妊娠期高血壓患者生活方式管理的最佳證據(jù)總結

李唱，蓋瑩，姜海龍，王書培，耿小婷，李淑英

妊娠期高血壓是以妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿為主要臨床表現(xiàn)的一種妊娠期并發(fā)癥，其可嚴重危害母嬰健康與安全［1］。流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，妊娠期高血壓發(fā)生率高達5%～12%，且血壓持續(xù)升高為其典型臨床特征［2］。妊娠期高血壓的生活方式干預重點是合理膳食、適當增加身體活動、戒煙、限酒，以控制血壓，降低不良妊娠結局發(fā)生率，進而保證母嬰安全［3］。目前，國內(nèi)外已發(fā)布多個與妊娠期高血壓相關的指南或?qū)＜夜沧R，但有關妊娠期高血壓生活方式管理的證據(jù)較為分散。基于此，本研究系統(tǒng)檢索了國內(nèi)外與妊娠期高血壓相關的指南或?qū)＜夜沧R，并采用循證方法整合證據(jù)（本研究注冊號為ES20231000），以期為妊娠期高血壓患者的生活質(zhì)量管理提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 問題確定 采用PIPOST模式確定循證問題［4］，其中研究對象（population，P）為妊娠期高血壓患者，干預措施（intervention，I）為生活方式管理（包括飲食、運動、行為管理等），證據(jù)應用的實施者（professional，P）為產(chǎn)科醫(yī)務人員，結局（outcome，O）為孕產(chǎn)婦血壓、妊娠期并發(fā)癥，證據(jù)應用場所（setting，S）為產(chǎn)科門診、病房，證據(jù)類型（type of evidence，T）為指南、專家共識、臨床決策、系統(tǒng)評價、RCT。

1.2 文獻檢索策略 按照“6S”循證資源金字塔模型，采用計算機檢索決策系統(tǒng)（包括UpToDate、BMJ Best Practice）、指南網(wǎng)站〔包括國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、WHO指南網(wǎng)、醫(yī)脈通網(wǎng)站〕、專業(yè)學術網(wǎng)站〔包括美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）、美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）、歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）、澳大利亞和新西蘭產(chǎn)科醫(yī)學會（Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand，SOMANZ）網(wǎng)站〕、數(shù)據(jù)庫（包括JBI、Web of Science、Ovid、Embase、Cochrane Library、PubMed、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普網(wǎng)）公開發(fā)表的妊娠期高血壓生活方式管理相關文獻。檢索時限為2010年1月至2023年2月。

1.3 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）研究對象為妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦；（2）研究內(nèi)容為妊娠期高血壓患者各類生活方式管理；（3）文獻類型為指南、專家共識、臨床決策、系統(tǒng)評價及RCT；（4）文獻語言為中文或英文。排除標準：（1）信息不全、重復發(fā)表文獻；（2）研究計劃書、會議摘要。

1.4 文獻篩選與資料提取 由2名研究者根據(jù)文獻納入和排除標準進行文獻篩選，如遇分歧則協(xié)商解決；提取文獻資料，內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時間/更新時間、文獻來源、文獻類型及文獻主題。

1.5 文獻質(zhì)量評價 由3名經(jīng)過循證護理學課程培訓的碩士研究生組成研究小組，其中2名研究者獨立評價文獻質(zhì)量，若存在分歧，則由第3名研究者介入討論，并最終形成一致結論。

1.5.1 指南的質(zhì)量評價標準 采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）評價指南質(zhì)量［5］，包括范圍和目的、參與人員、指南的嚴謹性、表達的清晰性、指南的應用性、編輯的獨立性6個領域，共23個條目。每個條目按1～7分進行評價（1分表示很不同意，7分表示很同意），每個領域得分為各條目得分之和，計算其標準化百分比〔某個領域得分的標準化百分比=（該領域?qū)嶋H得分-該領域最低可能得分）/（該領域最高可能得分-該領域最低可能得分）×100%〕，根據(jù)結果綜合判斷指南質(zhì)量級別，其中6個領域得分的標準化百分比均＞60%，則為A級推薦；如果≥3個領域得分的標準化百分比為30%～60%，則為B級推薦；如果≥3個領域得分的標準化百分比＜30%，則為C級推薦。

1.5.2 專家共識的質(zhì)量評價標準 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健研究中心對專家共識的評價標準評價專家共識的質(zhì)量［6］，共包括6個評價條目：（1）是否明確標注了觀點的來源？（2）觀點是否來源于該領域有影響力的專家？（3）所提出的觀點是否以研究相關的人群利益為中心？（4）陳述的結論是否基于分析的結果？觀點的表達是否具有邏輯性？（5）是否參考了現(xiàn)有的其他文獻？（6）所提出的觀點與既往文獻是否有不一致的地方？評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷（“是”為1.0分，“不清楚”或“不適用”為0.5分，“否”為0分），總分6.0分。≥5.0分為高質(zhì)量專家共識。

1.5.3 臨床決策的質(zhì)量評價標準 由于目前無評價臨床決策質(zhì)量的工具，本研究追溯到原始文獻，根據(jù)原始文獻研究類型，選擇澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健研究中心相應的文獻評價工具進行評價。

1.5.4 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價標準 采用AMSTAR評價系統(tǒng)評價的質(zhì)量［7］，共包括11個評價條目：（1）是否提供了前期設計方案？（2）納入研究的選擇和數(shù)據(jù)提取是否具有可重復性？（3）是否實施廣泛全面的文獻檢索？（4）發(fā)表情況是否已考慮在納入標準中，如灰色文獻？（5）是否提供了納入和排除的研究文獻清單？（6）是否描述納入研究的特征？（7）是否評價和報道納入研究的科學性？（8）納入研究的科學性是否恰當?shù)剡\用在結論的推導上？（9）納入研究合成納入研究結果的方法是否恰當？（10）是否評估了發(fā)表偏倚的可能性？（11）是否說明相關利益沖突？評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷并賦分（“是”計1.0分，“否”“不清楚”“不適用”計0分），總分11.0分，≥9.0分為高質(zhì)量系統(tǒng)評價。

1.5.5 RCT的質(zhì)量評價標準 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健研究中心對RCT的真實性評價工具［8］評價RCT的質(zhì)量，共包括13個評價條目：（1）研究對象分配是否真正采取了隨機化分組？（2）分組方案是否采取了分配隱藏？（3）試驗組和對照組基線是否具有可比性？（4）是否對研究對象采取了盲法？（5）是否對干預者采取了盲法？（6）是否對結果測評者采取了盲法？（7）除了要驗證的干預措施，各組接受的其他干預措施是否相同？（8）隨訪是否完整，如不完整是否采取措施處理？（9）是否將所有入組的研究對象納入結果分析中？（10）是否采用相同的方式對各組研究對象的結局指標進行測評？（11）結局指標的測評方法是否可信？（12）資料分析方法是否恰當？（13）研究設計是否合理？各條目的評價標準為“是、否、不清楚、不適用”。

1.6 證據(jù)提取與證據(jù)等級評價 由2名研究者獨立提取證據(jù)，并與其他循證小組成員一起歸納和整合。當證據(jù)存在分歧時，以循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先原則進行匯總。根據(jù)《JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）》［9］將最佳證據(jù)等級劃分為1～5級，其中1級為實驗性研究、2級為類實驗性研究、3級為觀察性-分析性研究、4級為觀察性-描述性研究、5級為專家意見/基礎研究。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索文獻884篇，去除重復文獻，排除不符合納入標準的文獻，最終納入10篇文獻［10-19］，其中指南4篇［11-14］、專家共識1篇［15］、臨床決策1篇［10］、系統(tǒng)評價2篇［16-17］、RCT 2篇［18-19］。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literature

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 文獻質(zhì)量評價結果

2.2.1 指南 本研究納入的4篇指南［11-14］中，A級推薦2篇［11-12］、B級推薦2篇［13-14］，見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結果Table 2 Results of the quality evaluation of included guidelines

2.2.2 專家共識 本研究納入的1篇專家共識［15］除條目6為“不清楚”外，其余條目為“是”，質(zhì)量評價總分5.5分，為高質(zhì)量專家共識。

2.2.3 臨床決策 本研究納入的1篇臨床決策［10］來自UpToDate，所提取的證據(jù)分別來源于2篇隊列研究［20-21］，研究質(zhì)量評價總分均為9.0分，為高質(zhì)量臨床決策。

2.2.4 系統(tǒng)評價 本研究納入的2篇系統(tǒng)評價［16-17］中HAYES等［16］研究除條目10為“不清楚”外，其余條目為“是”，質(zhì)量評價總分為10.0分，為高質(zhì)量系統(tǒng)評價；HOFMEYR等［17］研究所有條目為“是”，質(zhì)量評價總分為11.0分，為高質(zhì)量系統(tǒng)評價。

2.2.5 RCT 本研究納入的2篇RCT［18-19］中，ADEL等［18］研究除條目8為“不清楚”外，其余條目均為“是”；侯艷梅［19］研究除條目4和條目5為“不清楚”外，其余條目均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總 提取并整合證據(jù)后，最終形成了妊娠期高血壓患者生活方式管理的最佳證據(jù)，包括管理時機、飲食管理、運動管理、行為管理4個維度共21個條目，見表3。

3 討論

3.1 妊娠期高血壓患者應盡早實施生活方式管理 妊娠期高血壓患者作為一個特殊群體，血壓控制不良可能會影響胎兒健康及妊娠結局，而健康生活方式能降低患者心血管疾病發(fā)生風險，故生活方式管理應貫穿妊娠期高血壓治療的全過程［13，15］。且由產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒醫(yī)師、高血壓及心臟病醫(yī)師、藥劑師等專業(yè)人員組成的多學科合作團隊可對妊娠期高血壓患者進行評估和管理［12，20］。《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》［14］將妊娠期高血壓患者的降壓治療閾值定為收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg，并建議結合孕婦自身血壓水平進行分層管理。

3.2 飲食管理是妊娠期高血壓患者生活方式管理的核心內(nèi)容 研究顯示，嚴格限制食鹽攝入可能導致孕婦血容量減少，對胎兒產(chǎn)生不利影響，但對于全身水腫者應當限鹽［11，21］。《孕期婦女膳食指南》［22］提到，增加鈣的攝入可使妊娠期高血壓發(fā)病率降低35%，先兆子癇發(fā)病率降低55%。ORMESHER等［23］指出，綠葉蔬菜和甜菜根的攝入可以降低血壓，改善血管順應性。研究表明，妊娠期多攝入富含鎂、鐵和鉀的食物有利于降低妊娠期高血壓發(fā)生率［13，24］。因此，妊娠期高血壓患者應適當清淡飲食，增加奶制品的攝入，注重均衡飲食。

3.3 運動管理是妊娠期高血壓患者生活方式管理中的重要一環(huán) 一項系統(tǒng)評價結果顯示，每周至少3 d、累積至少150 min的中等強度身體活動可有效降低先兆子癇和妊娠期高血壓的發(fā)生風險［25］。因此，建議孕婦在妊娠期進行適度的體育鍛煉，但在運動前應監(jiān)測血壓，還應通過測定心率、談話測試及Borg自覺疲勞程度量表等評估孕婦運動強度［26］，以保障運動的安全，同時最好有專業(yè)人員進行指導，并制定個體化運動方案。

3.4 行為管理是妊娠期高血壓患者生活方式管理不可忽視的重要部分 一項中國臺灣的研究結果顯示，妊娠期增重過多的孕婦其妊娠期高血壓及子癇前期發(fā)生風險更高［27］。因此，建議超重孕婦控制體質(zhì)量，且避免過快、過度減重，以防止營養(yǎng)不良及胎兒生長受限。妊娠期體質(zhì)量增加是一個動態(tài)過程，孕婦應定期稱重，而肥胖婦女應注意循序漸進地進行減重。妊娠期高血壓患者應注意戒煙戒酒，保證充足睡眠，維持情緒穩(wěn)定。醫(yī)護人員應注意篩查及干預妊娠期高血壓患者生活中存在的風險因素（應激事件、經(jīng)濟壓力等）［28］，其在為患者提供支持和幫助的同時，也應注重家庭支持的重要作用，鼓勵家庭成員給予患者更多的關懷和支持［29］。

本研究的局限性：（1）本研究僅納入了中、英文文獻，可能導致以其他語種發(fā)表的高質(zhì)量研究被遺漏；（2）納入的文獻大多為外文文獻。

綜上所述，本研究總結了妊娠期高血壓患者生活方式管理的最佳證據(jù)，包括管理時機、飲食管理、運動管理、行為管理4個維度共21個條目，為臨床醫(yī)護人員針對妊娠期高血壓患者生活方式管理提供了循證依據(jù)。筆者在文獻檢索過程中發(fā)現(xiàn)2010年之前的文獻大多質(zhì)量較低且適用性不高，故本研究僅納入了2010年之后的文獻。建議臨床醫(yī)護人員應用證據(jù)前充分考慮其適用性及可行性，以有效管理妊娠期高血壓患者血壓，減少合并癥的發(fā)生，改善圍產(chǎn)結局及預后。

作者貢獻：李唱進行文章的構思與設計、負責撰寫論文；李淑英進行研究的實施與可行性分析；李唱、蓋瑩、姜海龍進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；蓋瑩、王書培、耿小婷修訂論文；李淑英負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。