居家康復訓練聯合營養干預對COPD合并肌少癥患者的效果評價*

楊 婷，王 建，郭建英

(綿陽市中心醫院：1.門診部；2.呼吸與急危重癥醫學科，四川 綿陽 621000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)，簡稱慢阻肺，是一種多以呼吸氣流阻塞為主要臨床表現的慢性肺部消耗性疾病[1]，COPD常合并心力衰竭、營養不良、肌少癥等并發癥，嚴重影響患者的身心健康。有研究報道，COPD患者中肌少癥發病率不低于14.5%，且隨著年齡的增加，肺功能嚴重程度增加，合并肌少癥COPD患者預后較差，并發癥及死亡率風險呈顯著性增加[2-4]。目前，針對合并肌少癥的穩定期COPD患者多以減輕肺部病癥為主的院外用藥、呼吸訓練為主，強調患者盡可能地進行居家自主康復訓練及營養補充[5-6]，但是由于患者病情及家庭支持度的差異仍有很大的限制性，這對于院外合并肌少癥的COPD患者的預后極為不利。此外，COPD合并肌少癥患者可能同時伴有多種心理負擔，如焦慮、抑郁、煩躁、恐懼等，這些會直接或間接加劇患者病情，以及嚴重影響其生活質量，從而帶來嚴重的精神和經濟壓力。本研究旨在將院外延續性護理，即居家康復訓練聯合營養干預用于COPD合并肌少癥患者，以期為改善該類患者的臨床結局提供參考依據。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 納入2019年6月至2021年9月于本院接診建冊的115例COPD合并肌少癥患者，采用隨機數字表法分為對照組(57例)和觀察組(58例)。隨機分組方法如下：首先將115例研究對象按照順序編號到115，然后利用SPSS23.0隨機數字轉換功能給出對應的隨機數字，再將隨機數從小到大進行編號(隨機數相同的按照先后順序編號)，規定序號1～57為對照組，序號58～115為觀察組。采用單盲(盲患者)研究法。本研究經綿陽市中心醫院醫學倫理委員會審核并批準(批準號：L2019049)。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.1.2納入與排除標準 納入標準：(1)經診斷符合COPD臨床診斷標準者[7]；(2)符合肌少癥臨床指征者[8]；(3)臨床資料齊全，中途無退出研究者；(4)無精神類疾病史、無合并嚴重性免疫系統疾病及消化道疾病者；(5)能配合完成各項檢測或評估；(6)預計生存期不低于半年者；(7)對本研究知情且同意配合。排除標準：(1)依從性、配合度差者；(2)其他呼吸系統疾病，如支氣管擴張、肺結核、支氣管哮喘、肺癌、間質性肺病等；(3)相關的營養代謝疾病，如甲狀腺功能亢進、糖尿病、肝硬化等；(4)近期無重大手術者；(5)重度營養不良者，即體重低于同年齡、同性別正常參考人群均值的40%以上，肌張力明顯降低、皮下脂肪層薄，精神萎靡、興奮和抑制交替、反應力低下及由嚴重營養不良所致的智力低下；(6)由生理及心理所致的厭食癥、素食主義者。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 患者入組后，所有患者不知曉后期干預內容，2組患者分別由不同的醫護人員進行分組管理，組間患者干預期間無溝通。對照組 患者接診后給予常規干預，包括藥物治療(如抗菌藥物、茶堿類、化痰藥物、糖皮質激素等)、霧化吸入藥物、氧療或機械通氣等，根據患者具體病情選擇補充維生素D、補充營養等，叮囑患者及家屬在確保安全的前提下進行負重或抗阻練習，所有干預方法均嚴格遵守相關臨床指南[8]。出院后發放居家康復指導書，并建立有效聯系檔案，12周后進行相關指標的檢查和評估。觀察組在對照組基礎上，給予居家康復訓練和營養支持的延續性護理干預方法，觀察12周。具體過程如下。(1)成立聯合干預小組。干預小組由門診護士、呼吸科護士、呼吸內科醫師及營養管理師等組成，所有成員均經過相關專業的培訓，并考核通過。患者入組后即開展心理狀態評估，對存在嚴重不良心理的患者要及時給予人文關懷，用溫和的語氣鼓勵其建立重新康復的信心，囑家屬對患者進行家庭關懷，讓患者盡可能多地感受到親情。患者可利用空余時間來醫院進行康復訓練學習，由專業醫師或護師對患者進行集中教學，前期可對其進行康復指導或演示，待其熟悉相關方法后可居家開展自主康復訓練，練習方法主要包括呼吸功能訓練和肌肉功能訓練兩部分。耐心講解動作要領和嚴格控制練習強度以確保安全，叮囑患者居家訓練時嚴格遵守相關要領和安全原則，并囑家屬營造良好的訓練氛圍以增進患者訓練積極性。患者居家后通過出院前建立的護患微信交流群，干預團隊通過微信群將練習音頻、視頻及安全原則等推送給患者，患者可利用錄練習視頻的方式進行在線打卡，責任護士每隔3 d對練習進度進行回訪。(2)呼吸功能訓練[9]。①腹式呼吸：患者取仰臥位，全身放松；雙手分別放置于腹部及胸部上方，鼻吸氣、口呼氣，雙手感受腹部起伏，隨呼氣、吸氣分別進行內壓及向外動作，呼氣時長長于吸氣時長的2倍，并盡可能延長呼氣時間，保持呼吸頻率為7～8次/分，每次練習15～20 min，每天訓練次數根據患者病情調整。②咳嗽訓練：上體逐漸前傾，用中等力量緩鼓頰呼出，連咳嗽數聲后停止，縮唇將余氣呼盡。每天練習3次，每次不低于5 min。③縮唇呼吸：患者保持舒適體位，閉口經鼻吸氣后經唇緩慢呼氣，呼氣時間與吸氣時間比不低于2∶1。(3)肌肉功能訓練[10]。①上肢肌力訓練：伸直肘部、抬高手臂并上舉，直到有牽拉感。②下肢膝關節活動：座椅上抬高一側下肢，盡量伸直抬高膝部，并保持5 s，另一側重復該動作。③下肢肌肉牽拉：坐床上前傾身體，逐漸伸直膝部直到大腿后有牽拉感為止。④下蹲：背靠墻，軀體盡量下蹲直到大腿平行地面，后逐漸上升至直立。⑤走樓梯：適當增加臺階數目，提高臺階高度或增加負荷，以患者能耐受為限。(4)營養干預及督導。出院后，對患者進行健康飲食指導及督導。根據患者靜息基礎能量消耗，再根據性別、年齡及胃腸功能情況等調整計算熱量攝入量，合理搭配三大營養成分，每日按碳水化合物占40%～50%、脂肪占30%～40%、蛋白占15%～20%分配，能量供給按30 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.184 kJ)[10]計算，同時補充維生素及電解質等。每天可在微信群內推送相關食譜，食譜包括食物的品種、數量、烹飪方法、食品交換份額等，并在微信群內建立趣味評比活動以提高醫囑依從性，以確保食譜的順利實施。以上康復訓練和營養干預方法持續進行12周，結束后開展相關指標的檢查及評估。

1.2.2觀察指標 (1)負面心理：利用漢密爾頓焦慮(HAMA)量表、漢密頓抑郁(HAMD)量表[11]評估患者:焦慮、抑郁心理，HAMA量表包括14個條目，以0～4分的5級計分，HAMD量表有17個條目，以1～4分的4級計分，得分越高則抑郁、焦慮情況越嚴重。(2)呼吸功能：利用阻塞性肺病功能(CAT)量表評分[12]評估咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒和活動能力對患者的影響，得分越高則狀態越差；利用改良版呼吸困難指數(mMRC)分級[13]評估患者呼吸狀況，量表共分為0～Ⅳ級，級別越高肺功能越差，并檢測患者干預前后第1秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC%)。(3)運動及肌肉功能：使用數字握力計測量優勢手最大握力評價肌力，受試者用最大力握住握力計1次并維持1 s，間隔休息2 min后再測，共測試3次，取最大值即為握力，并利用6分鐘步行試驗(6MWD)、上臂中點肌肉周徑(MAC)測試患者運動及肌肉功能情況。觀察比較干預前(入院時)和干預后上述指標差異。

2 結 果

2.12組HAMA、HAMD評分比較 干預前，2組HAMA、HAMD評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，2組HAMA、HAMD評分均較干預前降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后2組HAMA、HAMD評分比較分)

2.22組CAT量表評分、mMRC分級及FEV1/FVC%比較 干預前，2組CAT量表評分、mMRC分級和FEV1/FVC%比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。干預后，2組CAT量表評分、mMRC分級較干預前降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。 見表3。

表3 2組干預前后CAT量表評分、mMRC分級及FEV1/FVC%比較

2.32組運動、肌肉功能比較 干預前，2組握力、6MWD、MAC比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，2組握力、6MWD、MAC均有提高，且觀察組握力、6MWD、MAC均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組干預前后握力、6MWD及MAC比較

3 討 論

COPD發病機制較為復雜，通常為基因、年齡、性別、肺生長發育、顆粒物暴露、社會經濟因素、哮喘、氣道高反應性等綜合因素所致[13]，目前尚無根治療法。有報道表明，各類COPD所致死亡率已占我國全部死因的11%[14]，給患者及其家庭帶來沉重的身心負擔，故COPD患者照護問題已成為不容忽視的公共衛生問題之一。有研究表明，COPD患者多伴衰弱及衰弱前癥狀，進而進展為營養不良、肌少癥等，然而該類患者仍可通過有效的干預，將此狀態逆轉[13]。此外，COPD患者多為居家康復，不少患者居家康復知識薄弱、家庭支持度差，對患者的康復進展極為不利。因此，開展有效的居家康復訓練和營養干預COPD合并肌少癥患者極為必要。

本研究結果表明，相對于常規護理模式，對COPD合并肌少癥患者開展居家康復護理聯合營養干預可有效降低患者的負面心理、呼吸困難程度，提高其肺部功能，與張方方[15]研究結果接近。究其原因，COPD合并肌少癥患者多為老年人，由于長期經受病情的折磨和身體機能的自然衰退，患者普遍存在不良心理而降低其治療積極性[16]。良好的心理狀態是疾病康復的重要保障，有研究表明，樂觀的心理狀態能完善自身內在的潛能，提高患者在面對疾病、困境或創傷事件時的心理防御能力[17]。本研究中，患者入組后即開展心理評估及干預，對于負面心理較重的患者，囑家屬多予以關愛并定期做好相關心理干預及隨訪，可有效提高患者治療依從性，并逐步實現自主康復訓練，為改善肺功能和降低呼吸困難等級提供可能。本研究開展的呼吸功能訓練，尤其是腹式呼吸，可通過有意識地利用腹部肌群延長呼吸時間，降低呼吸肌疲勞，同時在呼吸訓練過程中加大運動對膈肌及內外腹壁肌等呼吸肌的刺激，從而達到增加通氣能力的目的。高景蓬等[18]研究表明，腹式呼吸訓練可在一定程度上改善肺通氣量，減輕機體高碳酸血癥，阻止 COPD 病情進一步惡化。此外，由于過量的碳水化合物會產生較多二氧化碳而致高碳酸血癥，進而加重COPD患者呼吸負擔。因此，為減輕患者呼吸負荷，熱量應以高脂、適量提高蛋白質比例為主。合理的營養支持還可有助于增加呼吸肌質量，幫助克服呼吸肌疲勞，提高呼吸肌耐力，減少氣道阻力，患者的免疫及防御功能也會改善，可從根本上延緩并阻止肺功能進行性下降。因此，對于COPD合并肌少癥患者，僅給予常規運動訓練及藥物治療遠遠不夠，還需給予營養支持治療。

本研究結果還表明，實施居家康復聯合營養干預后，COPD合并肌少癥患者的肌肉握力、6MWD、MAC均明顯高于對照組，與蒲曉春等[19]研究結果較為接近，提示實施居家康復聯合營養干預可有助于提高COPD合并肌少癥患者的肌肉及運動功能。6MWD是測量COPD患者的一種常用的亞極限量測驗，記錄患者在6 min內行走的最遠距離，是反映COPD患者運動耐力的便捷指標。肌肉握力、MAC則是評價肌少癥患者肌肉功能和營養狀況的可靠指標。合并肌少癥的COPD患者由于呼吸受限所致運動量的逐步減少，若不及時干預不僅會加重病情，而且會引發其他合并癥的產生。開展循序漸進的居家康復訓練，尤其是有氧運動訓練可有助于提高患者的肌肉協調性及活動功能，也有助于促進患者機體的新陳代謝，在此基礎上針對不同的患者開展營養支持，即營養食譜方案，可有助于改善患者的飲食結構，尤其是增加蛋白質的攝入，可抵抗運動消耗和肌肉蛋白的合成所需。有學者認為，只要沒有過度飲食，高蛋白的攝入對肌少癥患者是有益的，但應該加強肢體訓練以減少合成代謝抵抗和并發癥。此外，運動也可增加營養干預的益處[20]。但是肌少癥的營養干預也應充分考慮醫療條件、臨床情境、患者飲食偏好等因素進行針對性的實施[21]。本研究在營養干預實施時充分考慮了患者飲食偏好、基礎疾病和所處家庭環境，在保障效果的前提下，盡可能地減少患者的醫療開支和照顧患者喜好，以增強患者的治療配合度，進而改善治療效果。短期來看，居家康復訓練聯合營養干預對COPD合并肌少癥患者具有較好的效果，但是由于選取的樣本量所限，且本研究僅為單中心隨機對照研究，故客觀評價研究結果可能存在一定偏差，后續研究尚待增大樣本、開展多中心、遠期隨訪等以驗證該法功效。

綜上所述，居家康復訓練聯合營養干預可有效降低COPD合并肌少癥患者的負面心理、呼吸困難狀況，提高其肺部功能、運動及肌肉功能，值得借鑒。