新型冠狀病毒感染疫情前后威海地區常見G-菌類型及耐藥性變化

遲立巍，齊 茜，馬淑青

(1.山東大學附屬威海市立醫院中心實驗室，山東 威海 264200；2.山東大學附屬威海市立醫院公共衛生科，山東 威海 264200；3.大連醫科大學檢驗醫學院，遼寧 大連 116044)

新型冠狀病毒感染疫情期間抗菌藥物的無序使用、醫院內感染(院感)風險、對常規醫療服務的干擾及大量消毒劑的使用均有可能導致耐藥形勢進一步惡化。革蘭陰性(G-)菌是引起院感的主要病原菌[1]，并且由于其獨特的結構和耐藥機制，產生越來越多的多重耐藥菌，給臨床治療帶來了巨大的困難和挑戰[2]。本研究通過分析2019、2020年各院區G-菌的分離和耐藥情況，分析新型冠狀病毒感染疫情前后威海地區臨床分離的G-菌種類和藥敏試驗結果變化，旨在為后疫情時代探索臨床合理使用抗菌藥物的治療策略提供理論依據，以有效控制細菌耐藥的增長。

1 資料與方法

1.1菌株來源 收集2019、2020年威海地區9家醫療單位(8家三級醫院和1家二級醫院)的呼吸道、分泌物、全血、尿液標本及各類標本，僅分析同一側患者的第一株細菌，剔除重復菌株。

1.2儀器與試劑 儀器包括 VITEK2 Compact(法國梅里埃公司)、MicroScan Walk Away-9(德國西門子公司)、BioTyperTMMALDI-TOF(德國布魯克)等。培養基為血瓊脂平板、麥康凱平板和含萬古霉素的巧克力平板(法國梅里埃公司)。質控菌株為大腸埃希菌(ECO) ATCC 25922、銅綠假單胞菌(PAE) ATCC 27853等。

1.3檢測方法 鼻咽拭子僅接種于血平板，下呼吸道標本分別接種于血平板、麥康凱平板、含萬古霉素的巧克力平板，35 ℃、5%二氧化碳條件下培養48 h。應用VITEK 2 Compact全自動微生物分析儀鑒定分離菌株，采用K-B法、MIC法或E-test法、自動化儀器法進行藥敏試驗，分別參照2018、2019年美國臨床和實驗室標準化協會推薦的方法[3-4]進行結果判定。

1.4統計學處理 采用Whonet5.6軟件進行數據分析。應用SPSS26.0 統計軟件進行數據分析，計數資料用例數或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1G-菌的構成 2019年共收集G-菌9 538株，2020年共收集9 011株。居前15位者為ECO、肺炎克雷伯菌(KPN)、PAE、鮑曼不動桿菌(ABA)、陰溝腸桿菌(ECL)。2020年ABA分離率高于2019年，ECL分離率略低于2019年，其余分離到的G-菌構成及數量基本保持穩定。見表1。

表1 2019、2020年G-菌構成情況

2.2G-菌的耐藥情況

2.2.1ECO和KPN耐藥性 2019、2020年ECO對一些酶抑制劑復合物耐藥率有微小改變，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率略微降低，氨芐西林/舒巴坦耐藥率輕微升高,差異均有統計學意義(P<0.05)。2020年相較于2019年ECO對妥布霉素、復方新諾明耐藥率略微降低，對環丙沙星耐藥率呈升高趨勢，差異均有統計學意義(P<0.05)。2020年KPN對頭孢唑琳、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢西丁、阿米卡星、慶大霉素、復方新諾明耐藥率均低于2019年，對呋喃妥因耐藥率與2019年比較呈升高趨勢，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2019、2020年ECO和KPN耐藥率比較(%)

續表2 2019、2020年ECO和KPN耐藥率比較(%)

2.2.2PAE和ABA耐藥性 2019、2020年PAE對哌拉西林、慶大霉素耐藥率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，對慶大霉素的耐藥率呈降低趨勢。PAE對其余抗菌藥物耐藥率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，且PAE對大多數抗菌藥物耐藥率均低于30%。2019、2020年ABA對絕大多數抗菌藥物耐藥率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。2020年ABA對亞胺培南耐藥率相較于2019年顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)；2020年ABA對復方新諾明耐藥率略低于2019年，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2019年與2020年PAE與ABA對常見抗菌藥物的耐藥率比較(%)

續表3 2019年與2020年PAE與ABA對常見抗菌藥物的耐藥率比較(%)

3 討 論

新型冠狀病毒感染疫情以來，本研究居前5位G-菌(ECO、KPN、PAE、ABA、ECL)檢出情況與全國耐藥監測網的數據一致[5]。G-菌仍然是引起感染性疾病的主要病原菌。該地區2020年前5位G-菌檢出率與2019年持平。

本研究結果顯示，腸桿菌科G-菌主要包括ECO和KPN，與全國耐藥監測網的檢出情況一致[5]。新型冠狀病毒感染疫情前后ECO對青霉素類的耐藥率均在40%以上，臨床要慎重用藥；對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦等均呈現低耐藥性，耐藥率低于20%，與國內的一些報道基本一致[6-7]。2019、2020年KPN對抗菌藥物的耐藥性略低于ECO的耐藥性，并且KPN在2019年對大部分臨床常用抗菌藥物的敏感性較好，其敏感率超過60%。2019、2020年ECO對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率略微降低，氨芐西林/舒巴坦耐藥率輕微升高；另外，2020年ECO對妥布霉素、復方新諾明的耐藥率相較于2019年也略降低。分析其原因可能為新型冠狀病毒感染疫情防控期間醫院內開展了合理、有效的耐藥防控工作，病房實施更為嚴格的個人防護措施、衛生環境管理及更為科學的工作安排。對環丙沙星的耐藥率呈升高趨勢，其原因可能為基礎疾病多、病情嚴重復雜、侵襲性操作較多、用藥時間長、免疫功能低下者占比增多[8-9]，增加了耐藥株比率。KPN是肺炎、血液感染等醫院獲得性感染的主要原因[10-11]。KPN在引起呼吸道感染方面的成功致病性可能歸因于其形成生物膜的能力。耐藥KPN中普遍存在一種毒力因子——耶爾森桿菌素，通過逃避天然免疫蛋白的特異性結合促進呼吸道感染[12]。本研究結果顯示，2019年與2020年分離的KPN對常用抗菌藥物耐藥率比較，同樣發現個別抗菌藥物的耐藥率差異有統計學意義(P<0.05)。2020年KPN對頭孢菌類抗菌藥物——頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢西丁耐藥率均低于2019年，對阿米卡星、慶大霉素耐藥率與2019年比較，也表現出降低趨勢。因此，有必要繼續加強院感管理,積極采取有效的消毒隔離措施以減少交叉感染。

本研究結果顯示，非發酵菌主要包括PAE、ABA，與全國耐藥監測網的分析結果一致[5]。非發酵菌中，ABA的耐藥情況仍較嚴重，并且PAE對頭孢菌素類、β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑(亞胺培南等)的耐藥率均呈緩慢增高趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)，與曾哲等[13]研究結果一致。2019、2020年威海地區耐碳青霉烯類PAE檢出率有所下降，而耐碳青霉烯類ABA檢出率有逐漸增高的趨勢。非發酵菌是院感的主要病原菌，而且對多種抗菌藥物高度耐藥且多重耐藥[14-15]，給臨床抗感染治療增加了難度。因此，臨床醫生應根據細菌培養結合藥敏試驗結果合理用藥，有效控制耐藥菌感染。

另外，新型冠狀病毒感染疫情防控期間抗菌藥物的無序使用有可能導致耐藥形勢進一步惡化。國內一項99例病例的早期研究結果顯示，超過70%的新型冠狀病毒感染患者接受了抗菌藥物治療[16]；國外的一項研究表明，新型冠狀病毒感染疫情防控期間72.1%(1 450/2 010)的住院新型冠狀病毒感染患者接受了抗菌藥物治療[17]，而這個數據在患有嚴重疾病的患者中可能更高。表明在新型冠狀病毒感染疫情防控期間濫用抗菌藥物治療的情況十分普遍。雖然疫情發生后威海地區醫院內開展了合理、有效的耐藥防控工作，病房實施更為嚴格的個人防護措施、衛生環境管理及更為科學的工作安排，部分G-菌對一些抗菌藥物的耐藥率有所下降，但總體上，該地區G-菌的耐藥形勢仍然十分嚴峻，還需要進一步強化臨床抗菌藥物應用管理。在疫情常態化的大背景下應采取抗菌藥物分級管理，參考國內外文獻和相關規范及本院病原菌流行病學資料制定本地區醫院內抗菌治療指南，定期進行抗菌藥物監測并指出不合理的用藥情況，促進各臨床醫生及時糾正不規范用藥，定期公布各病區病原菌分布的流行病學分析結果以指導經驗用藥，定期公布抗菌藥物耐藥性監測結果以指導各臨床醫生合理用藥等。