初診糖尿病患者對初始基礎胰島素治療的認知及低血糖經歷調查分析

徐京燕，汪慧娟，胡澤富

(衢州市人民醫院1.藥庫；2.靜脈用藥調配中心；3.人事科，浙江 衢州 324000)

糖尿病是臨床常見的慢性病之一，其發生與人體胰島功能下降所導致的血糖代謝障礙相關，根據發病原因不同可分為妊娠期糖尿病、1型糖尿病、2型糖尿病等多種類型[1-2]。初次就診確認為糖尿病的患者短期內可能表現出較高的血糖水平，由于患病時間較短、尚未接受系統化的健康宣教干預、不了解疾病的發生進展，初診患者對治療方案的認知較為局限[3-4]。目前臨床治療糖尿病主要應用藥物控制結合飲食、運動、行為習慣調整等方式管理血糖水平，早期啟用胰島素治療同樣可使患者顯著獲益[5]，但實際應用中發現，部分初診糖尿病患者因擔心胰島素治療會引發相關副作用而產生抗拒情緒，導致治療工作難以開展[6]；除此之外，也有部分患者在接受基礎胰島素治療期間，因未掌握正確的給藥方法造成血糖水平波動，夜間低血糖等不良事件時有發生[7-8]。本研究對初診糖尿病患者信息進行統計分析，了解初診糖尿病患者對胰島素治療的認知現狀，分析可能影響胰島素治療效果、引起低血糖事件發生的相關因素，以期為臨床診療和健康管理方案的持續改進提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧2018年9月—2020年1月于衢州市人民醫院就診的314例初診糖尿病患者臨床資料，均接受為期1年的隨訪調查。患者中男168例，女146例；年齡27～68歲，平均(50.28±4.83)歲。納入標準：①2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者，符合《中國2型糖尿病防治指南》[9]診斷標準，空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2hPBG)≥11.1 mmol/L；②精神及認知正常；③于本院首次確診為T2DM并接受血糖管理和常規方案治療；④臨床資料完整。排除標準：①合并重度營養不良、嚴重貧血；②心、肺、腎、肝嚴重損傷；③合并惡性腫瘤；④合并嚴重循環障礙；⑤因個人原因中斷研究隨訪；⑥哺乳期、妊娠期女性；⑦合并血液系統疾病；⑧常年臥床、生活無法自理、無行為能力。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 調查工具

1.2.1 對胰島素治療的認知調查問卷 參考張靈斐等[10]關于初始基礎胰島素治療方案的調查問卷，調查初診糖尿病患者對胰島素治療的認知現狀。問卷包括胰島素作用、胰島素類型、藥物保存、藥物作用時效、消毒準備工作、注射方法、劑量調整、低血糖處理共8個維度、40個條目，單一條目回答正確計1分，回答錯誤計0分，總分40分，分數越高代表患者對初始基礎胰島素治療方案了解越多、認知水平越高，25分以上為認知水平高。隨訪1年后，向患者發放問卷，比較發生低血糖者和未發生低血糖者的認知水平。

1.2.2 遵醫行為調查量表 參考姜冬梅等[11]設計的隨訪量表制定遵醫行為調查問卷，以遵醫行為表現評價患者對血糖管理方案的執行情況。量表包含對患者運動、血糖監測、按時復診、飲食控制共4個方面情況的統計調查，總分100分，得分≥80分表明遵醫行為良好，得分<80分則表明遵醫行為較差。

1.3 隨訪 統計患者在隨訪1年內低血糖發生情況，包括發生時間以及低血糖程度。低血糖判定標準[9]：接受藥物治療的糖尿病患者血糖降至3.9 mmol/L及以下；低血糖程度：根據患者癥狀表現分為輕度(無癥狀性低血糖)、中度(癥狀性低血糖)、重度(嚴重低血糖)[9]。

2 結果

2.1 低血糖發生情況 隨訪1年內，314例初診糖尿病患者中有135例發生過749次低血糖事件，總發生率為42.99%。其中112例患者出現輕度低血糖547次，占比最高(73.03%)；有79例患者出現中度低血糖172次，占比為22.96%；有23例出現重度低血糖30次，占比為4.01%。夜間(0:00—6:00)低血糖事件發生率最高(48.33%)，詳見表1。

表1 低血糖事件發生時間調查結果分析

2.2 患者的認知水平及低血糖經歷單因素分析 隨訪1年后發現，經歷低血糖事件的患者對初始基礎胰島素治療的認知得分為(22.78±7.79)分，無低血糖經歷的患者為(31.47±5.90)分，二者差異有統計學意義(t=11.250，P<0.001)。單因素分析顯示，年齡、BMI、文化水平、是否合并高血壓、遵醫行為、對初始基礎胰島素治療認知評分均與低血糖的發生相關(均P<0.05)，見表2。

表2 初診糖尿病患者低血糖經歷單因素分析結果(例)

表2(續)

2.3 低血糖事件發生的多因素分析 將有無低血糖經歷作為因變量，將上述單因素分析中有統計學差異的因素作為自變量并賦值(年齡≥60歲=1，<60歲=0；BMI<24.0 kg/m2=1，≥24.0 kg/m2=0；遵醫行為表現較差=1，良好=0；對初始基礎胰島素治療認知評分<25分=1，≥25分=0)，進行Logistic回歸分析。結果顯示，年齡≥60歲、BMI<24.0 kg/m2、遵醫行為表現較差、對初始基礎胰島素治療認知評分<25分為低血糖發生的獨立危險因素(均P<0.05)，見表3。

表3 低血糖事件發生的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

初始基礎胰島素治療是初診糖尿病患者早期治療的重要方案，針對口服降糖藥物效果不佳、血糖水平居高不下的T2DM患者，聯合使用基礎胰島素有助于穩定血糖水平，使患者更快達到預期血糖控制管理目標，且不會增加嚴重低血糖的發生風險[12]。但初診T2DM患者對基礎胰島素的使用經驗不足，在缺乏專業人士指導的情況下，患者居家期間難以把控藥物使用劑量，嚴重限制藥效的發揮。糖尿病作為慢性終身性疾病，需要患者在治療期間提高自我健康管理能力，基礎胰島素的合理應用是保證患者血糖管理效果良好的關鍵前提，而血糖水平的穩定有助于減少低血糖事件的發生[13]，綜合評估患者診療現狀可為臨床了解患者治療背景、制定護理干預措施提供有效幫助。

本研究調查結果顯示，隨訪期間，314例患者低血糖總發生率為42.99%，其中輕度低血糖發生率高于中度、重度低血糖；大部分低血糖事件發生于夜間0:00—6:00時段，其次分別為午餐前10:00—12:00時段和夜間20:00—24:00時段，原因可能與夜間長時間未進食、血糖水平持續走低，或日間血糖消耗速度加快相關；未發生低血糖的患者對初始基礎胰島素治療的整體認知水平較發生低血糖的患者更高。初診糖尿病患者一般通過醫護人員講解、閱讀宣傳手冊或觀看學習視頻、參與疾病知識講座、病友交流會、網絡渠道等獲取知識信息，但少數患者可能由于年齡偏大、記憶力下降、文化水平偏低等原因，對初始基礎胰島素治療相關知識的學習主動性較差，健康宣教效果并不理想[14]，此類患者長期被動接受醫護人員的指導，對治療方案了解并不全面，血糖管理難度較大，居家自我管理期間低血糖發生率也較高[15]。初診糖尿病患者低血糖常于夜間發生，癥狀經過處理后大多能夠自行緩解，臨床進行護理指導干預時應當提醒患者：關注低血糖發生的高危時間段，通過調整藥物使用劑量或預先準備食物及時給予糖供應可預防低血糖事件發生；同時加強對患者的健康宣教，通過提升患者認知水平幫助患者掌握基礎胰島素的使用方法，以穩定血糖管理效果。

本研究結果還顯示，年齡≥ 60歲、BMI< 24.0 kg/m2、遵醫行為表現較差、對初始基礎胰島素治療認知評分<25分均為低血糖發生的獨立危險因素。老年患者身體機能下降，代謝失衡情況往往較青年患者更為嚴重，部分研究指出年齡60歲以上的糖尿病患者因低血糖發作住院治療的平均次數為每年每百人0.42～0.49次，年齡是嚴重低血糖發生的獨立危險因素[16]，與本研究結果一致。BMI偏低的糖尿病患者體形消瘦，存在營養不良的可能性較大，在接受胰島素治療的情況下更容易發生低血糖[17]；遵醫行為良好的糖尿病患者自我護理能力也較強，能夠認真執行飲食、活動、服藥等各方面的護理計劃，血糖管理達標率較高，對于低血糖的預防同樣起到積極影響[18]。患者對疾病及治療方案的認知水平決定了其面對疾病的態度和治療期間的行為表現，規范注射胰島素能夠有效降低相關并發癥的發生率，也將直接影響到血糖水平的波動情況。臨床接診初診糖尿病患者后，除院內加強指導干預外，還應于患者出院后給予持續性的隨訪關注，為患者繼續提供技術層面的指導和知識層面的教育，及時糾正患者使用基礎胰島素治療時出現的錯誤行為，幫助患者提升自我管理能力、提高生活質量。

綜上所述，初診糖尿病患者低血糖類型多為輕度，夜間為低血糖的高發時段，年齡≥60歲、BMI<24.0 kg/m2、遵醫行為表現較差、對初始基礎胰島素治療認知評分較低均是患者低血糖發生的獨立危險因素。