老年心臟瓣膜置換術患者液體管理的研究進展

韋春麗，尹海鷹，覃燕蘭，黃翠婷，蒙浩靈，林舒麗

國家統計局數據顯示，2021年度我國60歲及以上人口數約為2.67億，占總人口的18.9%［1］。隨著全球老齡化加劇，心血管疾病呈現爆發式增長趨勢［2］。最新心臟瓣膜病流行病學調查顯示，我國超過2 500萬人患有心臟瓣膜病，約占全球患病人數的62.5%［3］。心臟瓣膜置換術是治療心臟瓣膜病的“金標準”［4］。老年心臟瓣膜病患者心肌收縮儲備功能下降，心室順應性降低，心臟瓣膜置換術后體液重新分布，液體平衡發生改變，易導致嚴重水腫和血流動力學不穩定，是液體超負荷的高發群體［5-7］。心臟瓣膜置換術后患者液體超負荷發生率為5.24%～21.35%，其是患者術后發生并發癥和死亡的獨立預測因子［8-10］，發生液體超負荷的患者早期病死率高達5%～10%［11-12］，術后6～24 h患者通常需要轉入心臟外科重癥監護病房（intensive care unit，ICU），并接受醫護專業團隊嚴格、規范的液體管理，以維持血流動力學穩定，從而安全度過危重期［13-14］。此外，因年齡、體質量、氧氣消耗等不同，患者血容量存在一定差異，所以，維持有效循環血容量、優化血流動力學、保證組織器官灌注才是老年心臟瓣膜置換術患者液體管理的主要原則。本文綜述了液體管理的概念及內容、現狀、策略、方法，旨在探尋適宜老年心臟瓣膜置換術患者的液體管理方案。

1 液體管理的概念及內容

液體管理即容量管理，指為避免液體超負荷、維持有效心排血量和器官灌注而采取的針對血管內容量的醫源性干預，包括液體狀態評估與監測、靜脈液體治療、血管活性藥物的使用以及液體出入量的監控和管理等［15-17］。而了解潛在的病理生理學特點、客觀評估液體狀態、選擇適當的治療方案、維持和調節組織灌注是液體超負荷的正確管理方式［18］。研究指出，連續、動態地進行液體評估與監測血流動力學狀態，進行個體化液體管理能有效避免液體超負荷的發生［19-20］。老年心臟瓣膜置換術患者的液體管理策略應根據機體實時狀態和反應進行動態調整。

2 液體管理的現狀

液體管理是穩定圍術期患者血流動力學的首要措施［21］，而優化液體管理是術后加速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）最關鍵的組成部分［22］。當前臨床常規應用血壓、中心靜脈壓、心率、尿量等靜態指標評估血流動力學，但其均不是評估患者液體狀態的可靠指標，無法滿足ERAS對心臟外科手術患者個體化液體管理的需求［23］。2021年，歐洲危重病醫學會（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）指出，采用動態指標評估液體負荷優于靜態指標［24］。BENES等［19］研究表明，基于動態指標的液體管理策略可以降低成年心血管病患者術后液體超負荷相關并發癥發生率，縮短ICU住院時間。精準液體負荷評估不應依靠單一指標，應包含壓力、容積及組織代謝等靜態與動態指標，并結合患者基礎狀況進行綜合評估［24-25］。然而，目前尚缺乏精準液體負荷評估與監測的最佳實踐方案。

3 液體管理的策略

3.1 目標導向液體管理策略 近年來，隨著ERAS理念的加深及其路徑的廣泛運用，目前ERAS相關指南推薦的個體化液體管理策略為目標導向液體管理策略和限制性液體管理策略［26-27］。不同于傳統的液體療法，目標導向液體管理策略是根據圍術期患者不同的病理生理特點和液體狀態進行個體化的液體管理。一項Meta分析結果顯示，目標導向液體管理策略可降低心臟外科手術患者心力衰竭、全身炎癥反應綜合征和低心排血量綜合征等嚴重并發癥發生率和縮短患者住院時間［28］。一項前瞻性研究評估了心臟外科手術患者實施目標導向液體管理策略的效果，結果顯示，實施目標導向液體管理策略1年后，患者ICU住院時間縮短，正性肌力藥物使用劑量減少［29］。由于行心臟瓣膜置換術的患者伴有大量滲血、滲液、缺血再灌注等情況，術后盲目補液極易導致心臟負荷過重，而目標導向液體管理策略以滴定的方式輸注液體直至患者所需量，有利于提高液體管理的精準度［30］。蔣斌等［31］研究顯示，心臟瓣膜置換術患者采用目標導向液體管理策略進行血流動力學管理，可促進患者術后胃腸功能的恢復，降低術后并發癥發生率，有利于患者術后康復。但鮮有研究報道老年心臟瓣膜置換術患者應用目標導向液體管理策略，且該策略的最佳干預時機、干預時間等問題仍存在爭議［17］。老年心臟瓣膜置換術患者目標導向液體管理策略是以維持循環血容量、保證器官灌注為目標，采用連續、動態的監測方法獲得相應指標，進而指導輸液量［32-33］。臨床醫師采取目標導向液體管理策略時需充分考慮老年心臟瓣膜置換術患者心肺功能減退、代償能力下降等特點，制定出符合其病理生理學特點的“滴定式”液體管理策略，這樣既保證了適當的容量負荷，又避免了液體過量［34］。

期望未來心胸外科領域專家深入了解目標導向液體管理策略在老年心臟瓣膜置換術患者中應用的理論與實踐，為相關指南和共識的修訂提供可靠依據。

3.2 限制性液體管理策略 1961年，SHIRES等［35］建議采用大量補液來替代第三間隙液體損失，自此“開放性液體治療策略”開始流行起來，而過度補液引起的液體超負荷的不利影響也隨之出現。MOORE［36］提出了“限制性液體管理策略”，其目的是維持機體血容量和血流動力學穩定，避免液體超負荷。證據表明，嚴格的限制性液體管理策略聯合升壓藥和強心藥可以預防低血壓，且未增加組織再灌注損傷的發生風險［37］。DELLA ROCCA等［38］對老年心臟外科手術患者采用限制性液體管理策略，結果表明，其可提高患者的存活率，降低并發癥發生率，縮短住院時間。KIM等［39］研究表明，限制性液體管理策略可縮短心臟外科手術患者ICU住院時間，然而其術后30 d肺部并發癥和急性腎損傷發生率升高了。分析原因可能為老年患者因年齡、體質量、氧氣消耗等不同，血容量存在一定差異，故選擇限制性液體管理策略時應注重患者的個體差異［40］。目前，限制性液體管理策略多用于心臟外科手術患者中，其在老年心臟瓣膜置換術患者中的應用效果仍需要大量的臨床隨機試驗證實。

3.3 個體化液體管理策略 個體化液體管理策略指根據個體生物特征調整血流動力學指標，同時應考慮個體心血管系統慢性和急性病理生理改變［10］。MILLER等［41］研究表明，個體化液體管理策略可以使體外循環心臟手術患者圍術期并發癥發生率降低5%～50%。周中新等［42］針對老年心臟瓣膜病患者的特點制定圍術期個體化液體管理策略，結果顯示，該策略可有效降低患者病死率，減少并發癥的發生。陳秒等［43］對行二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣和肺動脈瓣置換術的患者開展個體化液體管理策略，結果顯示，患者未出現心力衰竭、急性腎損傷等嚴重并發癥，證實個體化液體管理策略有效且可用于心臟瓣膜置換術患者。

4 老年心臟瓣膜置換術患者液體管理的方法

4.1 動態評估與監測液體狀態 及時做好液體狀態評估與監測，可以預防老年心臟瓣膜置換術患者發生低氧血癥、呼吸系統及心血管系統并發癥。考慮到老年心臟瓣膜置換術患者的病理生理狀態及術后需特殊用藥，其液體管理應更加嚴格，如連續、動態評估與監測患者的血流動力學指標，而不僅是單純地觀察患者的癥狀、體征及常規實驗室檢查指標［13］。相關研究建議，每30 min評估一次中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓、胸腔和縱隔引流管引流量、尿量等，以密切監測體液轉移情況，快速識別循環系統的變化，并及時調整液體管理策略［44］。對心臟瓣膜置換術患者采用多模式監測血流動力學能更好地指導患者的補液速度、補液量及血管活性藥物的使用［45］。但目前臨床上有關老年心臟瓣膜置換術患者液體狀態評估的方法和頻率尚未達成共識。

4.2 評估與調整補液量 輸液通常會使血管內的液體增加，造成不必要的組織液堆積，導致器官功能障礙，例如在健康成年人中，即使輸注40 ml乳酸林格液也會導致肺功能障礙［46］。因此，對于老年心臟瓣膜置換術患者，術后應減少靜脈輸液治療，早期過渡到經口進食以改善肺功能、組織氧合、胃腸蠕動和促進傷口愈合，從而降低并發癥發生率，縮短住院時間［47］；還應準確記錄患者靜脈液體出入量、營養液量、引流液量、尿量及不顯性失水量等，采用微量泵管理液體輸入速度，補液期間應持續監測心率、血壓、尿量、皮膚彈性和精神狀態等臨床指標，間歇監測生化指標、乳酸水平和尿鈉水平，以評估擴容效果［32］。研究表明，補液量取決于手術應激反應的嚴重程度、患者基礎疾病及整體健康狀況，如存在器官功能障礙、靜脈給予藥物或營養治療，則需要個體化調整補液量［44］。建議臨床醫生根據血壓、心排血指數、全身靜脈血氧飽和度及尿量等指標調整老年心臟瓣膜置換術患者的補液量。

4.3 合理使用血管活性藥物及利尿劑 術后6～24 h內合理使用血管活性藥物及利尿劑可維持血流動力學穩定性，避免液體超負荷［17］。有研究表明，術后酌情給予老年心臟瓣膜置換術患者多巴胺、米力農及前列地爾等血管活性藥物可以維持患者血漿膠體滲透壓，利尿，降低心臟后負荷，預防低心排血量綜合征［48］。但術后給予老年心臟瓣膜置換術患者正性肌力藥物和血管活性藥物時需注意藥物對液體、心功能和微循環的影響［15］，因而建議根據患者血流動力學變化有目標地進行液體管理和使用血管活性藥物。為避免組織水腫及液體超負荷的發生，通常需要根據老年心臟瓣膜置換術患者病情給予袢利尿劑，但持續使用袢利尿劑又會導致低鈉血癥、腎功能損傷及利尿劑抵抗等不良反應［49］。因此，仍需進一步進行高質量的隨機對照試驗以探究利尿劑的給藥劑量和持續時間。

5 小結與展望

液體管理是近年來國內外關注的熱點和難點，其主要策略為目標導向、限制性、個體化液體管理策略，而如何選擇適宜的指標，實現個性化和精準的液體管理是關鍵。老年人作為心臟外科手術的弱勢群體，積極地進行圍術期液體治療和管理，將心肌及腎臟損傷的風險降到最低是患者術后恢復的關鍵。因此，臨床上需要更多關注老年心臟瓣膜置換術患者的個體情況，全面評估和監測患者的液體狀態，以實現早期預防和治療并發癥，提高患者圍術期的治療質量和護理質量。

作者貢獻：韋春麗進行文章的構思與設計，撰寫論文；尹海鷹、覃燕蘭、黃翠婷、蒙浩靈進行研究的實施與可行性分析；韋春麗、林舒麗進行論文的修訂；尹海鷹、覃燕蘭負責文章的質量控制及審校；尹海鷹對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。