早期干預(yù)提高早產(chǎn)兒吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能的有效性研究

鄺麗萍，溫文慧，李杏華，李家慧，殷曉怡，徐麗容

(南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院新生兒科，廣東 廣州 510900)

隨著我國三胎政策的開放及醫(yī)療技術(shù)的不斷完善，早產(chǎn)兒及早產(chǎn)兒的存活率逐漸提高，經(jīng)口喂養(yǎng)困難的問題也逐漸顯現(xiàn)[1]。而經(jīng)口喂養(yǎng)是為早產(chǎn)兒提供營養(yǎng)的主要手段，早期建立經(jīng)口喂養(yǎng)利于早產(chǎn)兒生長發(fā)育[2]。但早產(chǎn)兒由于大腦和神經(jīng)反射發(fā)育不成熟，表現(xiàn)出吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能障礙，導(dǎo)致經(jīng)口喂養(yǎng)困難[3]。早期有效功能干預(yù)是改善早產(chǎn)兒吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能障礙的關(guān)鍵。既往研究中考慮到吸吮、吞咽功能與神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)發(fā)育之間的潛在關(guān)系，通常采用誘導(dǎo)非營養(yǎng)性吸吮配合口腔運動干預(yù)提高早產(chǎn)兒吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能，以保證經(jīng)口喂養(yǎng)的安全性和有效性[4]。然而，吸吮-吞咽-呼吸功能協(xié)調(diào)包括吸吮、吞咽、呼吸的協(xié)調(diào)和吸吮、吞咽、食管功能的協(xié)調(diào)[5]。誘導(dǎo)非營養(yǎng)性吸吮配合口腔運動干預(yù)在改善吸吮、吞咽協(xié)調(diào)性方面具顯著作用，但在改善早產(chǎn)兒吸吮、吞咽、呼吸、食管功能協(xié)調(diào)性方面作用不顯著。有研究指出，吞咽、膈肌訓(xùn)練在老年腦卒中后吞咽功能障礙患者中可有效提高患者吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能[6]，為早產(chǎn)兒改善早產(chǎn)兒吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能提供了新思路。本研究旨在探討誘導(dǎo)非營養(yǎng)性吸吮配合口腔運動干預(yù)，增加吞咽、膈肌訓(xùn)練是否可有效提高早產(chǎn)兒吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年6月1日至2021年12月在我院新生兒科住院的早產(chǎn)兒100例，納入標準：①胎齡≤34周；②體重≤1500 g；③(生命體征基本穩(wěn)定)存在吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能障礙早產(chǎn)嬰兒；④無嚴重并發(fā)癥；⑤家屬知情同意。排除標準：①胎齡34周以上；②體重﹥1500 g；③合并嚴重并發(fā)癥：神經(jīng)系統(tǒng)疾病、壞死性小腸結(jié)腸炎、嚴重感染等；④先天性疾病：先天性心臟病、消化道畸形、口腔畸形。按照隨機雙盲法分為干預(yù)組和對照組各50例。對照組早產(chǎn)兒中男29 例，女21 例；胎齡27～34周[(30.52±1.47)周]；出生時體質(zhì)量1221～1494 g[(1357.54±112.47)g]；出生后1 min Apgar評分4～9 分[(7.06±1.32)分]。干預(yù)組男24 例，女26 例；胎齡27～34周[(30.91±1.32)周]；出生時體質(zhì)量1221-1494 g[(1365.63±109.56)g]；出生后1min Apgar評分4～9 分[(7.15±1.21)分]。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法在干預(yù)過程中由經(jīng)過培訓(xùn)的康復(fù)師、專科護士實踐操作，臨床護士負責質(zhì)量控制及指標判斷，兩組早產(chǎn)兒均采用相同的早產(chǎn)兒營養(yǎng)供給方案，開始經(jīng)口進食的標準、奶量的增加標準、達全胃腸營養(yǎng)標準、出院標準均由主管醫(yī)生根據(jù)《實用新生兒學(xué)》[7]決定。常規(guī)對兩組早產(chǎn)兒接心電監(jiān)護儀觀察呼吸、心率、血氧飽和度變化，面色青紫、呼吸暫停發(fā)生次數(shù)。對照組：①誘導(dǎo)非營養(yǎng)性吸吮：誘導(dǎo)吸吮1 min，研究專業(yè)人員洗凈雙手，戴手套，把手指放在硬腭的中心，輕輕刺激上腭，引出吸吮動作。用奶嘴代替進行非營養(yǎng)性吸吮訓(xùn)練2 min，增加吸吮力度，軟腭的活動度。②口腔運動干預(yù)：取患兒仰臥位，操作中評估患兒有無面色的改變，戴手套，輕輕刺激口唇、臉頰、牙齦、舌四個部位，時間約5～10 min后試喂奶。干預(yù)組：在對照組基礎(chǔ)上增加①吞咽訓(xùn)練：戴手套，在刺激口唇、臉頰、牙齦、舌四個部位基礎(chǔ)上用小指指腹輕柔地按壓患兒舌中部的舌骨按壓1～2次/秒,訓(xùn)練按壓1～2下/次，2次/天，并采用食指和中指指腹對兩側(cè)峽部進行按摩，增加吞咽反射。②膈肌訓(xùn)練：隨著早產(chǎn)兒吸吮過程中的呼吸運動頻率，按摩膈肌增加呼吸的協(xié)調(diào)運動。操作者以食中指與腹壁呈60～70°夾角放在劍突下方，于患兒呼氣初向下、向前按壓，于患兒呼氣末輕柔回彈，間隔5 s操作一次， 10次/ 組。兩組干預(yù)時間均從患兒開始管飼喂養(yǎng)至可完全經(jīng)口喂養(yǎng)。

1.3 觀察指標①喂養(yǎng)進度：記錄兩組患兒腸外營養(yǎng)時間、經(jīng)口喂養(yǎng)開始時糾正月齡、獨立經(jīng)口喂養(yǎng)時糾正月齡。②喂養(yǎng)效能：記錄兩組患兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)時效率、獨立經(jīng)口喂養(yǎng)時效率，經(jīng)口喂養(yǎng)開始時奶攝入量比例及獨立經(jīng)口喂養(yǎng)時體重。喂養(yǎng)效率：指進食初5 min攝入奶量占醫(yī)囑的比例。奶攝入量比例：指單次經(jīng)口攝入奶量占醫(yī)囑奶量的比例。③早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力：在干預(yù)開始時、干預(yù)后7、10、14 d采用經(jīng)口喂養(yǎng)評估量表[8](Preterm Infant Oral Feeding Readiness Assessment，PIOFRA)評估。量表項目包括矯正胎齡、行為組織(行為狀態(tài)、整體姿勢、整體緊張)、口腔姿勢(唇姿勢、舌姿勢)、口腔反射(生根反射、吸吮反射、咬反射、嘔吐反射)和1 min NNS(舌頭運動、舌頭拔罐、下頜運動、吸吮拉傷、吸吮和暫停、保持節(jié)奏、保持警覺狀態(tài)、壓力跡象)。每個項目的分數(shù)范圍從0～2分，最高總分36 分。30 分以上表明早產(chǎn)兒具有獨立經(jīng)口喂養(yǎng)能力。④吸吮時血氧飽和度最低水平：在干預(yù)開始時、干預(yù)7、10、14 d時記錄患兒進食過程中吸吮時指尖血氧飽度最低水平。⑤Infanib評分[9]：在患兒3、6 月齡時評估患兒Infanib評分，包括5 個方面(痙攣狀態(tài)、前庭功能、頭和軀干姿勢、肢體肌張力和下肢運動)20 個項目。對3 月齡早產(chǎn)兒僅進行15 個項目評估(排除不對稱頸部反射、前后降落傘反射、側(cè)向反射、軀干旋轉(zhuǎn)和軀干去旋評估)，總分≥66 分或認為發(fā)育正常。6 月齡早產(chǎn)兒進行項目中的18個項目評估(排除不對稱的頸部反射和軀干旋轉(zhuǎn))，總分≥ 72分認為發(fā)育正常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗或重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組喂養(yǎng)進度比較干預(yù)后，兩組患兒腸外營養(yǎng)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)組經(jīng)口喂養(yǎng)開始時糾正月齡、獨立經(jīng)口喂養(yǎng)時糾正月齡低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組喂養(yǎng)進度比較

2.2 兩組喂養(yǎng)效能比較干預(yù)后，干預(yù)組患兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)時效率、經(jīng)口喂養(yǎng)開始時奶攝入量比例、獨立經(jīng)口喂養(yǎng)時效率高于對照組，獨立經(jīng)口喂養(yǎng)時體重干預(yù)組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組喂養(yǎng)效能比較

2.3 兩組不同時間點PIOFRA量表評分比較干預(yù)后，干預(yù)組不同時間點PIOFRA量表評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點PIOFRA量表評分比較 (分)

2.4 兩組不同時間點吸吮時血氧飽度最低水平比較干預(yù)后，干預(yù)組不同時間點血氧飽度最低水平均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點吸吮時血氧飽度最低水平比較 (%)

2.5 兩組3、6月齡時Infanib評分比較隨訪至患兒3月齡時所有患兒均完成隨訪，其中干預(yù)組Infanib評分高于對照組(P<0.05)；隨訪至患兒6月齡時，共6例患兒失訪，其中干預(yù)組2例，對照組4例，干預(yù)組Infanib評分高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組3、6月齡時Infanib評分比較(分)

3 討論

早期經(jīng)口喂養(yǎng)是促進幸存早產(chǎn)兒生長發(fā)育，提高早產(chǎn)兒存活率的關(guān)鍵[10]。但早產(chǎn)兒由于出生胎齡小，各器官組織發(fā)育尚未完善，易出現(xiàn)吸吮吞咽功能障礙及不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致經(jīng)口喂養(yǎng)困難[11]。改善早產(chǎn)兒吸吮吞咽功能障礙及不協(xié)調(diào)是促進早產(chǎn)兒從腸外營養(yǎng)到獨立經(jīng)口營養(yǎng)發(fā)展的主要手段[12]。非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔干預(yù)可以加速吸吮能力發(fā)展的機制[13]。然而，吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能機制復(fù)雜，除吸吮-吞咽功能協(xié)調(diào)外還包括吸吮、吞咽、呼吸、食管功能的協(xié)調(diào)，導(dǎo)致誘導(dǎo)非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔干預(yù)在改善早產(chǎn)兒吸吮、吞咽與呼吸、食管功能的協(xié)調(diào)性方面作用不理想。吞咽、膈肌訓(xùn)練是近年來用于提高腦卒中、創(chuàng)傷性腦損傷后吞咽功能的有效方式，研究證實其可有效提高腦卒中、創(chuàng)傷性腦損傷后患者吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能[14，15]，但其是否可有效提高早產(chǎn)兒吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能尚需進一步驗證。

本研究結(jié)果顯示，誘導(dǎo)非營養(yǎng)性吸吮及口腔運動干預(yù)聯(lián)合吞咽、膈肌訓(xùn)練干預(yù)后，患兒經(jīng)口喂養(yǎng)開始時糾正月齡、獨立經(jīng)口喂養(yǎng)時糾正月齡及體重降低，開始經(jīng)口喂養(yǎng)時效率、經(jīng)口喂養(yǎng)開始時奶攝入量比例、獨立經(jīng)口喂養(yǎng)時效率增高，經(jīng)口喂養(yǎng)能力高于對照組。表明誘導(dǎo)非營養(yǎng)性吸吮及口腔運動干預(yù)聯(lián)合吞咽、膈肌訓(xùn)練應(yīng)用于早產(chǎn)兒中可提高患兒口腔運動功能及耐力，促進早期經(jīng)口喂養(yǎng)及經(jīng)口喂養(yǎng)效率。誘導(dǎo)非營養(yǎng)性吸吮及口腔運動干預(yù)聯(lián)合吞咽、膈肌訓(xùn)練在干預(yù)過程中通過加強舌頭和咀嚼肌自主運動提高吞咽反射的靈活性；利用口腔按摩和感覺-運動刺激激發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)，增強口腔肌肉敏感性，提高口腔動作和力量，并刺激唾液產(chǎn)生和分泌，進而有效提高吸吮-吞咽-食管協(xié)調(diào)功能，利于早期經(jīng)口喂養(yǎng)及經(jīng)口喂養(yǎng)效率的提高。Thabet 等[16]也報道口腔運動聯(lián)合吸吮、吞咽、膈肌訓(xùn)練促進了吞咽反射和吮吸-吞咽-呼吸的協(xié)調(diào)，從而促進了從管飼到經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡。Viswanathan 等[17]提出，吸吮、吞咽、膈肌訓(xùn)練等口腔干預(yù)可通過神經(jīng)系統(tǒng)中的多點相互作用來激發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)，激活吸吮反射，改善營養(yǎng)性吸吮。進一步證實了誘導(dǎo)非營養(yǎng)性吸吮及口腔運動干預(yù)聯(lián)合吞咽、膈肌訓(xùn)練在促進早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)中的價值。

本研究還觀察到，干預(yù)組吸吮時血氧飽度最低水平均高于對照組，3、6 月齡時干預(yù)組Infanib評分高于對照組。表明誘導(dǎo)非營養(yǎng)性吸吮及口腔運動干預(yù)聯(lián)合吞咽、膈肌訓(xùn)練可在一定程度上提高早產(chǎn)兒吸吮時血氧飽度最低水平，促進患兒后續(xù)神經(jīng)功能發(fā)育。誘導(dǎo)非營養(yǎng)性吸吮及口腔運動干預(yù)聯(lián)合吞咽、膈肌訓(xùn)練在常規(guī)誘導(dǎo)非營養(yǎng)性吸吮及口腔運動干預(yù)的基礎(chǔ)上增加了吞咽、膈肌訓(xùn)練，在干預(yù)過程中隨早產(chǎn)兒吸吮過程中的呼吸運動頻率，按摩膈肌增加呼吸的協(xié)調(diào)運動，擴大膈肌運動幅度，提高氧攝入量；并刺激膈神經(jīng)，通過膈神經(jīng)-皮質(zhì)脊髓路徑及延髓脊髓通路提高患兒呼吸控制，改善吞咽-呼吸暫停協(xié)調(diào)性，從而提高早產(chǎn)兒吸吮時血氧飽度最低水平及吞咽功能，促進患兒經(jīng)口喂養(yǎng)，提高早產(chǎn)兒營養(yǎng)攝入水平，進而促進患兒后續(xù)神經(jīng)功能發(fā)育。在Li 等[18]的研究中也證實改善患兒經(jīng)口喂養(yǎng)時血氧飽和度利于早產(chǎn)兒營養(yǎng)攝入及后需生長發(fā)育。側(cè)面證實了誘導(dǎo)非營養(yǎng)性吸吮及口腔運動干預(yù)聯(lián)合吞咽、膈肌訓(xùn)練在改善患兒吸吮時血氧飽度及神經(jīng)功能發(fā)育中的作用。

綜上，誘導(dǎo)非營養(yǎng)性吸吮及口腔運動干預(yù)聯(lián)合吞咽、膈肌訓(xùn)練有助于提高早產(chǎn)兒吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能，促進患兒早期獨立經(jīng)口喂養(yǎng)及后續(xù)神經(jīng)功能發(fā)育。本研究的不足之處在于研究結(jié)果僅揭示了兩組間經(jīng)口喂養(yǎng)差異，未對誘導(dǎo)非營養(yǎng)性吸吮及口腔運動干預(yù)聯(lián)合吞咽、膈肌訓(xùn)練與經(jīng)口喂養(yǎng)改善及神經(jīng)功能發(fā)育間的相關(guān)性進行分析；同時研究病例均來源于同一中心，研究結(jié)果可能存在偏倚，后期需進行多中心研究，并分析誘導(dǎo)非營養(yǎng)性吸吮及口腔運動干預(yù)聯(lián)合吞咽、膈肌訓(xùn)練與經(jīng)口喂養(yǎng)改善及神經(jīng)功能發(fā)育間的相關(guān)性，以進一步驗證本研究結(jié)論。