頸動脈超聲血流參數(shù)聯(lián)合血清ox-LDL、Lp-PLA2水平對AS斑塊穩(wěn)定性的診斷價值

李尚喜，龐園，劉茂元，于洋

聊城市第二人民醫(yī)院 顱腦血管超聲科，山東 聊城 252600

引言

動脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS）是一種由動脈血管床病變引發(fā)的系統(tǒng)性血管疾病，常導致血管彈性下降、管腔狹窄和閉塞等，其發(fā)病多源自于血管壁形成的斑塊[1]。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定AS斑塊更容易破損、脫落，增加血栓、腦梗死等疾病的發(fā)病風險，是心腦血管急癥的主要原因[2]。因此，準確診斷AS斑塊的穩(wěn)定性對心腦血管疾病的干預具有十分重要的意義。目前臨床上診斷AS斑塊穩(wěn)定性以血管造影為主，但此檢查有創(chuàng)，臨床應用受限；而頸動脈超聲能夠通過觀測斑塊的形態(tài)、特征等對斑塊穩(wěn)定性進行定性診斷[3]，但定量評估的研究較少。鄭廣娟等[4]研究發(fā)現(xiàn)，血流動力學指標與頸動脈粥樣硬化（Carotid Atherosclerosis，CAS）斑塊的穩(wěn)定性有關，可作為診斷CAS斑塊穩(wěn)定性的指標。申園等[5]研究發(fā)現(xiàn)，CAS斑塊的發(fā)展過程有多種炎癥因子參與，其中脂蛋白相關磷酯酶A2（Lipoprotein Associated Phosphoesterase A2，Lp-PLA2）直接參與早期的炎癥反應，穩(wěn)定性好，可作為臨床診斷CAS斑塊穩(wěn)定性的指標，但診斷敏感度有待提升。此外，李立等[6]研究發(fā)現(xiàn)，CAS斑塊的穩(wěn)定性會對氧化低密度脂蛋白（Oxidized Low Density Lipoprotein，ox-LDL）的水平產生影響，ox-LDL水平隨CAS不穩(wěn)定斑塊的增多而上升，表明ox-LDL水平能一定程度地反映斑塊的不穩(wěn)定性。基于此，本研究采用頸動脈超聲血流參數(shù)聯(lián)合血清ox-LDL、Lp-PLA2水平對CAS斑塊穩(wěn)定性的診斷效能進行研究。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后，采用回顧性分析，選取本院2019年9月至2021年9月收治的104例CAS斑塊患者為疾病組，并根據(jù)斑塊的組織病理結果分為穩(wěn)定組（n=60）和不穩(wěn)定組（n=44）；選取95例同時期健康體檢者為對照組。對照組：年齡39～62歲，平均（53.86±6.78）歲；男54例，女41例。穩(wěn)定組：年齡41～62歲，平均（53.81±6.75）歲；男33例，女27例。不穩(wěn)定組：年齡39～61歲，平均（53.85±6.77）歲；男24例，女20例。3組間性別、年齡等一般資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）

納入標準：① 疾病組均經(jīng)影像學證實為CAS斑塊，頸總動脈或頸內動脈符合頸動脈內膜剝脫術的指征；② 均首次行手術治療；③ 受試者均行超聲血流參數(shù)檢測和血清ox-LDL、Lp-PLA2水平測定；④ 臨床資料完整。

排除標準：① 進行過溶栓等藥物治療者；② 有頸部器質性病變者；③ 患有嚴重的免疫系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等內科疾病者；④ 肝腎等臟器功能不全者；⑤ 血液病、惡性腫瘤者。

1.2 方法

（1）超聲血流參數(shù)檢測：采用飛利浦IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設定為5～11 MHz，取樣夾角不超過60°，被檢者取仰臥位，使頸部充分暴露，縱斷面掃查頸總動脈和頸內、外動脈，顯示清晰后，對照組選取頸總動脈分叉前2 cm處和病變組動脈管腔最狹窄處遠端進行檢測，記錄左右兩側血流動力學參數(shù)：收縮期峰值流速（Peak Systolic Velocity，PSV）、舒張末期流速（End Diastolic Velocity，EDV）、收縮期和舒張期流速比（Systolic and Diastolic Flow Velocity Ratio，S/D）、阻力指數(shù)（Resistance Index，RI）、搏動指數(shù)（Pulsatility Index，PI），以上參數(shù)均測量3次求平均值。

（2）血清ox-LDL、Lp-PLA2水平檢測：取受試者清晨空腹靜脈血5 mL（對照組體檢當天，疾病組于術前1天），室溫下自然凝固0.5 h，3000 r/min離心15 min，取血清，-80℃凍存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗對血清ox-LDL、Lp-PLA2水平進行統(tǒng)一測定，ox-LDL試劑盒來自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，Lp-PLA2試劑盒來自天津康爾克生物科技有限公司，均嚴格按照說明書進行操作。

1.3 觀察指標

（1）比較疾病組與對照組、穩(wěn)定組與不穩(wěn)定組之間的頸動脈超聲血流參數(shù)、血清ox-LDL和Lp-PLA2水平的差異。

（2）分析頸動脈超聲血流參數(shù)PSV、EDV、PI單項以及聯(lián)合對CAS斑塊穩(wěn)定性的診斷效能，記錄臨界值、敏感度、特異性、曲線下面積（Area Under Curve，AUC）和 95%CI。

（3）分析血清ox-LDL和Lp-PLA2水平單項以及聯(lián)合超聲血流參數(shù)對CAS斑塊穩(wěn)定性的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用±s表示，2組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用n（%）表示，行χ2檢驗。采用受試者工作特征（Receiver Operator Characteristic，ROC）曲線分析研究對象斑塊穩(wěn)定特征，應用AUC反映指標的診斷效能，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

疾病組患者出現(xiàn)明顯的頸動脈閉塞或狹窄現(xiàn)象，使頸動脈PSV、EDV降低，RI升高（圖1a～1b）；對照組患者未出現(xiàn)頸動脈血管阻塞現(xiàn)象（圖1c～1d）。

圖1 血流參數(shù)測量聲像圖

2.1 比較疾病組與對照組頸動脈超聲血流參數(shù)、血清ox-LDL和Lp-PLA2水平

疾病組的PSV和EDV值均低于對照組（P＜0.05），RI、PI值、血清ox-LDL和Lp-PLA2水平均高于對照組（P＜0.05），2組間S/D無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 疾病組與對照組頸動脈超聲血流參數(shù)、ox-LDL和Lp-PLA2水平（±s）

表1 疾病組與對照組頸動脈超聲血流參數(shù)、ox-LDL和Lp-PLA2水平（±s）

注：PSV為收縮期峰值流速；EDV為舒張末期流速；S/D為收縮期和舒張期流速比；RI為阻力指數(shù)；PI為搏動指數(shù)；ox-LDL為氧化低密度脂蛋白；Lp-PLA2為脂蛋白相關磷酯酶A2。

組別 PSV/（cm/s） EDV/（cm/s） S/D RI PI ox-LDL/（mg/L） Lp-PLA2/（μg/L）疾病組（n=104） 62.71±5.74 17.08±2.29 3.65±0.59 0.75±0.13 1.64±0.23 0.64±0.10 180.14±30.78對照組（n=95） 85.47±15.29 22.79±4.09 3.77±0.58 0.70±0.13 1.19±0.19 0.39±0.06 145.28±22.36 t值 14.132 12.286 1.445 2.710 14.966 21.136 9.067 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.150 0.007 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 比較不穩(wěn)定組與穩(wěn)定組的頸動脈超聲血流參數(shù)、血清ox-LDL和Lp-PLA2水平

不穩(wěn)定組的PSV、EDV均低于穩(wěn)定組（P＜0.05），PI值、血清ox-LDL和Lp-PLA2水平均高于穩(wěn)定組（P＜0.05），而2組的RI、S/D值對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 不穩(wěn)定組與穩(wěn)定組頸動脈超聲血流參數(shù)、ox-LDL和Lp-PLA2水平（±s）

表2 不穩(wěn)定組與穩(wěn)定組頸動脈超聲血流參數(shù)、ox-LDL和Lp-PLA2水平（±s）

注：PSV為收縮期峰值流速；EDV為舒張末期流速；S/D為收縮期和舒張期流速比；RI為阻力指數(shù)；PI為搏動指數(shù)；ox-LDL為氧化低密度脂蛋白；Lp-PLA2為脂蛋白相關磷酯酶A2。

組別 PSV/（cm/s） EDV/（cm/s） S/D RI PI ox-LDL/（mg/L） Lp-PLA2/（μg/L）不穩(wěn)定組（n=44） 60.87±4.96 16.08±2.71 3.74±0.57 0.76±0.16 1.75±0.24 0.70±0.08 201.35±29.55穩(wěn)定組（n=60） 64.05±5.94 17.82±1.59 3.58±0.60 0.74±0.11 1.56±0.19 0.59±0.09 164.58±20.89 t值 2.888 4.106 1.372 0.877 4.504 6.450 7.437 P值 0.005 ＜0.001 0.173 0.382 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 超聲血流參數(shù)PSV、EDV、PI值單項及聯(lián)合對CAS斑塊穩(wěn)定性的診斷效能

頸動脈超聲血流參數(shù)PSV、EDV、PI聯(lián)合診斷CAS不穩(wěn)定斑塊的敏感度與單項診斷無統(tǒng)計學差異（χ2=1.035，P=0.309 ；χ2=0.604，P=0.437 ；χ2=1.564，P=0.211），AUC均高于單獨預測（Z=1.977，P=0.048；Z=2.330，P=0.020；Z=1.970，P=0.049），特異性均與單獨預測差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.120，P=0.729；χ2=0.000，P=1.000 ；χ2=0.536，P=0.464），見圖 2、表 3。

表3 PSV、EDV、PI對斑塊穩(wěn)定性的診斷效能分析

圖2 PSV、EDV、PI對斑塊穩(wěn)定性的診斷ROC曲線

2.4 頸動脈超聲血流參數(shù)、血清ox-LDL和Lp-PLA2單項及聯(lián)合對CAS斑塊穩(wěn)定性的診斷效能

頸動脈超聲血流參數(shù)、血清ox-LDL和Lp-PLA2水平聯(lián)合診斷CAS不穩(wěn)定斑塊的敏感度均高于單項診斷（χ2=6.085，P=0.014；χ2=7.221，P=0.007；χ2=4.950，P=0.026），AUC均高于單獨預測（Z=2.002，P=0.045；Z=2.021，P=0.043；Z=2.055，P=0.040），特異性均與單項診斷結果差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.100，P=0.752；χ2=0.436，P=0.509；χ2＜0.001，P=1.000），見圖 3、表 4。

圖3 頸動脈超聲血流參數(shù)、血清ox-LDL和Lp-PLA2水平對斑塊穩(wěn)定性的診斷ROC曲線

表4 頸動脈超聲血流參數(shù)、血清ox-LDL和Lp-PLA2水平對斑塊穩(wěn)定性的診斷效能分析

3 討論

AS斑塊是缺血性腦卒中的主要發(fā)病原因，占比接近70%[7]，且不穩(wěn)定斑塊易破裂、脫落，堵塞血管，易引發(fā)急性腦梗死等急癥，危害極大[8]。因此，及早準確地診斷斑塊的穩(wěn)定性對于指導臨床血管疾病的預防與治療十分重要。血管造影雖在診斷AS斑塊穩(wěn)定性方面具有極高的準確性，但其屬于有創(chuàng)檢查，患者接受度相對較低。目前，頸動脈超聲檢查是臨床篩查AS斑塊性質的常用手段，但其單獨應用診斷效能不足，因此探索診斷效能更高的診斷方法十分必要。

本研究發(fā)現(xiàn)，雖疾病組與對照組的S/D值無明顯差異，但疾病組的PSV和EDV值明顯低于對照組，而RI、PI值及血清ox-LDL和Lp-PLA2水平明顯高于對照組，表明AS斑塊患者存在頸動脈超聲血流參數(shù)異常情況，且血清ox-LDL、Lp-PLA2水平異常高表達。究其原因，CAS斑塊的形成源自血管壁病變，其導致血管容量降低，血流流速減緩，另CAS會導致血管腔減小，為維持血流穩(wěn)定，在發(fā)病初期血管壁會向外擴張而促使血管彈性下降，因此斑塊的形成會造成頸動脈血流參數(shù)發(fā)生明顯的異常。本研究中CAS斑塊患者PSV和EDV低于健康者，RI、PI高于健康者，與毛銀娟等[9]、徐松濤等[10]報道的結果一致，與王亞等[11]報道的CAS患者的PSV、EDV、RI均低于健康者的結果略有出入，可能是樣本容量太小，研究對象存在差異所致，具體原因有待深入研究。此外，CAS斑塊的形成包括脂質積累—巨噬細胞吞噬—泡沫細胞形成—平滑肌細胞遷移—向纖維細胞轉化—纖維帽形成一系列過程，該過程有多種炎癥因子參與[12]。Lp-PLA2是重要的炎性指標，其能水解血小板活化因子，促進低密度脂蛋白（Low Density Lipoprotein，LDL）上氧化的磷脂水解，產生促炎物質，促進AS斑塊形成[13]，其水平會因AS斑塊的形成而升高。ox-LDL是由LDL氧化產生的促炎物質，是一類具有促進泡沫細胞形成、增加內皮細胞損傷、誘導相關炎癥因子釋放作用的蛋白，對AS斑塊的形成發(fā)揮十分重要的作用[14]，其濃度會因為AS斑塊的形成而升高。黃玲等[15]發(fā)現(xiàn)無癥狀腦梗死CAS患者的Lp-PLA2水平高于健康者，馬靜茹等[16]發(fā)現(xiàn)冠狀AS患者的血漿ox-LDL水平高于健康者。本研究中CAS患者血清Lp-PLA2、ox-LDL水平高于健康者，與上述結果一致，證實了AS患者Lp-PLA2、ox-LDL的高表達。

本研究還發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定組的PSV、EDV顯著低于穩(wěn)定組，PI顯著高于穩(wěn)定組，ROC結果顯示，PSV、EDV、PI各自及整體診斷CAS不穩(wěn)定斑塊的特異性93.33%、91.67%、95.00%、91.67%，AUC分別為0.747、0.734、0.759、0.885，表明頸動脈超聲血流參數(shù)PSV、EDV、PI均對CAS斑塊性質具有一定的診斷價值，且聯(lián)合診斷可獲得更好的臨床價值。究其原因，可能是由于不穩(wěn)定斑塊的血管內膜厚度增加更多、狹窄程度更大、斑塊的突起更加不規(guī)則，使得血管內血流剪切力、血流阻力增大而導致血液流通不暢，流速下降，并可導致血管壁向外擴張的程度更大，從而使血管的彈性及順應力下降更多，血管的儲備功能降低更明顯，PI增大。本研究中CAS斑塊不穩(wěn)定患者的PSV、EDV低于斑塊穩(wěn)定患者，PI高于穩(wěn)定患者，與鄭廣娟等[4]的研究中CAS斑塊不穩(wěn)定患者PSV、EDV高于斑塊穩(wěn)定患者，PI與斑塊穩(wěn)定患者相近的結果不一致，可能是超聲血流參數(shù)受斑塊的數(shù)量、大小、不穩(wěn)定程度等多因素的影響所致。通過頸動脈超聲血流參數(shù)可對斑塊性質進行診斷，但仍存在誤判或漏判的情況，單獨應用存在一定的局限性。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定組的血清ox-LDL和Lp-PLA2水平均顯著高于穩(wěn)定組，且ROC曲線結果顯示此二者均對CAS不穩(wěn)定斑塊具有較好的診斷價值，表明血清ox-LDL和Lp-PLA2水平均可作為臨床診斷斑塊穩(wěn)定性的輔助指標，但診斷的敏感度不佳。有文獻報道，血管內皮功能、炎癥反應的激活可能是引起斑塊不穩(wěn)定的重要因素，Kumar等[17]研究發(fā)現(xiàn)ox-LDL能激活內皮細胞，同時激活巨噬細胞等細胞引發(fā)炎癥反應，導致斑塊穩(wěn)定性下降，其濃度升高與斑塊的不穩(wěn)定性升高相關，因此ox-LDL水平可作為診斷不斑塊穩(wěn)定性的指標。Lp-PLA2參與AS形成的不同階段，其能干擾炎性信號通路，可將血管壁上沉積的LDL膽固醇氧化為ox-LDL，ox-LDL又被Lp-PLA2進一步水解產生促炎物質，使得AS斑塊的易損性增強，Lp-PLA2能準確反饋血管內膜炎癥情況，因而可以作為診斷不穩(wěn)定斑塊的重要指標[18]。張偉等[19]研究發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2水平與CAS斑塊的不穩(wěn)定積分呈正相關；黃利強等[20]發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊使得CAS患者血清Lp-PLA2水平更高；宋愛霞等[21]發(fā)現(xiàn)CAS斑塊不穩(wěn)定組患者的ox-LDL表達水平明顯高于斑塊穩(wěn)定組。本研究中CAS斑塊不穩(wěn)定患者的血清Lp-PLA2、ox-LDL水平高于斑塊穩(wěn)定者，與上述研究結果一致，證實了不穩(wěn)定斑塊會導致CAS患者血清Lp-PLA2、ox-LDL的高表達。本研究中，將頸動脈超聲血流參數(shù)及血清ox-LDL、Lp-PLA2水平聯(lián)合用于CAS不穩(wěn)定斑塊的診斷中，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷的敏感度高達97.73%，明顯高于單獨診斷，而特異性未明顯下降，可能是因為從影像學與血清學指標不同的角度對斑塊的穩(wěn)定性進行分析，可減少其他因素的干擾，從而提升診斷效能。因此，臨床中可將頸動脈超聲血流參數(shù)與血清ox-LDL、Lp-PLA2水平聯(lián)合應用于CAS斑塊穩(wěn)定性的鑒別診斷。該方法將超聲定量應用于CAS斑塊穩(wěn)定性的診斷中，具有創(chuàng)新性，同時聯(lián)合診斷的方法為高效、無創(chuàng)診斷CAS斑塊的穩(wěn)定性提供了重要臨床參考。

4 結論

綜上所述，頸動脈超聲血流參數(shù)與血清ox-LDL、Lp-PLA2水平可作為診斷CAS斑塊穩(wěn)定性的指標，以上指標聯(lián)合診斷能提升對CAS斑塊不穩(wěn)定性的診斷效能，可為臨床提供更為有效的鑒別方式。