本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)聯(lián)合功能性電刺激踏車治療對腦卒中患者上肢功能的影響*

楊文裕，李 哲

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科/河南省康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)研究中心，河南 鄭州 450052)

腦卒中發(fā)病率逐年上升，遺留功能障礙者也越來越多。腦卒中偏癱后遺留的上肢功能障礙嚴(yán)重降低了患者的日常生活活動能力(ADL)[1]及生活質(zhì)量。因此，腦卒中偏癱后上肢功能的恢復(fù)顯得尤為重要。本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)(PNF)技術(shù)通過刺激本體感受器，誘導(dǎo)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)反應(yīng)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[2]。功能性電刺激(FES)屬于低頻神經(jīng)肌肉電刺激，用預(yù)先設(shè)定的電刺激刺激支配肌肉的神經(jīng)，模擬正常肌肉主動收縮模式恢復(fù)肌群功能，提高肢體活動能力。功能性電刺激踏車(FES-cycling)是將智能循環(huán)踏車系統(tǒng)與FES結(jié)合，按照一定順序不斷交替、反復(fù)刺激屈伸肌群以協(xié)助患側(cè)肢體完成踏車運(yùn)動。有研究表明，PNF技術(shù)可改善腦卒中患者的上肢痙攣及運(yùn)動功能[3]；FES-cycling可提高早期腦卒中患者上肢主動運(yùn)動功能和ADL[4]。與單一訓(xùn)練比較，多種康復(fù)治療方法相結(jié)合能更有效地改善腦卒中患者上肢功能[5]。因此，本研究將PNF技術(shù)與FES-cycling聯(lián)合，觀察了腦卒中患者上肢功能的改善情況，旨在為康復(fù)治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2021年5月至2022年5月本院康復(fù)科收治的60例腦卒中偏癱患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為PNF組(A組)、FES-cycling組(B組)和PNF+FES-cycling組(C組)，每組20例。3組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(倫理審查編號：KY2020014)。

表1 3組患者一般資料比較

1.1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，同時經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)存在一側(cè)大腦半球器質(zhì)性損害；(2)首次發(fā)作腦血管病，均出現(xiàn)偏癱癥狀；(3)病情穩(wěn)定，病程在3個月內(nèi)；(4)可配合完成訓(xùn)練任務(wù)；(5)患側(cè)上肢屈伸肌群肌張力評定在改良Ashworth分級(MAS)2級及以下；(6)簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)偏癱側(cè)上肢存在周圍神經(jīng)損傷、皮膚破損或骨折；(2)生命體征不平穩(wěn)。

1.2方法

1.2.1治療方法 3組患者入院后均接受常規(guī)治療，包括藥物和康復(fù)治療。藥物治療為根據(jù)患者病情應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)、降壓、降糖、促進(jìn)腦代謝、活血化瘀等藥物，整個治療過程中未應(yīng)用對肌張力產(chǎn)生影響的藥物；康復(fù)治療為根據(jù)患者肢體功能情況使用手功能訓(xùn)練、文體訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練等，配合理療，如中頻、低頻等。每天鍛煉總時長不低于4 h，每周6次，持續(xù)鍛煉4周。A組患者在接受常規(guī)治療基礎(chǔ)上同時給予PNF技術(shù)治療。整個治療過程均由1名熟練掌握PNF技術(shù)的治療師治療。根據(jù)患者具體功能情況，靈活運(yùn)用徒手接觸、言語刺激、牽拉推擠、擴(kuò)散和增強(qiáng)、阻力、體位、視覺引導(dǎo)、節(jié)律及運(yùn)動模式等基本技巧與手法，每次40 min，每天1次，每周6次，持續(xù)治療4周。B組患者在接受常規(guī)治療基礎(chǔ)上同時給予FES-cycling治療(RT-300,Restorative Therapies/美國，SLSA)，患者取端坐位，兩手放在上肢踏板上(可用繃帶協(xié)助固定)，將6組共12個3 cm×3 cm標(biāo)準(zhǔn)表面電極分別置于患側(cè)上肢的肱三頭肌(1組電極片)、肱二頭肌(1組電極片)、岡上肌和三角肌(1組電極片)、菱形肌和前鋸肌(1組電極片)、腕伸肌(1組電極片)、腕屈肌(1組電極片)，程序設(shè)置為交替刺激屈伸肌群，誘發(fā)肢體產(chǎn)生運(yùn)動。FES頻率設(shè)置為25 Hz，脈寬設(shè)置為0.25 ms[7]，最大耐受刺激為20～30 mA，在患者無不適感、出現(xiàn)肉眼可見肌肉收縮及誘發(fā)正確肢體運(yùn)動前提下調(diào)整刺激強(qiáng)度。將FES與智能循環(huán)運(yùn)動同步進(jìn)行，包括被動、助動、主動3種運(yùn)動模式，根據(jù)患側(cè)上肢運(yùn)動功能情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，每次30 min，每天1次，每周6次，持續(xù)治療4周。C組患者在接受常規(guī)治療基礎(chǔ)上同時給予PNF技術(shù)和FES-cycling治療，持續(xù)治療4周。

1.2.2觀察指標(biāo) 康復(fù)評定師在治療前后、隨訪時(治療結(jié)束后2周)對3組患者肌張力、上肢運(yùn)動功能和ADL進(jìn)行評定。(1)肱二頭肌肌張力：MAS。1+級計(jì)1.5分，其余分?jǐn)?shù)與等級相對應(yīng)，等級越高分?jǐn)?shù)越高[8]。(2)上肢運(yùn)動功能：Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表(FMA)的上肢部分，最高為66分，得分越高提示上肢運(yùn)動功能越好[9]。(3)ADL：改良Barthel指數(shù)(MBI)。總分為100分，得分越高提示ADL越強(qiáng)[7]。

2 結(jié) 果

2.13組患者不同時間點(diǎn)MAS評分比較 3組患者治療前MAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者治療后、隨訪時MAS評分均低于治療前，且C組患者且均低于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者不同時間點(diǎn)MAS評分比較分)

2.23組患者不同時間點(diǎn)FMA評分比較 3組患者治療前FMA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者治療后、隨訪時FMA評分均高于治療前，且C組患者均高于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者不同時間點(diǎn)FMA評分比較分)

2.33組患者不同時間點(diǎn)MBI評分比較 3組患者治療前MBI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者治療后、隨訪時MBI評分均高于治療前，且C組患者均高于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者不同時間點(diǎn)MBI評分比較分)

3 討 論

腦卒中后上肢功能障礙嚴(yán)重影響患者日常生活，降低生活質(zhì)量。經(jīng)常規(guī)康復(fù)后大部分患者仍遺留上肢功能障礙。因此，腦卒中后上肢功能恢復(fù)一直是康復(fù)醫(yī)生高度關(guān)注的問題。近年來，多項(xiàng)研究表明，PNF技術(shù)與其他治療方法結(jié)合比單一治療方法能更有效地改善腦卒中后上肢功能，如PNF聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激技術(shù)[5]、PNF技術(shù)的拉伸訓(xùn)練聯(lián)合Bobath握手訓(xùn)練[10]等。本研究將PNF技術(shù)與FES-cycling結(jié)合，觀察了腦卒中偏癱患者治療后、隨訪時上肢功能恢復(fù)情況，旨在為腦卒中偏癱后上肢功能康復(fù)提供一種新的治療方案。

PNF技術(shù)是KABAT在20世紀(jì)40年代創(chuàng)立的以發(fā)育和神經(jīng)生理學(xué)原理為理論基礎(chǔ)的一種康復(fù)治療技術(shù)。PNF技術(shù)強(qiáng)調(diào)整體運(yùn)動，其特征是軀干和肢體的螺旋和對角線運(yùn)動模式，同時通過視覺及言語刺激引導(dǎo)運(yùn)動模式，幫助患者獲得有效的運(yùn)動功能。有研究表明，PNF技術(shù)對角線運(yùn)動模式可在皮質(zhì)適應(yīng)和皮質(zhì)組織中發(fā)揮有益作用，可興奮運(yùn)動皮質(zhì)，從而促進(jìn)肢體運(yùn)動功能恢復(fù)[11]。雷新華[3]研究表明，PNF技術(shù)可有效治療腦卒中后上肢痙攣性偏癱，改善上肢運(yùn)動功能，提高ADL。何艷霞等[12]發(fā)現(xiàn)，PNF技術(shù)肩胛骨強(qiáng)化訓(xùn)練可提高腦卒中早期偏癱患者上肢功能及ADL。

FES在改善腦卒中偏癱上肢運(yùn)動功能方面具有確切療效[13]。FES直接作用于支配肌肉的神經(jīng)，促進(jìn)肌纖維由Ⅱ型轉(zhuǎn)變?yōu)棰裥停鰪?qiáng)關(guān)節(jié)和肌肉信息傳入，提升肌肉力量，改善關(guān)節(jié)活動度，誘發(fā)患肢產(chǎn)生主動運(yùn)動。此外，有研究表明,FES可增加組織血流量，改善血液循環(huán)，上調(diào)梗死側(cè)成纖維生長因子、表皮生長因子、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子等水平，促進(jìn)梗死側(cè)室管膜下前體細(xì)胞及神經(jīng)干細(xì)胞增殖，參與神經(jīng)重塑[14]。FES-cycling治療可引發(fā)雙側(cè)大腦半球間的交互反應(yīng)，增強(qiáng)患側(cè)上肢活動[15]，另外還刺激外周感覺神經(jīng)，向上傳導(dǎo)刺激大腦皮質(zhì)感覺區(qū)，喚醒未被使用的突觸及神經(jīng)通路[16],改善肢體運(yùn)動功能。同時FES還可在脊髓和皮質(zhì)水平促進(jìn)神經(jīng)功能重組，配合患者主觀參與及視覺反饋，神經(jīng)功能重組的作用會被強(qiáng)化，不僅能激發(fā)患者潛力，提高康復(fù)治療積極性，還能增強(qiáng)患者自信心，更好地促進(jìn)上肢功能的恢復(fù)。

PNF技術(shù)和FES-cycling治療分別通過刺激外周感受器及神經(jīng)，配合視覺或語言刺激，促進(jìn)大腦皮質(zhì)興奮，從而改善肢體運(yùn)動功能。本研究將PNF技術(shù)聯(lián)合FES-cycling治療用于腦卒中后上肢功能恢復(fù)的研究，結(jié)果顯示，3組患者治療后MAS評分均較治療前降低，且C組患者均明顯低于A、B組，F(xiàn)MA、MBI評分均較治療前升高，且C組患者均明顯高于A、B組，說明2種治療方法相結(jié)合在降低肌張力、改善運(yùn)動功能及提高ADL方面均優(yōu)于單一治療方法。本研究同時進(jìn)行了隨訪，結(jié)果顯示，3組患者隨訪時肌張力、運(yùn)動功能及ADL均較治療后有一定程度的改善，且聯(lián)合治療患者隨訪時改善效果均較單一治療患者明顯。PNF技術(shù)和FES-cycling均為無創(chuàng)治療技術(shù)，安全性高，本研究3組患者均順利完成整個治療過程，患者接受程度較高。

綜上所述，對腦卒中偏癱患者實(shí)施PNF技術(shù)聯(lián)合FES-cycling治療可有效提高上肢運(yùn)動功能及ADL，改善肌張力，適合臨床推廣應(yīng)用。本研究不足之處在于樣本量偏小，且僅進(jìn)行了短期隨訪研究，長期療效尚有待于進(jìn)一步研究。