小劑量艾司氯胺酮聯合環泊酚在老年患者無痛胃腸鏡檢查中的臨床應用

史金麟，徐 帆，甘建輝，張云麗，敖 利

(1華北理工大學附屬唐山市人民醫院 a.麻醉科，b.消化內科，河北 唐山 063000；2唐山市婦幼保健院麻醉科，河北 唐山 063000)

胃癌位居我國惡性腫瘤發病率第二位，嚴重威脅人民生命的健康。胃腸鏡檢查是臨床最常用的檢查手段，但由于其侵入性，給患者帶來一定痛苦。無痛胃腸鏡檢查多使用多選用短效鎮靜藥聯合鎮痛藥，雖可控性良好，但術中患者易發生呼吸循環抑制[1，2]。環泊酚是丙泊酚的(R)-構型異構體，是一種起效快、效價高且注射痛少的新型靜脈麻醉藥[3，4]。艾司氯胺酮是氯胺酮的異構體，具有較強的鎮痛鎮靜的作用，且精神系統和循環系統不良反應少[5]。但目前這兩種藥物的聯合用于胃腸鏡檢查的麻醉的用量少有報道。本研究旨在探討無痛胃腸鏡中實施小劑量艾司氯胺酮聯合環泊酚的安全性和有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇唐山市人民醫院2022年4月至2022年6月進行無痛胃腸鏡檢查的老年患者60例，納入標準：①年齡65歲～75歲；②擬行無痛胃腸鏡聯合檢查的患者；③ASAⅠ～Ⅱ，體重指數(Body Mass Index, BMI)20～28。排除標準：①存在嚴重系統性疾病的患者，如：肝腎功能異常、心腦血管系統疾病、精神神經系統疾病、免疫系統疾病等；②長期吸煙飲酒史者；③因患者原因造成術式改變；④對麻醉藥物過敏；⑤患有嚴重合并癥者。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各30例，兩組患者在年齡、性別、體重指數、ASA分級等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經過醫院倫理委員會審核批準(倫理編號：RMYY-LLKS-2021-043)，所有患者均已知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法兩組患者在胃腸鏡檢查開始前均禁食水6 h。入室后常規建立靜脈通路，密切監測患者生命體征，給予鼻導管5 L/min的流量吸氧。將胃腸鏡檢查室的麻醉機調整為備用狀態，備好搶救藥品及氣道管理工具。對照組給予0.3 mg/kg環泊酚(生產廠家：遼寧海思科制藥有限公司，批號：20211109)靜脈緩慢推注麻醉誘導，10 min內推注完畢。觀察組給予0.3 mg/kg環泊酚+0.2 mg/kg艾司氯胺酮(生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：210828BL)靜脈緩慢推注麻醉誘導，10 min內推注完畢。待患者睫毛反射消失或者意識反應消失后開始胃腸鏡檢查操作。如若術中患者出現輕微體動時追加不超過0.15 mg/kg環泊酚。特殊情況處理：①患者心率<50次/分，予以阿托品0.4 mg靜脈推注；②患者心率>100次/分，予以艾司洛爾10～20 mg靜脈推注；③術中血壓下降超過入室平靜后測量值30%以上(特別是收縮壓下降30%以上)或者血壓低于90 mmHg時，給予麻黃堿5 mg靜脈注射；④術中血氧飽和度降至90%以下時控制呼吸。所有患者內鏡檢查均由同一名經驗豐富的消化內鏡醫師完成。

1.3 觀察指標記錄兩組麻醉效果，包括環泊酚用量、胃腸鏡檢查時間、蘇醒時間以及術后定向力恢復時間等。術畢記錄兩組患者的滿意度評分，用0～10分表示，0分表示非常不滿意，10分表示非常滿意[6]。記錄兩組患者在進入檢查室后(T0)、檢查開始前(T1)、置入胃鏡后(T2)、腸鏡開始前(T3)、置入腸鏡后(T4)和操作結束時(T5)的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。比較兩組麻醉過程中出現的不良反應情況，包括呼吸抑制、低血壓、竇性心動過緩、注射痛等情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0軟件處理所得數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量數據的方差分析或t檢驗；計數資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果及滿意度比較兩組患者胃腸鏡檢查時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者的環泊酚用量，蘇醒時間以及術后定向力恢復時間均短于對照組，滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉質量及術后滿意度比較

2.2 兩組患者不同時間點血流動力學比較T3～ T5時點，對照組MAP顯著低于T0時點；T4及T5時點，觀察組MAP顯著低于T0點(P<0.05)；T1～T4各時點觀察組MAP顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。兩組患者T0～T5各時點HR比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組各時點MAP比較 (mmHg)

表4 兩組各時點HR比較 (次/分)

2.3 兩組檢查過程中不良反應發生情況比較檢查過程中，對照組有6例患者同時出現呼吸暫停及低血壓癥狀，4例患者同時出現體動及低血壓；觀察組有2例患者同時出現呼吸暫停和低血壓癥狀。兩組均有1例患者在術后表現出輕微頭暈癥狀。觀察組不良反應總發生率顯著低于對照組(χ2=7.713,P<0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較 [n(%)]

3 討論

胃腸鏡檢查常在日間門診開展，操作簡單，但由于容易引發疼痛不適，且老年患者一般依從性欠佳[7]，易導致檢查失敗。由麻醉醫師參與的無痛胃腸鏡檢查臨床效果顯著，逐漸受到患者認可，但是麻醉方案的選擇尤為重要，單純應用鎮靜藥或聯合阿片類藥物容易引起呼吸抑制等不良反應[8]。本研究中選擇小劑量艾司氯胺酮聯合環泊酚在老年患者無痛胃腸鏡檢查中鎮靜麻醉表現出了良好的安全性和有效性。

環泊酚是一種新型的短效γ-氨基丁酸A型(GABAA)受體激動劑，在丙泊酚化學結構基礎上引入了環丙基，強化了與GABAA受體的親和力，具有起效快、恢復快、效價高、注射痛少等特點；環泊酚0.4～0.6 mg/kg所產生的的鎮靜或麻醉效應與丙泊酚1.5～2.5 mg/kg的效應相當，且恢復時間相近[9]。根據環泊酚Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗[4]，常規首次負荷劑量建議是0.4 mg/kg，每次追加劑量不超過0.2 mg/kg，并根據患者個體反應做具體化調整。由于本研究方向是老年患者的的無痛胃腸鏡檢查，因此，所選劑量分別是負荷劑量0.3 mg/kg，追加劑量追加不超過0.15 mg/kg。本研究顯示，兩組患者在胃腸鏡檢查時間上比較差異無統計學意義；觀察組患者的環泊酚用量，蘇醒時間以及術后定向力恢復時間均短于對照組，滿意度評分高于對照組。同時，兩組患者在環泊酚注射期間均未產生注射痛，說明了應用環泊酚聯合小劑量艾司氯胺酮進行麻醉更具優勢，與既往研究發現相同[10]，其原因可能是由于兩種藥物通過不同途徑產生協同作用的結果。

艾司氯胺酮是氯胺酮的異構體，對N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體親和力是氯胺酮的2倍。近年來國內外研究發現，低劑量氯胺酮能夠產生快速而持久的抗抑郁作用，能夠明顯減少精神系統疾病并發癥。目前廣為接受的小劑量艾司氯胺酮定義是單次靜脈注射或者硬膜外間隙≤1 mg/kg，本研究采用的劑量是0.2 mg/kg，符合該標準[11]。艾司氯胺酮和氯胺酮一樣具有擬交感作用，小劑量時能發揮與氯胺酮等效的鎮靜、鎮痛作用，還能夠維持血流動力學的穩定及較低的不良反應發生率[12]，更適合在老年患者中應用。本研究結果顯示，對照組患者在無痛胃腸鏡的檢查過程中T1～ T4時間點MAP下降幅度明顯減少，抵消了環泊酚對心肌的抑制作用，減少了老年患者因血壓劇烈波動可能引發的并發癥；艾司氯胺酮還具有松弛支氣管平滑肌的作用，可有效緩解氣道水腫，尤其適合非氣管全麻下的胃腸鏡檢查[13]。由于腸鏡在經過肝區所引起的迷走神經反射增強，可導致心率下降，甚至出現嚴重心律失常，在本研究中T4時間點對照組心率相對于觀察組略有提升，說明小劑量艾司氯胺酮可對抗迷走神經反射，提高老年胃腸鏡檢查的安全性[14]。在 Akhondzade h等[15，16]報到中證實，艾司氯胺酮聯合丙泊酚相比于阿片類藥物聯合丙泊酚，可有效減少呼吸暫停的發生率，在本研究結果中，觀察組患者出現呼吸抑制的情況以及不良反應總發生率均顯著低于對照組，進一步說明了小劑量艾司氯胺酮聯合環泊酚在老年無痛胃腸鏡檢查術的安全性。

綜上所述，小劑量艾司氯胺酮聯合環泊酚在無痛胃腸鏡檢查中表現出良好的麻醉效果和安全性，可有效的保證老年患者呼吸循環功能的穩定，減少不良反應發生率，值得在老年無痛胃腸鏡檢查中推廣應用。