自主式口腔種植機器人手術的護理配合

倪 紅,張紅麗,姜治偉,戚培文,王蘇蘇,俞雪芬

浙江大學醫學院附屬口腔醫院/浙江省口腔生物醫學研究重點實驗室,浙江杭州 310000

隨著口腔種植修復技術的推廣及普及,種植義齒以其美觀、舒適,能有效恢復牙列完整和咀嚼功能等優點,逐漸成為治療牙列缺失、缺損的重要手段。傳統自由手種植手術中醫生的臨床經驗和操作的準確性往往決定著種植效果及手術并發癥的發生[1]。近年來,機器人手術因其微創性在各類醫療領域不斷發展,種植機器人的臨床應用也有了一定的發展[2]。研究[3-5]表明,動態導航及種植機器人較傳統自由手種植而言有助于提高種植體的三維精準度,降低患者術區疼痛、腫脹等不適感。種植機器人護理配合與傳統自由手種植配合有所不同。2022年8月,浙江大學醫學院附屬口腔醫院使用自主式口腔種植機器人系統,完成36牙種植手術1例,現報告如下。

1 病例簡介

患者,男,26歲,因36牙缺失要求種植,于2022年7月16日就診于浙江大學醫學院附屬口腔醫院。患者既往體健,牙槽骨寬度尚可,牙齦無紅腫,鄰牙無明顯傾斜移位,近遠中缺隙大小正常。對頜牙齒無明顯伸長,合齦距離正常。牙結石(+),軟垢(+),色素(+)。口腔衛生情況尚可。術前潔治、常規實驗室檢查、口腔錐形束 CT(cone beam CT,CBCT)檢查。于8月17日行36牙種植術。手術常規消毒鋪巾,阿替卡因腎上腺素局部麻醉下,自主式口腔種植機器人定點,逐級擴孔備洞,植入Straumann鈦鋯BL 4.8 mm×10.0 mm種植體一枚,置封閉螺絲,嚴密縫合。手術時長0.5 h,手術過程順利。術后即刻CBCT檢查示:術后舌側骨量3.1 mm,頰側骨量2.3 mm,距離下頜神經管6.1 mm,種植體頸部平齊骨面,種植體與35牙距離4.2 mm,與37牙距離4.0 mm。術后第1天、第7天隨訪,術區創口愈合良好,牙齦無紅腫,無手術相關并發癥。術后3個月復診全景片示:36種植體骨愈合良好,周圍骨密度正常,種植體周牙槽嵴頂無明顯垂直向骨吸收。

2 護理配合

2.1 術前數據采集

種植機器人通過術前CBCT數據及口腔掃描數據建立患者三維模型,并在三維影像上規劃種植體位置,應用視覺導航與圖像配準技術實現對機械臂的主動實時導航,并在醫生的監控下通過視覺伺服控制主動完成窩洞制備和種植體的植入[6]。除自由手種植手術常規術前準備之外,自主式口腔種植機器人種植手術術前需進行CBCT檢查、口內掃描、張口度測量。利用CBCT獲取患者頜骨信息,拍攝時選擇大視野,拍攝范圍需完整包含種植區頜骨。護士對患者進行口內掃描數據采集,以獲取牙列及軟組織信息。掃描范圍為上下頜完整牙列、上下頜黏膜、上頜唇側前庭溝腭側距齦緣10 mm、下頜唇側前庭溝、舌側盡量延伸至口底,并使用張口度測量工具進行口內張口度測量。充足的張口度可有效降低自主式機器人種植手術的難度,張口度測量器可模擬機器人末端在患者口內運動的軌跡,觀察是否會有鄰牙、對頜阻擋情況。本例患者術前CBCT檢查示:牙槽骨寬度8.5 mm,牙槽嵴頂距下頜神經管15.2 mm,鄰牙間距11.8 mm。測量張口度52 mm,掃描完整口內牙列及軟組織,有鄰牙阻擋、對頜牙無明顯伸長,完成建模。

2.2 理論培訓及真機模擬

自主式口腔種植機器人種植較自由手有更好的應用精度,但術中標定與配準對導航系統精準度有著較大影響[6]。這就要求護士了解更多手術設備和配件信息。本例手術配合前,對手術室N3及以上層級的護士進行種植機器人的結構、操作與維護,配套器械清洗滅菌的方法等方面的培訓,使護士了解手術系統各組成部分、主要功能、使用方法,掌握術中配合技術及器械處理方式,以保障手術的順利完成和設備的完整。手術團隊術前一日真機模擬演練手術場景,演練內容包括規劃空間布局、儀器設備及患者進出路線、體位安置、儀器設備定位及連接、機器人各項參數調節等。由護士長、手術室專科護士及種植醫生根據體位擺放效果、定位及連接設備效率、調節參數熟練度等綜合考量,確定手術配合護理人員。

2.3 儀器設備及器械準備

準備口腔種植機器人系統,包含設備臺車、手術附件、視覺臺車及顯示臺車。設備臺車即種植機械臂,是口腔種植機器人的操控中心。手術附件主要由牙科種植馬達、牙科種植手機、馬達夾持器標定工具、力傳感器等組成。視覺臺車包含雙目相機和視覺支撐臺車,可以捕獲機器人和患者相對位置信息,將信息反饋給設備臺車。顯示臺車包括顯示器和顯示器支撐臺車,通過操控面板,顯示數據及圖像。除準備常規種植手術器械盒、種植工具器械盒外,護士根據采集的數字化印模數據設計,3D打印術中所需的定位板、吸唾器、咬合塊等手術輔助組件,送消毒供應中心過氧化氫低溫等離子滅菌備用。準備種植器械盒、手術器械盒、標定針、標定探針、牙齒視覺標記、末端視覺標記、馬達夾持器。使用無菌透明護套將機器人機械臂及觸控屏建立無菌屏障,正確連接機器人用種植手機及馬達線,正確連接冷卻管道。

2.4 空間布局

口腔種植機器人與達芬奇機器人等大型醫療機器人相比占用空間較小[7],但為保證自主式口腔種植機器人配套設施的展開,將手術安排在面積不小于20 m2的手術間內進行。本例手術將顯示臺車置于患者頭部左側,便于醫生術中觀察。將視覺臺車置于患者頭部正中偏左方向,設備臺車置于患者左側并與床尾呈45°夾角,先連接機器人視覺臺車,后調試機械臂位置,讓紅外光視覺系統能查看到機械臂的空間狀態,再根據力傳感器的指示進行模擬操作以確定機械臂的最終位置[7]。確定機械臂位置后對各平臺布局進行微調并鎖定各設備,進行開機測試,檢測儀器運轉是否良好。無菌器械臺置于患者頭部右側。手術醫生位于患者右側。本例手術,空間布局合理,試連各類配件,術中未出現意外情況。

2.5 體位管理

光學跟蹤定位儀僅在患者頭部輕微移動時進行實時校準,術區大幅度移動將導致機器人重新注冊,從而增加手術時間。所以,術中體位管理十分重要。患者術中取半臥位,將種植椅背調整至與地面呈45°,患者腰下墊軟枕,雙手置于兩側扶手上,使患者身體處于放松狀態。使用種植椅凹型頭托固定支撐頭部,降低因術中頭部移動引起重新注冊的風險。本例患者術中半臥位舒適,頭托固定牢固,未出現明顯頭部移動,自主式機器人精準備洞,定位準確。

2.6 術中配合

口腔種植機器人手術護理配合,在傳統手術配合的基礎上增加了人機配合模塊,對臨床護理配合提出了更高的要求。本例手術組建種植機器人護理團隊,組長由護士長擔任,組織協調,應對突發事件;成員為2名主管護師,1名擔任洗手護士,1名擔任巡回護士,洗手護士負責術前訪視、術中配合及術后隨訪,巡回護士在配合的同時觀察記錄護理細節,術后復盤整體手術流程,提出優化改進方案。術前做好應急預案。自主式口腔種植機器人種植術中使用個性化3D打印吸唾器,該裝置在下頜舌側有吸引孔,通過負壓吸除口內多余的血液及冷卻沖洗液。洗手護士負責將3D打印吸唾器、適配連接管、金屬吸引器、吸引皮管依次連接,巡回護士負責將吸引皮管與負壓源連接,洗手護士術中注意觀察,按需斷開適配連接管與金屬吸引,使得能迅速形成手動吸引裝置,以應對突發情況。始終保持術野清晰,避免液體污染種植窩洞。為避免術中患者血液、唾液及冷卻沖洗液污染種植窩洞,操作時注意避免遮擋定位板上的標記點,以免影響光標定位系統的追蹤[8]。由于種植機器人手術系統設備組件較多,電纜電線保護是護理細節之一,本例使用PE線管保護套(聚乙烯塑料)、理線夾、扎帶進行整理,并做好標記,避免外來因素破壞及丟失。設計種植機器人手術記錄專用表單,表單信息欄包含患者基本信息、種植牙位、手術設計的種植體品牌、系統及種植體型號,功能欄包括序號、手術步驟、牙鉆名稱、牙鉆直徑、牙鉆長度、設計轉速、設計扭矩、水泵水量及鉆的方向。術中手術醫生發出指令,巡回護士對照表單記錄參數,復述并得到手術醫生確認后調節參數,執行后在參數確認欄內打鉤。術畢,表單由手術醫生及巡回護士雙簽名后進行保存。本例手術醫護技團隊溝通良好,術中配合順利。

2.7 器械管理及誤差分析

術后除常規器械處理外,注意檢查標定探針頭端完整性。標定針、標定探針、牙齒視覺標記、末端視覺標記依據廠家說明,送消毒供應中心處理,過氧化氫低溫等離子滅菌,馬達夾持器、牙科種植彎機、張口度測量工具使用高溫高壓滅菌。術后將種植體CBCT信息導入到種植機器人軟件中,通過與術前規劃的種植體影像融合比對,可以計算出實際種植體與術前規劃的種植體之間的植入點、根尖點以及角度差異,進行誤差分析。本例患者植入點誤差為0.35 mm,末端點誤差為0.24 mm,植體角度誤差為1.04°,植入點水平誤差頰側為0.16 mm、遠中為0.27 mm,末端點水平誤差頰側為0.01 mm、遠中為0.17 mm,植入點深度誤差為0.18 mm,末端點深度誤差為0.18 mm。本例自主式口腔種植機器人手術各項數據誤差均低于同類研究[9],有較好的三維精準度。

3 小結

種植手術對手術操作精準度及護理配合要求較高。自主式口腔種植機器人種植較自由手有更好的應用精度,在種植領域的應用將越來越多,這對護理工作提出了新的挑戰。本例患者通過做好數據采集及準備、術前強化理論培訓及真機模擬演練配合,為機器人種植手術的開展提供有力支持;完善儀器設備及器械準備、做好團隊建設及合理的空間布局;建立應急預案,以患者為中心,加強體位管理,積極做好術中配合,保障手術安全,提高種植手術精準度。