EBUS-TBNA聯合ROSE對肺門縱隔疾病的診斷價值

嚴正平

張家港市中醫醫院 呼吸與危重癥醫學科，江蘇 張家港 215600

引言

肺門和縱隔是人體組織解剖結構中一個最復雜的區域，其病變多位于氣管腔外并多靠近縱隔大血管，常缺乏特征性臨床表現，影像改變不明顯導致影像學檢查的誤診率較高，而且病理檢查標本的獲取有一定困難。早期廣泛使用的經皮肺穿刺活檢僅能對一部分肺內病變進行診斷，目前尚無法用于縱隔病變的診斷[1]；盡管縱隔鏡獲取的標本較為滿意，但操作時需氣管插管，創傷大且費用昂貴，使其臨床應用受到限制[2]。經氣管鏡超聲引導針吸活檢（Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration，EBUS-TBNA）是在超聲小探頭實時監測下，對病灶內的血流及其周邊血管的關系進行觀察，在避免誤穿血管的同時透過氣管壁對病灶進行精準穿刺活檢，提高了安全性[3]。快速現場評價（Rapid On-Site Evaluation，ROSE）是由細胞或微生物病理學家對介入操作獲取的穿刺標本進行現場制片、染色及快速評價，進而將穿刺成功與否反饋給操作者，以指導下一步操作[4-6]。目前已有多項文獻報道，經支氣管超聲引導鞘、電子支氣管鏡、LungPro導航支氣管鏡等技術聯合ROSE在肺外周結節、肺癌以及肺部感染的診斷中均有較高價值[7-8]。然而鮮有將EBUS-TBNA聯合ROSE用于肺門縱隔淋巴結腫大的診斷報道，因此本研究旨在探討EBUS-TBNA聯合ROSE對肺門縱隔疾病的診斷價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

回顧性收集2016年3月至2020年1月于我院就診的127例肺門或縱隔淋巴結腫大患者的臨床資料，其中僅行EBUS-TBNA者52例，記為非C-ROSE組，行EBUS-TBNA聯合快速現場細胞學評價（Cytological ROSE，C-ROSE）者75例，記為C-ROSE組。

納入標準：① CT、胸部增強CT影像學提示肺門或縱隔淋巴結腫大且直徑≥15 mm；② 常規纖維支氣管鏡檢查未發現支氣管腔有明顯外壓和腫物；③ 檢查前未確診其他肺部疾病及無超聲支氣管鏡檢查禁忌證；④ 術前心電圖檢查、血液生化指標以及其他基礎項目檢查均完善。

排除標準：① 合并嚴重心肝腎肺以及凝血功能異常者；② 有心、肺等重要臟器手術史者；③ 對麻醉鎮靜藥物有過敏史者；④ 臨床資料不完整者。本研究已經我院醫學倫理委員會批準同意（倫理批準號：ZYGZY2016-LL-01）。

1.2 方法

1.2.1 EBUS-TBNA

所有患者于檢查前禁食、禁飲≥4 h，建立靜脈通道，取仰臥位，吸入霧化2%利多卡因進行局部麻醉，全程監護心電圖、監測指脈氧，先采用常規支氣管鏡觀察管腔，清理呼吸道，再將超聲支氣管鏡的凸面探頭與氣道壁貼近并到達目標位置，在超聲模式下對腫物或腫大淋巴結的大小和部位進行探查，以確定行病灶和/或淋巴結EBUS-TBNA，再次給予2%利多卡因充分麻醉，調整超聲支氣管鏡至合適的穿刺部位，并對病灶大小和穿刺距離進行測量，在彩色多普勒超聲模式下對病灶內的血供情況以及病灶與鄰近血管的關系進行觀察，并確定穿刺部位和方向，將穿刺針（OLYMPUS NA-201SX-4021，21 G）經工作通道送入，連接負壓空針反復抽吸20次左右，解除負壓后拔除穿刺針，用針管將穿刺物用力推出。非C-ROSE組由手術醫師根據經驗和獲得的標本情況確定穿刺針數，C-ROSE組則依據C-ROSE結果、有無臨床特殊需求等確定穿刺針數。所有患者的手術均由氣管鏡室同一組有資質的手術和麻醉醫師操作完成。

1.2.2 C-ROSE

若獲得組織條樣的穿刺標本，則將其輕推至干凈玻片中央，以滾片法制片；若僅獲得細胞液穿刺標本，則將穿刺針內液體推出，以噴片法制片，C-ROSE采用迪夫染色試劑盒，嚴格參照說明書完成染色，于顯微鏡下由細胞病理學醫師根據細胞學特征進行現場快速對標本充分性和初步診斷評估，當穿刺標本為非診斷材料、惡性細胞比例低以及因臨床特殊需要等時，則再次進行穿刺。若為陽性C-ROSE結果即可于原部位穿刺，若為陰性C-ROSE結果則需更換部位獲取穿刺標本并重新進行C-ROSE分析，每例患者穿刺針數不超過7針。當穿刺標本為陽性且滿意時，則需進行恰當分檢，記錄鏡下細胞學特征以及C-ROSE診斷結果，結束操作即可。所有組織標本均經固定后送至病理科進行病理學檢查，并由病理科醫師判斷是否行免疫組化檢查，細胞學涂片則進行細胞病理學檢查。所有送病理學檢查的標本制片后分別由2名有資質的病理科醫師進行閱片，所有C-ROSE操作和判定均由相同的2名細胞病理室的細胞病理學醫師操作完成；若出現結果不一致，則由2名醫師協商最終決定結果。

1.3 判定標準

1.3.1 穿刺標本合格性判定

所有組織條標本均進行組織學檢查，細胞液標本進行細胞學檢查，顯微鏡觀察任一標本可見數個淋巴細胞團、明顯異型細胞等可將該穿刺標本判定為合格。若顯微鏡下可見大量呼吸道黏膜細胞、紅細胞，僅少量有核細胞，則可將該穿刺標本判定為不合格[9]。

1.3.2 C-ROSE結果判定

所有獲取的染色涂片由細胞病理學醫師于顯微鏡下根據細胞學特征進行現場快速對標本充分性判斷和初步診斷評估，發現癌細胞，則認為穿刺結果陽性；未發現癌細胞，則認為穿刺結果陰性。每例患者任何一個部位ROSE結果陽性，則認為總結果陽性；全部部位ROSE結果陰性，則認為總結果陰性。

1.3.3 診斷結果判定

送檢的穿刺組織或細胞學標本若有明確的病理診斷結果，即可作為最終診斷結果。若送檢的穿刺組織或細胞學標本病理診斷為陰性，則征求患者意愿，采用經皮肺穿刺活檢、縱隔鏡、胸腔鏡及開胸手術等有創操作收集標本，病理診斷明確者即作為最終診斷結果[10]；由于各種原因未能進一步接受有創檢查的患者，行經驗性治療并隨訪至少6個月，將被驗證后的臨床診斷作為最終診斷結果。

1.3.4 診斷學指標

真陽性指受試者有病且實際被判為陽性；假陽性是指受試者無病，但被判為陽性；真陰性是指受試者無病且實際被判為陰性；假陰性是指受試者有病，但被判為陰性。真陰性率（特異性）=真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數）×100%。真陽性率（敏感度）=真陽性例數/（真陽性例數+假陰性例數）×100%。陰性預測值=真陰性例數/（假陰性例數+真陰性例數）×100%。陽性預測值=真陽性例數/（真陽性例數+假陽性例數）×100%。準確度=（真陽性例數+真陰性例數）/（真陽性例數+真陰性例數+假陽性例數+假陰性例數）×100%[11]。

1.4 評價指標

2組患者的一般資料、EBUS-TBNA情況、穿刺標本合格率、并發癥發生情況、最終診斷結果、對肺癌的診斷價值以及一致性。

1.5 統計學分析

實驗數據采用SPSS 16.0進行統計分析，以n（%）表示計數資料，采用χ2檢驗比較；以±s表示計量資料，采用獨立樣本t檢驗比較。一致性采用Kappa檢驗分析，0.80＜Kappa≤1.00表示一致性強，0.60＜Kappa≤0.80表示一致性較強，0.40＜Kappa≤0.60表示一致性中等。以α=0.05為檢驗水準，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 C-ROSE顯微鏡下形態學特征

C-ROSE顯微鏡下主要細胞學特點：① 腺癌，腫瘤細胞呈粘附緊密的小/中等細胞簇、癌細胞較大且胞漿較豐富、核仁大而清楚（圖1a）；② 鱗狀細胞癌，大部分腫瘤細胞呈粘附緊密的大細胞簇、癌細胞大、核仁部分呈多個（圖1b）；③ 淋巴瘤，細胞體積大、染色質豐富、形態異常（圖1c）。

圖1 C-ROSE顯微鏡下形態學特征（迪夫快速染色方法，×400倍）

2.2 2組患者的一般資料

2組患者的性別、年齡、吸煙史、淋巴結部位以及淋巴結直徑差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者的一般資料[（±s），n（%）]

表1 2組患者的一般資料[（±s），n（%）]

組別 年齡/歲 性別/例 吸煙史/例 淋巴結部位/例 淋巴結直徑/例男女隆突下 非隆突下 ＞2 cm ≤2 cm非C-ROSE組（n=52） 53.87±6.59 30（57.69） 22（42.31） 29（55.77） 24（46.15） 28（53.85） 22（42.31） 30（57.69）C-ROSE組（n=75） 55.24±6.68 47（62.67） 28（37.33） 48（64.00） 31（41.33） 44（58.67） 36（48.00） 39（52.00）t/χ2值 1.143 0.318 0.872 0.291 0.401 P值 0.255 0.573 0.351 0.590 0.527

2.3 2組患者EBUS-TBNA情況

非C-ROSE組52例患者中，行腫大淋巴結EBUSTBNA者42例，共穿刺108針，獲取組織條83條（76.85%）；行病灶EBUS-TBNA者12例，其中有2例左肺腫物、7例右肺腫物以及3例縱隔腫物，共穿刺31針，獲取組織條25條（80.65%）；有2例患者腫大淋巴結和病灶均行EBUS-TBNA。C-ROSE組75例患者中，行腫大淋巴結EBUS-TBNA者56例，共穿刺152針，獲取組織條116條（76.32%）；行病灶EBUS-TBNA者21例，其中有4例左肺腫物、14例右肺腫物以及3例縱隔腫物，共穿刺50針，獲取組織條41條（82.00%）；有2例患者腫大淋巴結和病灶均行EBUS-TBNA。2組鏡下腫大淋巴結或病灶直徑、平均穿刺針數、平均穿刺深度、平均穿刺淋巴結個數以及穿刺淋巴結位置分布差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2～3。

表2 2組患者穿刺情況（±s）

表2 2組患者穿刺情況（±s）

組別 腫大淋巴結EBUS-TBNA 病灶EBUS-TBNA短徑/cm 穿刺個數/個 穿刺針數/針 穿刺深度/cm 直徑/cm 穿刺針數/針 穿刺深度/cm非C-ROSE組 2.63±0.75 1.98±0.51 2.57±0.56 2.01±0.36 3.70±1.52 2.58±0.61 2.23±0.39 C-ROSE組 2.59±0.72 2.07±0.57 2.71±0.68 1.98±0.33 3.76±1.59 2.38±0.54 2.26±0.43 t值 0.267 0.809 0.295 0.428 0.106 0.977 0.199 P值 0.790 0.421 0.768 0.669 0.916 0.336 0.843

表3 2組患者穿刺淋巴結位置分布[n（%）]

2.4 2組患者穿刺標本合格率

非C-ROSE組有1例僅抽吸出細胞液標本進行細胞學檢查，共有5例穿刺標本不合格，合格率為90.38%；C-ROSE組有4例僅抽吸出細胞液標本進行細胞學檢查，共有1例穿刺標本不合格，合格率為98.67%，2組差異有統計學意義（χ2=4.680，P=0.031）。

2.5 2組患者并發癥情況

非C-ROSE組和C-ROSE組術中均有多例患者出現極少量（＜5 mL）和輕度出血（5～20 mL），經簡單局部處理后即停止出血，未對后續操作造成影響，不再作為并發癥進行統計。非C-ROSE組，淋巴結EBUS-TBNA術中中度出血（20～100 mL）者有2例，病灶EBUSTBNA術中中度出血者有2例；淋巴結EBUS-TBNA術后10 d內有1例出現明顯皮下氣腫，病灶EBUS-TBNA術后2 h內有1例大咯血（＞150 mL）。C-ROSE組，淋巴結EBUS-TBNA術中未有中度出血（20～100mL）發生，病灶EBUS-TBNA中度出血者有1例，術后無并發癥發生。非C-ROSE組并發癥總發生率為11.54%，C-ROSE組并發癥總發生率為1.33%，2組差異有統計學意義（χ2=6.141，P=0.013）。

2.6 最終診斷結果

非C-ROSE組52例患者中，有29例經腫大淋巴結EBUS-TBNA后獲得病理明確診斷，8例經病灶EBUSTBNA后獲得病理明確診斷，共37例患者獲得術后明確病理診斷為肺癌；15例未獲得病理明確診斷的患者中，經進一步有創操作取樣后確診為肺癌4例、淋巴結結核2例、胸腺細胞腫瘤1例、肺結節病1例；隨訪后有7例經影像學提示高度可疑，進一步確診為肺癌4例、炎性假瘤3例。非C-ROSE組共有肺癌45例、炎性假瘤3例、淋巴結結核2例、胸腺細胞腫瘤1例、肺結節病1例。

C-ROSE組75例患者中，有49例經腫大淋巴結EBUS-TBNA后獲得C-ROSE明確診斷，18例經病灶EBUS-TBNA后獲得C-ROSE明確診斷，共67例患者獲得術后C-ROSE明確病理診斷為肺癌；8例未獲得C-ROSE明確診斷的患者中，經組織病理學確診為肺癌1例，接受有創操作取樣后獲得明確診斷的有4例，其中淋巴瘤2例、肺結節病2例；隨訪后有2例確診為肺癌、1例為炎性假瘤。C-ROSE組共有肺癌70例、炎性假瘤1例、淋巴瘤2例、肺結節病2例。

2.7 EBUS-TBNA聯合C-ROSE取樣對肺癌的診斷價值

非C-ROSE組診斷率為71.15%，C-ROSE組為89.33%，差異有統計學意義（χ2=6.843，P=0.009）。非C-ROSE組和C-ROSE組分別有37例和67例真陽性、7例和5例為真陰性、8例和3例為假陰性，無假陽性結果出現。2組特異性、陽性預測值均為100.00%，陰性預測值差異無統計學意義（P＞0.05）。C-ROSE組對肺癌的診斷的敏感度和準確度均高于非C-ROSE組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 EBUS-TBNA聯合C-ROSE取樣對肺癌的診斷價值（%）

2.8 2組患者診斷肺癌的一致性

非C-ROSE組ROC曲線提示曲線下面積（Area Under Curve，AUC）為 0.812，Kappa系數 0.555（95%CI：0.300～0.810），與最終診斷結果的一致性中等（t=4.467，P＜0.001）；C-ROSE組 ROC 曲線提示 AUC 為 0.846，Kappa系數 0.749（95%CI：0.479～1.019），與最終診斷結果的一致性較強（t=6.698，P＜0.001），見圖2。

圖2 非C-ROSE組（a）與C-ROSE組（b）ROC曲線

3 討論

作為一種近年新興的胸部微創診斷技術，EBUSTBNA在胸部疾病診斷中發揮著越來越重要的作用[12-13]，其通過將超聲學與內鏡學相結合，經超聲探頭的引導，清晰而準確地辨認肺部解剖結構，確保穿刺路徑準確無誤。EBUS-TBNA不僅適用于肺癌淋巴結分期的診斷，還能用于診斷肺內和縱隔腫瘤以及不明原因的肺門縱隔淋巴結腫大。然而EBUS-TBNA所用穿刺針較細，常導致標本取材不甚滿意，一方面穿刺標本太少是穿刺失敗的主要原因，另一方面穿刺針無法與支氣管壁保持垂直，易使穿刺點落在氣管軟骨上，穿刺針被軟骨組織阻塞后無法獲取滿意的標本。作為一項細胞形態學的快速診斷技術，C-ROSE可通過現場對穿刺物進行立即制片、染色及觀察，以及時準確地評價取材質量，進而決定是否繼續穿刺，甚至作出初步病理診斷。

C-ROSE早已在國外現代化介入肺臟病診療中廣泛使用，盡管有研究表明EBUS-TBNA聯合ROSE受益并不十分明顯，但卻對減少并發癥和提高確切診斷的效率極為有利。本研究中，盡管非C-ROSE組和C-ROSE組的平均穿刺針數和穿刺深度差異無統計學意義，但C-ROSE組穿刺標本合格率明顯提高，并發癥總發生率明顯降低。該結果與向青等[14]報道的在疑診肺癌中，EBUS-TBNA聯合C-ROSE能提高穿刺標本的合格率、減少并發癥的結果一致。分析認為，C-ROSE組沒有為了減少穿刺針數而停止穿刺，而是在保證安全的同時，依據C-ROSE結果決定；陰性時需改變穿刺部位；陽性結果但臨床所需標本更多或惡性細胞比例低且無并發癥發生時，則在原部位繼續穿刺，這樣在提高穿刺標本質量的同時，還能避免采用胸腔鏡、縱隔鏡以及開胸手術等更大創傷的操作取材，進而減輕患者疼痛、減少并發癥。有文獻推薦EBUS-TBNA穿刺3～5針[1]，而本研究非C-ROSE組平均穿刺針數偏少，可能造成結果的偏倚；本研究為回顧性分析，納入的樣本量不夠大以及其他混雜因素可能均對結果造成一定影響。

Ravaioli等[15]在評估經TBNA或EBUS-TBNA獲得的273例肺癌患者的細胞學標本中，相比組織病理結果，ROSE準確率可達90%～97%。Caupena等[16]通過一項前瞻性研究表明ROSE診斷與最終診斷符合率較高，且在EBUS-TBNA過程中聯合使用ROSE能夠提高標本的合格性。楊芳等[17]在對外周肺感染性病變肺結核的檢查中發現，超細支氣管鏡聯合ROSE系統具有較高的診斷率。沈青等[18]采用EBUS-GS技術結合ROSE診斷肺外周結節的結果表明，ROSE組診斷惡性病變的特異性為85.71%、敏感度為93.54%、陰性預測值為75%、陽性預測值為96.66%，且與組織病理學結果一致性較強。本研究結果進一步佐證了上述報道，C-ROSE組診斷率、敏感度、準確度均較高，與最終診斷結果的一致性較強。分析原因為，C-ROSE既能對EBUSTBNA所取樣本的質量進行把關，進而獲取符合要求的樣本，又能在組織標本損失量少的情況下快速得到診斷結果，使分流送檢更加合理，樣本利用率得到有效提高，進而利于疾病的診斷以及診療。然而EBUS-TBNA聯合C-ROSE使用的局限性在于，不但需要專業的氣管鏡醫師，還需要病理學醫師進行現場閱片[14]。有研究表明，專科的細胞病理學醫師C-ROSE評估的準確率為92%，而經過ROSE檢查系統培訓3個月的臨床操作醫師準確率為80%[19]。

綜上，EBUS-TBNA聯合ROSE診斷肺門縱隔淋巴腫大，可提高穿刺標本質量、減少并發癥，提高診斷率、敏感度以及準確度。本研究仍存在一定的不足之處：① 研究為單中心回顧性分析且納入的病例數不夠多；② 診斷結果中未對肺癌進行詳細分期和分型；③ 未歸納總結C-ROSE鏡下病變細胞的形態學特點。今后將通過擴大研究中心、加大樣本量前瞻性分析EBUS-TBNA聯合C-ROSE對肺癌分期和分型的診斷價值，并進一步總結C-ROSE鏡下不同肺癌細胞的形態學特點，以期為臨床應用提供指導。