歲、5～7歲、8～12歲和13～18歲)所測評內容基本相同，包括生理功能(8個條目)、情感功能(5個條目)、社交功能(5個條目)和學校表現(3個或5個條目)4個方面。PedsQL4.0每個條目的回答選項分為5個等級，有0、1、2、3、4選項：0(100分)表示“從來沒有”，1(75分)表示“幾乎沒有”，2(50分)表示“有時有”，3(25分)表示“經常有”，4(0分)表示“一直有”。各方面分數為所含條目分數總和除以所含條目數，總表分數為各條目分數總和除以量表條目總數，分數越高，表明生活質量越好。本研究根據患兒隨訪時年齡分別選取2～4歲和5～7歲的量表進行評估。同時記錄股骨頭壞死(avascular necrosis of the femoral head,AVN)發生情況。

1.4 統計學方法應用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析。滿足正態分布的計量資料以均值±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，三組及以上采用單因素方差分析；不滿足正態分布的計量資料用中位數和四分位間距表示，采用非參數檢驗；計數資料用例數(百分位數)表示，采用χ2檢驗；采用Pearson或Spearman進行相關性分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DDH患兒生活質量評分PedsQL 4.0生活質量總分平均分為(74.07±14.56)分，其中生理功能評分(75.25±16.65)分，情感功能評分(73.16±22.31)分，社交功能評分(76.71±17.14)分，學校表現評分(69.12±17.76)分。

2.2 DDH患兒生活質量各維度下不同條目評分結果以各維度平均分值為參照，選取各維度中低于平均分值的條目。生理功能中包括“跑步困難”、“鍛煉困難”及“體力不佳”3個條目；情感功能中包括“害怕”及“氣憤”；社交功能中包括“不能完成同齡人勝任之事”和“與他人玩耍時跟不上”；而學校表現中除了“身體不適缺課”外，其余條目分值均較低，其中“上課注意力不集中”和“丟三落四”只有5～7歲患兒才需要評估。見表1。

表1 DDH患兒生活質量各維度下不同條目評分結果 (分)

2.3 DDH患兒生活質量評分的相關因素分析將患兒就診年齡與生活質量總分平均分進行Pearson相關性分析，結果顯示兩者之間無相關性(r=0.143，P=0.390)；采用Spearman對隨訪時間與生活質量總分平均分進行相關性分析，結果顯示兩者之間無相關性(r=-0.208，P=0.209)。

2.4 AVN與無AVN患兒生活質量總分及不同維度評分比較相比無AVN者，伴有AVN患兒生活質量總分及生理功能維度評分較低，差異有統計學意義(P<0.05)，其余各維度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。不同性別[男(72.01±24.10)分，女(74.31±13.57)分，P=0.769]、側別[單(75.21±13.17)分，雙(72.11±17.03)分，P=0.535]、Tonnis脫位程度[I級(77.17±10.37)分、II級(72.68±12.77)分、III級 (74.98±13.59)分、IV級(74.04±18.94)分，P=0.965]、手術方式[Salter術(73.82±14.94)分、Pemberton術 (72.39±10.83)分、 Dega術(77.17±17.88)分，P=0.866]的患兒生活質量總分評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 AVN與無AVN患兒生活質量總分及不同維度評分比較 (分)

3 討論

目前很少有研究探討DDH術后患兒生理-心理-社會功能的恢復情況，本研究通過對1.5～6歲的DDH患兒術后1～3年的隨訪，發現此類患兒的生活質量評分整體偏低，特別是伴有股骨頭壞死的患兒，其生活質量評分相對更低。

本研究結果顯示，DDH術后患兒生活質量總分平均分為(74.07±14.56)分，低于普通兒童得分[7]；不同維度平均分由高到低分別為社交功能、生理功能、情感功能與學校表現，與前人在其他骨關節疾病方面的生活質量研究結果一致[8]。還有學者[9]采用PedsQL 4.0普適核心量表對健康兒童及伴有慢性疾病的患兒進行了對比研究，發現伴有慢性疾病的兒童生活質量較差，平均得分(73.14±16.46)分，與本研究結果也基本一致。說明DDH本身作為一種慢性疾病[10]，其術后患兒在生理、心理、社交及學校等方面均會受到不同程度的影響。分析原因，可能與以下因素相關，一是DDH術后患兒需要長時間的石膏固定，這不僅會限制患兒的髖關節活動，也減少了患兒與同齡人接觸交流的機會，不利于其身心發育[11]；二是患兒術后需要長期的家庭護理，但大部分家長都缺乏上述方面的相關知識[12]，這會給家長帶來很大的心理負擔與精神壓力，而家長作為患兒的主要看護人，其不良狀態也會給患兒的認知與心理造成不利影響[13]；三是DDH術后患兒的康復周期較長，目前尚未明確定義具體的康復節點，這使得患兒對未來的康復充滿擔憂[14]。

本研究還發現，生活質量不同維度中低于平均值的大部分條目之間具有弱到中等強度的相關性。患兒生理功能維度中跑步困難、鍛煉困難與體力不佳的條目平均分值較低，這說明患兒術后生理功能方面主要面臨上述問題，此類問題會限制患兒參與學校活動和玩耍的能力，進而也可能導致我組患兒在社交功能和學校表現2個維度中表現出“與他人玩耍時跟不上”及“學校活動跟不上同齡人”的情況。而情感功能維度中患兒主要表現為害怕與氣憤，通過對此類患兒家長的詢問，發現這部分患兒主要害怕在日常生活活動中摔倒，而患兒對自己不能完成同齡人勝任之事或在游戲及學校活動中跟不上同齡人而感到氣憤。由此可知，DDH術后患兒生理功能、情感功能、社交功能及學校表現之間相互影響，這提示我們在臨床診療工作中不僅要關注患兒的生理功能，也要關注其心理、社會功能及學校表現情況。

本研究結果表明，伴有AVN的患兒生活質量總分平均分為(63.53±17.28)分，與非AVN患兒相比較低，差異有統計學意義(P<0.05)。此外，伴有AVN患兒較無AVN者生活質量的分值差異主要體現在生理功能維度，與之前研究結果一致[15]。AVN作為DDH術后常見并發癥之一，發生率高達10%～30%，其會導致髖關節頭臼形態異常，應力不均，可繼發骨關節炎，也會引起關節疼痛與活動障礙[16]。但有學者發現，DDH術后伴有AVN的患兒，其生活質量并沒有受到影響，僅表現為髖關節功能上的受限[17]。這可能與該學者使用 Health Utilities Index Mark 3(HUI3)作為生活質量的評定量表相關[18]，該量表的8個維度中有5個維度分別是視力、聽力、言語、手的使用功能與認知(主要指解決問題的能力)，而DDH術后患兒無論是否伴有AVN幾乎都不伴有上述方面的問題；其余3個維度分別是行走能力(只評估是否需要輔助)、情感(只包括喜悅感受)和疼痛評估(疼痛限制活動情況)。本研究發現AVN患兒并沒有表現出明顯情感問題，其步行能力一般也不受限，且大部分患兒主訴很少因為嚴重疼痛而限制活動，更多表現為體力不佳及運動后出現疼痛。因此，筆者認為HUI3對于DDH術后伴有AVN患兒生活質量的評估敏感性相對較低。

本研究存在以下局限性：①作為回顧性研究存在混雜因素。本研究未進行多因素回歸分析，主要是因為此次研究中納入的單個因素分析結果顯示僅有AVN一個因素與患兒生活質量相關。但影響生活質量的相關因素眾多，自然會帶來潛在偏倚，因此，未來需要納入更多的因素進行分析。②隨訪時間較短。本研究平均隨訪時間(1.51±0.54)年，并不能反映DDH術后患兒中遠期的生活質量狀況，但作為探索性研究，本研究從患者角度詳細記錄并全面分析了其術后生理-心理-社交-學校等方面的恢復情況，這對客觀評估此類患兒術后的臨床結局具有重要意義。

綜上，對于1.5～6歲的DDH患兒，其術后生活質量整體較低，各維度評分不均衡，其中學校表現維度評分最低；此外，股骨頭壞死的患兒相較無股骨頭壞死患兒，其生活質量評分較低，差異主要體現在生理功能方面。因此，醫務人員需要加強對此類患兒的健康宣教，全面評估其術后在生理-心理及社交方面的功能情況，為DDH患兒術后健康問題的早期預防及針對性干預提供參考依據。本研究納入的研究對象年齡較小，未來需要進一步擴大年齡段來探討此類患兒的生活質量。