極低出生體重兒母親開奶時間延遲體驗的質性研究

陸寧潔，陳蓓蓓，盧建雙，姚程程，葉策潔，董 亞

(1.溫州醫科大學附屬第一醫院 新生兒科，浙江 溫州 325000；2 溫州醫科大學 外國語學院，浙江 溫州 325000 ；3.溫州醫科大學附屬第二醫院 新生兒科，浙江 溫州 325000)

母乳作為新生兒黃金營養來源已成為共識，開始母乳喂養(開奶)時間與新生兒的健康發展息息相關。早期開奶有助于降低新生兒死亡風險，提高母乳喂養率，延長母乳喂養時間[1]。加拿大極低出生體重兒喂養指南[2]建議，極低出生體重兒(very low birth wight infant, VLBWI)應在出生24 h內即采用新鮮母乳開始母乳喂養，開奶時間延遲將會對嬰兒的健康狀況造成威脅[3]。然而，VLBWI各器官發育均不成熟，出生后即被轉運至新生兒重癥監護室(NICU)進行治療，母親難以在24 h內啟動母乳喂養。當前VLBWI開奶時間延遲現象較為顯著，這會增加母親在出院后實施母乳喂養的難度[4-5]。本研究采用質性研究的方法對15名VLBWI母親進行半結構式訪談，旨在了解VLBWI母親經歷開奶時間延遲的真實體驗，為制定母乳喂養指導方案提供參考依據，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用目的抽樣法，選取2020年4月—2021年2月溫州醫科大學附屬第一醫院NICU出院1個月內的VLBWI母親作為訪談對象。納入標準：①嬰兒出生體質量<1 500 g，胎齡<37周，24 h內未能攝入母乳；②嬰兒無母乳喂養禁忌癥；③母親有良好的語言溝通能力，能夠清晰表達出個人的感受與需求；④自愿參加本研究。排除標準：①嬰兒患有嚴重疾病，如先天畸形、遺傳性疾病等合并癥；②母親患嚴重的視聽或認知障礙。樣本量以不再出現新的主題為標準，最終確定訪談對象15名，并按訪談順序對15位母親依次編碼為M1～M15。母嬰一般資料見表1。

表1 母嬰一般資料(n=15)

1.2 資料收集 采用半結構式深度訪談法進行資料收集，訪談前查閱相關文獻并依據研究目的初步制定訪談提綱，結合訪談效果及專家意見最終確定訪談提綱的主要內容：①寶寶住院期間您有沒有運送母乳至醫院？多久送一次？②您運送或沒有運送的原因是什么？③您在母乳喂養過程中遇到哪些困難？您是如何解決的？④您在母乳喂養期間有何感受？⑤您在哪些方面需要得到幫助？以什么樣的形式？訪談時間為嬰兒出院后1個月內的任意一次復查，訪談地點為安靜的辦公室。每次訪談控制在30 ～ 50 min，訪談前向研究對象說明研究目的，征求其同意進行全程錄音。整個訪談遵循知情同意原則，研究對象有權拒絕或隨時終止訪談。承諾并遵守保密原則，所有資料僅供本次研究參考。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.3 資料分析 訪談結束后24 h內將訪談錄音逐字轉錄，參考訪談筆記，形成完整的書面材料。采用Colaizzi現象學7步資料分析法[6]，結合Nvivo12質性訪談分析軟件進行資料分析。具體步驟：①仔細閱讀所有訪談資料；②汲取有重要意義的陳述；③對反復出現的有意義的觀點進行編碼；④匯總編碼后的所有觀點；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥辨別出相似觀點，升華主題；⑦返回至訪談者處求證內容的真實性。

2 結果

2.1 因錯失最佳開奶時機感到自責 本研究所有母親都知道NICU可以接收母乳喂養孩子，但出于認知不足等母親自身原因，錯失了最佳開奶時機，她們為此感到自責。M6：“我因擔心母乳在運送路途中可能被污染，不利于寶寶康復。認為寶寶出院后開始母乳喂養會更安全一些，可現在看著孩子弱小，體質量輕，對當初的行為感到十分內疚。” M9：“因當時我的情緒非常低落，對護士善言不予理睬。對此我很自責。” M12：“因我自身體狀況不好影響寶寶的母乳喂養，我覺得很對不起他。”

2.2 竭盡全力彌補嬰兒的營養缺失 嬰兒在住院期間未能及時獲得母乳，出院后母親們往往會竭盡全力彌補孩子的營養缺失。M1：“前期因自身肝臟受損進行藥物治療，耽誤寶寶母乳喂養。現在寶寶出院了，會盡自己最大的努力堅持哺乳。雖然母乳量很少，但我仍然會堅持母乳喂他。” M4：“因家人不在身邊，導致母乳未及時送到醫院給孩子。但我根據醫生指導堅持每天擠奶置冰箱冷藏，以確保寶寶出院后就能喝到母乳。”M11：“因母乳喂養時間晚，擔心其營養不良，每天夜里我都會多次起床喂奶，以確保寶寶營養供應。” M13：“我已把工作辭了，打算專心在家哺乳。如果奶水足夠的話，想哺乳到她一歲多，希望能通過這一年多的努力讓她健康成長。”

2.3 維持泌乳存在一定難度 在經歷嬰兒開奶時間延遲后，母親們希望能夠持續母乳喂養以滿足孩子的營養需求。然而，開奶時間延遲會導致催乳素分泌量降低從而對母乳持續分泌產生不良影響[7]。另外加上產后早期泌乳狀況不佳、母親情緒波動等因素，維持泌乳并非易事。母親們普遍反映，盡管她們積極采取措施，但維持泌乳仍存在一定難度。M2：“前期因寶寶腸梗阻，不能吃母乳。一時疏忽沒有及時排空乳房，母乳驟減，后期想盡辦法但其泌乳量無明顯增加。” M8：“因為擔心寶寶健康長期過度緊張，致使我母乳分泌量少，吃中藥都沒用。” M10：“我的乳房內陷，寶寶無法吸出乳汁，用吸奶器也難以將母乳排出，長此以往，母乳量已經是微乎其微，嘗試了很多方法，但維持泌乳對我來說真的太難了。” M15：“我產后身體虛弱，飲食、睡眠質量不佳，母乳量一直很少。找催乳師按摩后母乳量增加，但效果不顯著。”

2.4 渴望包容、理解與支持 由于無法完成作為母親的使命，她們擔負沉重的心理壓力，內心十分敏感脆弱并渴望得到家人的包容和理解。M7：“因我母乳巨細胞病毒感染，寶寶不能吃。婆婆責怪我未盡其責任，我覺得很委屈。” M14：“我婉拒了探望我的親友，我很害怕親朋好友向我詢問孩子的情況，希望她們能夠體諒我。”除此以外，VLBWI住院期間獲得母乳時間晚、頻率低，母乳喂養方式發生改變，阻礙了母乳喂養的順利實施。訪談中多位母親表示母乳喂養過程艱難，希望獲得專業人員的支持與指導。M3：“寶寶口腔吸吮力不足，十分抗拒吸吮乳頭，加之吸奶器使用方法不正確導致乳汁逐漸減少。此時我需要專業人員的指導避免此類情況發生。強烈建議醫院或者社區能夠提供一個平臺，讓我們這些經驗不豐富的寶媽可以盡快發現問題。” M5：“醫生建議我盡量給予母乳喂養，可孩子住院期間已經習慣了奶粉喂養，出院后一直不愿意吃母乳，我該怎么辦啊？”

3 討論

3.1 不斷完善NICU管理制度，著力推動VLBWI及時開奶 及時開奶有利于提高母乳喂養率，也有助于母親的母乳喂養信心的提升，更愿意堅持哺乳[8]。然而在本次訪談中，多種原因致使母親并未能在24 h內運送母乳至NICU，導致建立母乳喂養受到延遲，這與曾靚妮等[9]研究結果相似。與此同時，無陪護的管理模式使得母親難以盡早進入NICU開展母乳喂養[10]，實現及時開奶依然艱難。針對這一問題，胡曉靜等[11]為促進NICU母嬰分離下VLBWI母乳喂養構建并形成了全鏈條、全閉環的母乳喂養管理策略，包括構建VLBWI母乳喂養多學科管理團隊、建立VLBWI母乳喂養相關制度、建立VLBWI母乳收集、儲存、喂養流程等。顧瓅等[12]將鏈式早產兒母乳喂養促進方案應用于NICU中，研究表明干預組VLBWI開始母乳喂養時間顯著低于對照組，且出院后1個月母乳喂養率顯著高于對照組。可借鑒上述NICU母乳喂養管理方案的臨床指導作用，向VLBWI家長普及母乳采集、儲存及運送等方面的操作規程和注意事項，促使家長在及時供奶的同時保證母乳質量符合NICU的母乳篩選標準，確保母乳喂養的及時性和安全性；其次，組建多學科合作的鏈式早產兒母乳喂養管理小組，分析促進NICU母乳喂養的相關環節與因素并制定相應措施，注重強化各環節之間的協作，從而提高母乳喂養率。

3.2 及時解決阻礙母乳分泌的影響因素，持續跟蹤母親的泌乳情況 早產兒母親的催乳素生物活性低，合成及分泌乳汁的功能差，決定了VLBWI母親在出院后將會面臨難以維持泌乳的困境[13]。本研究中，開奶時間延遲加劇了VLBWI母親維持泌乳的難度。這與開奶時間延遲干擾了母性行為發展，母親排空乳房的積極性降低，進而導致泌乳量減少有關。此外，維持泌乳難度還受到母親情緒低落、乳房先天條件不足、吸奶器使用不當等主客觀因素的影響。這與Bianca等[14]、Michel等[15]、Lussier等[16]的研究結果一致。究其原因可能與下列因素有關：①消極情緒會通過大腦皮質干擾下丘腦及垂體功能，泌乳素分泌受到抑制，引發泌乳量減少；②乳房凹陷使得嬰兒無法銜接乳頭，造成乳汁淤積、乳腺管不通暢，影響母乳分泌；③吸奶器使用不當使得乳腺暴露于不良刺激，使得孕激素下降，抑制激活因子分泌，造成泌乳量減少[17]。有研究證實，若不能及時使母乳量恢復至標準的最低水平，將會引起泌乳量長期不足[18-19]。這提示醫護人員應及時解決阻礙泌乳的危險因素，持續追蹤母親出院后的泌乳情況，提高母親堅持泌乳的意愿。

3.3 關注VLBWI母親的育兒生活，提供多方協同的護理支持 VLBWI母親在住院期間均接受過喂哺教育，但由于不良情緒的影響以及對醫護人員的依賴，母親在出院后仍缺乏相關知識，對延續護理的期待較高，這與Larsson等[20]的研究結果一致。因此，醫護人員應關注開奶時間延遲給母親帶來的挑戰，將母乳喂養指導從醫院延伸至家庭。建議開設母乳喂養門診，向母親提供乳房檢查、哺乳實踐指導、哺乳過程問題解決等一系列服務，使其掌握科學的喂養知識與技能[21]；開設專屬網絡信息平臺，為母親提供專家在線服務；發揮社區訪視人員的能動作用，針對母親哺乳的薄弱環節展開多對一、手把手的現場示范。同時，通過面對面溝通，傾聽母親的內心需求，提供個性化心理支持。值得注意的是，開奶時間延遲會造成VLBWI母親生活質量下降。體現在母親對嬰兒心存愧疚，心理負擔重；哺乳任務繁重，母親得不到充足的休息；辭職導致的母親社會角色缺失等。這就要求醫護人員除了要扮演好照顧者、教育者等角色外，還應主動了解母親出院后的育兒生活，并予以及時支持。此外，動員家庭成員積極參與嬰兒的日常照顧，這有助于培養他們的育兒能力，積累育兒經驗，幫助母親分擔壓力。同時，在育兒過程中感知母親的艱辛，多體諒她們并給予理解與關愛；建立同伴互助支持網絡，鼓勵具有相同經歷的母親彼此分享喂養經驗、傾訴情感困擾，從而提高哺乳技能，調節負面情緒[22]。

4 小結

本研究聚焦于VLBWI母親開奶時間延遲的情感體驗，研究結果提示VLBWI開奶時間延遲問題較為嚴峻，母親均需要專業支持與情感關懷，這也折射出當前醫護人員對這一特殊人群缺乏關注。建議在NICU制度、強化隨訪等多個環節加以完善，提供更加系統、全面的健康服務，以推動VLBWI及時開奶、協助母親克服維持泌乳困難。與此同時，重視母親的內心感受，滿足其情感需求，從而促進母親的身心健康發展。