子宮雙切口治療復發性前置胎盤并胎盤植入性疾病1例*

于 慧，李格格，馮雪芹，張凡勇△

(1.濟寧醫學院臨床醫學院，山東 濟寧 272067；2.濟寧醫學院附屬醫院產科，山東 濟寧 272000)

2018年國際婦產科聯盟(FIGO)將胎盤絨毛不同程度侵襲子宮肌層這系列疾病統稱為胎盤植入性疾病(PAS)[1]。胎盤植入易感高危因素為前置胎盤和既往剖宮產史，兼具此兩項且胎盤附著于原子宮瘢痕處者，國內將其定義為兇險性前置胎盤(PPP)[2]，其發生PAS風險是普通前置胎盤的35倍[3]。近年來，國內也逐漸采納PAS的概念[4]。據大樣本調查顯示，隨著二孩政策的實施，剖宮產后再次生育孕婦數量增加，導致近年PAS發病率顯著上升[5]。國內的大數據回顧性研究表明，保守性術式治療PAS患者子宮切除率低于20%，因此大多數學者建議保守療法失敗后再行剖宮產時子宮切除術[6]。現有報道表明，成功保留子宮的PAS女性仍有較高的生育能力，并且再次妊娠的概率為86%～89%[7-8]。2021年本院收治的1例復發性前置胎盤并PAS患者行子宮雙切口保守治療，手術取得滿意效果，無產后出血及子宮切除等手術并發癥。故本研究對子宮雙切口治療復發性前置胎盤并PAS的應用做一分析，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，33歲，因“孕33+周，發現血壓升高1 d”于2021年9月15日入院，自述孕期從未產檢。查體：體溫36.5 ℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓188/99 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心肺聽診未聞及明顯異常，宮高36 cm，腹圍120 cm，胎方位：左枕前(LOA)，胎心率144次/分，未觸及宮縮，胎膜未破，雙下肢水腫++。產科B超：雙頂徑8.2 cm，頭圍33.0 cm，股骨長6.5 cm，腹圍29.7 cm，羊水指數10.5，胎盤附著于子宮前壁，下緣覆蓋宮頸內口，成熟度0級。提示：單活胎、頭位、前置胎盤合并胎盤植入可考慮。甲狀腺功能：促甲狀腺激素 3.35 mIU/L，游離甲狀腺素 11.30 pmol/L。尿常規：蛋白質3+，酮體3+。初步診斷：子癇前期(重度)；妊娠6次，分娩4次(G6P4)；頭位；前置胎盤；PAS？瘢痕子宮(4次)；甲狀腺功能減退癥。

患者既往2010年因“足月妊娠、產程異常”行子宮下段剖宮產術；2013年、2017年各行子宮下段剖宮產術1次；2020年4月12日前前因“瘢痕子宮、前置胎盤、PAS分級3級”于本院行子宮下段剖宮產術娩出一女嬰，術中出血量約1 600 mL，術后給予輸血治療(具體不詳)；4年前藥物流產1次(具體不詳)。

入院后盆腔磁共振成像(MRI)平掃(胎盤)及彌散加權成像均提示前置胎盤，胎盤植入不除外，胎盤與子宮內口間少許出血，見圖1，胎盤完全覆蓋子宮瘢痕處，部分覆蓋于宮頸管內口，考慮妊娠胎盤進一步植入，甚至侵入到子宮肌層或膀胱、直腸等組織，經麻醉科、婦科、泌尿外科、血管外科、重癥醫學科、輸血科及新生兒科等多學科會診術前病例討論，探討手術方案及應急處理預案。術前與輸血科聯系，充分備好血制品，并由泌尿外科醫師在術前行膀胱鏡下雙側輸尿管置入術，以防術中損傷膀胱或輸尿管等鄰近器官。于入院后第2天擇期手術終止妊娠，全身麻醉成功后，沿下腹正中原手術瘢痕做一長約20 cm縱切口，術中見腹直肌前鞘、腹直肌、腹膜、大網膜緊密粘連呈餅狀，逐層分離粘連后進腹，見整個子宮呈葫蘆形，下段呈桶狀膨出，子宮下段布滿迂曲怒張血管，避開胎盤于子宮體部做一橫切口，以臀位快速娩出胎兒，立即給予產婦“催產素10 U靜脈滴注、卡貝縮宮素100 μg靜脈滴注、催產素10 U宮體注射”促進子宮收縮，并將臍帶結扎送入宮腔，1-0可吸收線連續縫合子宮上切口。打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，結扎雙側子宮動脈上行支減少出血，再次探查見子宮下段菲薄且血管怒張，部分肌層缺失，于子宮下段做第2個橫切口，胎盤部分剝離，手取胎盤后部分胎盤與子宮肌層粘連致密，胎盤剝離面出血，1-0可吸收線縫扎開放血竇止血，行宮頸提拉縫合+子宮8字縫合術+改良子宮背帶式縫合術(改良B-Lynch縫合術)減少子宮出血，1-0可吸收線連續縫合子宮下段第2個橫切口，膀胱分離面血管出血予以縫扎止血，術中估計出血量約1 500 mL，共輸注B型陽性去白細胞懸浮紅細胞4 U，新鮮冰凍血漿400 mL，貯存式自體血200 mL。留置盆腔引流管2根，筋膜下引流管2根，皮下引流管1根接負壓引流球。新生兒體重1 990 g，1 min阿氏評分(Apgar評分)4分，5 min Apgar評分6分，10 min Apgar評分9分，新生兒輕度窒息，轉入新生兒重癥監護室(NICU)治療。術后病理示：(子宮)符合胎盤植入。

患者術后第7天復查下肢靜脈彩色多普勒超聲：雙側大隱靜脈曲張，右小腿淺靜脈曲張并附壁血栓形成，給予“那曲肝素0.4 mL，每天1次”皮下注射。術后第9天，患者生命體征平穩，出院。

注：A.第1次PAS MRI矢狀位T2加權成像顯示，短箭頭指子宮肌層，長箭頭所指胎盤，可見部分肌層植入胎盤組織，胎盤與子宮肌層分界欠清；B.第2次PAS MRI橫軸位T1加權成像顯示，胎盤與子宮內口間見條狀T1W1高信號；C.第2次PAS MRI矢狀位T2加權成像顯示，2處箭頭所指為胎盤左前下壁擴張流空血管影達邊緣。

2 討 論

目前，針對前置胎盤并PAS患者的治療，熱門議點在于是否保留子宮。在確保患者生命安全的前提下，為了保留患者再次生育能力，大多數學者建議采取保守治療[9-10]。保守治療適用于患者病情穩定、出血量少、胎盤植入面積小者[11]。PAS患者保守療法成功后再次妊娠的不良妊娠結局最常見的是PAS復發和產后出血[11]，PAS的復發率高達13.3%～28.6%[12]，目前關于復發性PAS患者的治療及結局研究報道非常有限。

目前對于胎盤植入的產前診斷主要依賴于超聲和MRI，彩色多普勒超聲是PAS常用的影像學診斷方法[13]，敏感度約90%，陰性預測值達95%～98%[14]。MRI對于預測胎盤植入深度方面有重要診斷意義[15]。對于胎盤植入程度的判斷主要依賴于2018年FIGO指南的PAS臨床分級[16]，1級：胎盤無粘連；2級：胎盤部分粘連/胎盤植入；3級：胎盤全部粘連/胎盤植入；4級：子宮漿膜層有胎盤組織侵入，未侵入膀胱；5級：胎盤組織侵犯膀胱；6級：胎盤組織侵犯盆腔其他臟器。

該例患者17個月前彩色多普勒超聲顯示：胎盤位于前壁，局部與肌層分界欠清，前壁下段局部略膨突，盆腔MRI平掃(胎盤)及彌散加權成像提示，胎盤位于子宮前壁，胎盤近前下壁局部與子宮肌層界限欠清(圖1)。臨床分級為3級：術中可見胎盤部分植入子宮前壁，侵蝕子宮肌層。本次復發后的PAS彩色多普勒超聲顯示，胎盤位于前壁，局部與肌層分界不清，盆腔MRI平掃(胎盤)及彌散加權成像提示，胎盤附著于子宮左前壁，部分覆蓋宮頸內口，胎盤左前下壁見擴張流空血管影達邊緣，胎盤與子宮內口間見少許條狀T1W1高信號(圖1)；臨床分級為5級：術中見患者胎盤大部分植入子宮前壁下段，完全覆蓋宮頸內口并植入子宮后壁漿膜層，侵犯膀胱部分組織，膀胱分離面可見滲血點。2次PAS分級均與術前超聲及MRI檢查中胎盤的位置及胎盤植入程度大致符合。

PAS包括保守性手術、藥物治療、栓塞術等，保守性手術是指保留患者子宮而采取的一些手術方法止血，目前多采用產時手工剝離胎盤、胎盤原位保留、局部(植入部位)切除修復術及多種改良術式，如子宮雙切口術式和“3-P”手術等，介入放射學提出的血管阻斷術也可采用，如腹主動脈球囊阻斷術[17-18]。有文獻報道，剖宮產術前行腹主動脈球囊預置術為減少PPP合并PAS產婦術中出血、改善手術視野、增加保留子宮的機會、保留生育功能等都提供了機會[14]。國內回顧性病例對照研究發現，PAS分級 2～3級這部分患者術前可能無須放置腹主動脈球囊，而對于PAS分級4～5級及以上水平患者，術前行腹主動脈球囊預置術可降低凝血功能的發生及降低子宮切除風險[14]。目前，國際胎盤植入協會和FIGO均不推薦可疑為PAS的患者常規預防性使用動脈球囊阻斷術[19]。術前分析該PAS患者手術耗時較長，且合并重度子癇前期，血液狀態通常處于高凝狀態，長時間實施腹主動脈阻斷可使下肢靜脈血栓形成風險增加，威脅母胎安全穩定[20]。

相關文獻顯示，嚴重的穿透性胎盤植入可采取子宮雙切口術式[21]。該例患者術中可見胎盤組織穿透子宮肌層，侵犯膀胱。PAS分級5級導致出血的概率較高，且出血迅疾，采用常規藥物及局部縫扎方法難以控制，并且在短時間內極易導致繼發彌散性血管內凝血、失血性休克，甚至子宮切除等并發癥，若處理不及時,極易造成產婦及新生兒死亡[22-23]，故術中有效快速地控制胎盤剝離面出血是亟待解決的問題之一[24]，故本院采取雙切口術式。

子宮雙切口術式即剖宮產術中子宮做2個切口，相比較子宮單切口術式，其優勢在于：第1個切口在子宮體部或子宮底部較高位置做一橫切口，避免胎盤打洞導致的大出血，以便安全娩出胎兒；第2個切口在子宮下段較低的位置做一橫切口，能夠盡量暴露患者的子宮，娩出胎盤后使手術操作面更清晰，也便于采用局部縫扎止血或子宮動脈上行支結扎術等多種方式止血，可減少術中失血量及輸血量[21-22]，減少貧血的發生[25]。因前置胎盤并PAS患者，子宮下段菲薄，部分肌層易缺失，故常常需在做子宮第2個切口時剪除部分胎盤植入不能剝離的菲薄子宮組織[17]。但子宮雙切口術式是一把“雙刃劍”，其劣勢在于：子宮創傷大，術后再次妊娠子宮破裂風險高，對后期是否可再次妊娠值得商榷；子宮雙切口術式操作復雜，術后恢復時間較長，易出現發熱、切口感染等并發癥[21]，建議術后預防性應用抗生素以防感染[26]，術后密切觀察患者病情，如出現產后出血、產褥感染、失血性休克等，立刻轉入重癥監護室指導下一步治療。該例患者術前行膀胱鏡下雙側“J”管植入可減少胎盤植入對子宮、膀胱及輸尿管造成的損傷[27-28]，為有效避免術中大量出血導致解剖層次不清晰多了一份保障，以防術中大量輸血，節約用血資源，術中可采用儲存式自體血回輸[29]。

PAS與剖宮產次數呈正比例關系，隨著剖宮產次數增加，再次妊娠發生PAS的風險也會增高，另外，由于剖宮產次數的增加及子宮相關手術造成瘢痕子宮的增加及宮腔手術操作、感染等因素造成的子宮內膜損傷，都提高了再次妊娠PAS發生率[30]。該例患者間隔17個月余后再次妊娠，PAS復發，應患者及家屬要求，本次病例術中同時行雙側輸卵管結扎術。國內提倡術中同時行雙側輸卵管結扎術，避免再次妊娠，降低PAS復發率[22]。國內也有研究建議術后避孕套避孕24個月，但目前尚鮮見相關病例報道[31]。胎盤植入穿透的PAS患者進行再次剖宮產、保留子宮術后慢性盆腔痛及壓力性尿失禁概率較PAS分級2～3級發生率高[32]，但目前對此研究報道較少，未來還需要更多前瞻性研究加以證實。

對前置胎盤并PAS患者的治療使得全世界的產科醫生面臨著巨大壓力，成功的治療常常需要經驗豐富的醫生及多學科團隊的通力協作，充分利用醫院現有資源及優勢科室，包括婦科、泌尿外科、新生兒科、麻醉科、血液科、重癥醫學科、超聲影像科及護理部等，做好術前準備工作，再根據胎盤位置及植入情況制定個體化治療方案[2]。

至此，子宮雙切口剖宮產術作為一種新興手術方式[8]，能有效減少前置胎盤并PAS患者產后出血等并發癥的發生，避免子宮切除，保障母嬰安全，值得臨床借鑒。