中藥保留灌腸結合辨證施護對慢性腎功能衰竭患者腎功能、炎癥反應及液體攝入依從性的影響?

王 娟，袁 毅，茹 雪，李 雪，陳玉瓊

1 攀枝花學院附屬醫院，四川 攀枝花 617000； 2 成都新都區中醫院，四川 成都 610000

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是腎功能發生不可逆性、漸進性減退過程中，出現的以腎小球濾過率下降及與此相關的代謝產物潴留和水、電解質、酸堿失衡等癥狀為主的臨床綜合征［1］。西醫治療CRF的方法包括血液透析、腎臟移植等，但存在治療難度大、周期長、并發癥風險大、費用高等缺點［2］。在長期的臨床實踐中，已積累了大量關于中醫藥治療CRF 的研究成果，相關的治療和護理方案也獲得了良好的療效。

中藥保留灌腸又稱肛門納藥法［3］，使藥物透過直腸黏膜、腸壁，經淋巴管、毛細血管直達病所，減輕炎癥反應［4］。緩解早、中期癥狀，保護殘余腎功能，改善患者生活質量是臨床治療CRF 的主要目的，因此在CRF 的臨床治療中還需配合有效的護理［5］。傳統的CRF臨床護理側重于治療性護理，中醫辨證施護有助于改善CRF 患者生活質量［6］。本研究通過分析中藥保留灌腸結合辨證施護對慢性腎功能衰竭患者腎功能、炎癥反應及液體攝入依從性的影響，旨在為臨床治療和護理提供新的思路，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2019 年1 月至2020年12 月于在攀枝花學院附屬醫院接受中藥保留灌腸治療的258例CRF患者的臨床資料，按照是否接受中醫辨證施護分為兩組，觀察組130 例，對照組128 例。觀察組中男69 例，女61 例，平均年齡（49.17±8.71）歲；平均病程（3.45±1.45）年；原發疾病：慢性腎小球腎炎64例，糖尿病腎病39例，慢性腎盂腎炎13 例，梗阻性腎病10 例，其他4 例。對照組中男72 例，女56 例；平均年齡（49.63±8.52）歲；平均病程（3.26±1.39）個月；原發疾病：慢性腎小球腎炎62 例，糖尿病腎病33 例，慢性腎盂腎炎15 例，梗阻性腎病12 例，其他6 例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）符合CRF 診斷標準［7-8］者；2）本研究經醫院倫理審查［倫理（批）第2021年07-001 號］，自愿參與本研究且簽訂知情同意書者；3）可堅持使用本研究藥物及接受隨訪者。

1.3 排除標準排除：1）急性腎損傷、感染、電解質紊亂者；2）血壓或血糖控制不好者；3）既往服用糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物且停藥不足3 個月者；4）嚴重心肺功能不全者；5）依從性差且不耐受本研究所用治療方案者。

1.4 治療方法所有患者均給予中藥保留灌腸，操作步驟：灌腸前囑患者排空二便，必要時行清潔灌腸，并將黃苓解毒泄濁方（生黃芪50 g，茯苓30 g，桃仁30 g，煅龍骨30 g，紅花30 g，牡蠣30 g，酒大黃10 g，炒枳殼15 g，由本院制劑室濃煎去渣取汁200 mL）加熱至40 ℃。患者取左側臥位，將臀部抬高10 cm左右，插入肛管后以60～90 滴/min 的滴速勻速滴入中藥液體。液體滴注完畢后囑患者夾緊肛門忍耐30 min 以上后排便。每日1 次，連續治療5 周，間隔應用。同時給予對癥治療和透析治療。

1.4.1 對照組 給予腎內科常規護理，包括給予健康宣教，根據患者病情及時遵醫囑糾正水、電解質和酸堿失衡以及貧血，給予低鹽、低脂、優質低蛋白飲食，加強基礎護理和病情監測，并全程給予心理護理。

1.4.2 觀察組 在常規護理基礎上根據中醫理論辨證施護：1）收集辨證資料，觀察患者神志、形態、皮膚、舌苔及分泌物的變化，了解腎臟病變基礎情況，并初步判斷病情輕重。了解患者病歷資料中相關的主訴、現病史、既往史、治療情況、生活習慣、飲食習慣及情志狀態，同時記錄主治醫師脈診和按診結果。2）根據辨證資料分析判斷患者病癥。3）制定護理計劃：（1）情志護理，幫助患者樹立積極陽光的心態，告知其負面心理對身心的不良影響，提高其治療依從性，促進其臟腑陰陽氣血調和，疏暢情志。（2）飲食護理：脾胃虧虛、肝腎陽虛者需少食生冷、刺激性食物，適量食用健脾補腎益氣的食物，如羊肉等；腎陽衰者需降低日常食用鹽的用量，以高熱量、低蛋白飲食為主，并適當補充維生素；陰陽兩虛者需戒煙忌酒，不食動物內臟、蝦蟹等海鮮類食物，多食用滋補陰陽的食物，如牛肉等；濁毒癥者則可多食用解毒化濁的食物，如赤小豆等。（3）生活護理：注重CRF 患者的基礎護理，給予其安靜、舒適、整潔的病室環境。囑咐脾陽虧虛者適量曬太陽；每日監督腎陽衰患者更換體位；病情嚴重者需絕對臥床，但需加強呼吸道護理，并防跌倒墜床。同時，囑可以活動的患者進行康復鍛煉，如太極、八段錦等。（4）用藥護理，監督患者按時按量服藥。（5）健康宣教，通過面對面宣教、多媒體教學等方式，監督患者控制液體攝入量。4）實施護理措施，按照計劃實施辨證護理，護理人員需記錄護理過程中的問題及護理結果，每周開會討論，及時完善護理計劃。5）客觀評價記錄。

1.5 觀察指標

1.5.1 腎功能 抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，離心取上清液，檢測腎功能：采用肌氨酸氧化酶法檢測血肌酐（serum creatinine，SCR）（試劑盒購自上海雅吉生物科技有限公司，批號：C011-2）；采用尿素酶-谷氨酸脫氫酶法檢測尿素氮（ureanitrogen，BUN）（上海信帆生物科技有限公司，貨號：XF083-a）；采用慢性腎臟病流行病合作療效研究的CKD-EPI 公式計算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）水平［9］。

1.5.2 臨床療效 根據慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）標準［10］及《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］制定臨床療效判定方案。顯效：干預后證候療效率≥90%，eGFR 增加≥20%，SCR降低≥20%。有效：干預后證候療效率≥70%，＜90%，eGFR 增加≥10%，SCR 降低≥10%。穩定：干預后證候療效率≥30%，＜70%，eGFR 無改變或增加＜10%，SCR 無改變或降低＜10%。無效：干預后證候療效率＜30%，eGFR 降低，SCR 增加。

1.5.3 護理滿意度 采用本院自制護理滿意度調查表記錄所有患者護理滿意度，總分100 分，90～100 分為非常滿意，70～89分為滿意，50～69分為一般，＜50分為不滿意，最終計算滿意度。

1.5.4 炎性因子 抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，離心后留取上清液，檢測炎性因子水平：雙抗夾心酶聯免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，EIISA）檢測白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）（試劑盒購自北京義翹神州科技股份有限公司，批號：KIT10395A）和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）（試劑盒購自武漢益普生物科技有限公司，批號：YX-E10110）水平；用免疫比濁法檢測C 反應蛋白（C-reaction protein，CRP）水平（儀器選用日立7060 全自動生化分析儀）。

1.5.5 舒適度 根據Kolcaba 研制的舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）［11］評價，該量表包括生理、心理、精神、社會文化與環境4 個維度，各個維度包含7 個問題，最低分為28，最高分為112 分。分數越低，表示患者舒適度越低。

1.5.6 液體攝入依從性 分別于患者入院時、干預6 個月后用自制依從性量表評估液體攝入依從性，分值范圍為0～100分，分數越高依從性越佳。

1.6 統計學方法本研究數據均采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以±s 表示，采用t檢驗，計數資料以n，%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腎功能 干預前兩組SCR、BUN、eGFR 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后兩組SCR、BUN 水平均低于干預前，eGFR 水平高于干預前（P＜0.05），且觀察組SCR、BUN 水平低于對照組，eGFR水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后SCR、BUN、eGFR水平比較（±s）

注：*表示與同組干預前比較，P＜0.05；#表示與對照組干預后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數130 128 eGFR［mL/（min·1.73m2）］干預前21.07±5.96 21.35±5.84 0.381 0.704 BUN（mmol/L）干預前14.89±6.21 14.64±6.55 0.316 0.752 SCR（μmol/L）干預前251.71±74.25 254.96±72.51 0.356 0.722干預后36.52±6.71*#29.21±6.13*9.132≤0.001干預后230.56±52.39*#236.39±68.47*2.088 0.038干預后8.95±4.17*#10.52±5.27*2.656 0.008 t P

2.2 臨床療效觀察組顯效33例，有效61例，緩解31 例，無效5 例，總有效率72.31%（94/130）；對照組顯效21例，有效45例，緩解50例，無效12例，總有效率51.56%（66/128）。兩組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 護理滿意度觀察組非常滿意79 例，滿意37 例，一般11 例，不滿意3 例，總有效率89.23%（116/130）；對照組非常滿意52 例，滿意48 例，一般18 例，不滿意10 例，總有效率78.13%（100/128）。兩組總護理滿意度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 炎性因子水平干預前兩組IL-6、TNF-α及CRP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組IL-6、CRP 及TNF-α 均較治療前明顯下降，且低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后lL-6、TNF-α及CRP水平比較（±s） μg/L

注：*表示與干預前比較，P＜0.05；#表示與對照組干預后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數130 128 CRP IL-6干預前6.12±2.11 6.35±2.18 0.861 0.390干預后4.03±0.74*#5.18±1.42*8.175≤0.001干預后2.23±0.25*#3.09±0.64*14.257≤0.001 TNF-α干預前1.25±0.41 1.29±0.43 0.765 0.445干預后0.52±0.16*#0.85±0.27*11.965≤0.001 t P干預前4.05±1.24 4.12±1.21 0.459 0.647

2.5 舒適度、液體攝入依從性評分干預前兩組GCQ和液體攝入依從性評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后兩組GCQ 和依從性評分均高于干預前，且觀察組GCQ 和依從性評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后GCQ及液體攝入依從性評分比較（±s） 分

注：*表示與干預前比較，P＜0.05；#表示與對照組干預后比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數130 128 GCQ干預后91.33±4.17*#85.43±5.26*9.992≤0.001干預前75.26±13.15 75.98±13.29 0.437 0.662干預后90.43±10.26*#84.27±11.35*4.574≤0.001 t P液體攝入依從性評分干預前71.96±5.76 71.78±5.81 0.250 0.803

3 討論

CRF 在中醫學中并沒有明確的病名，但依據其發病特點、臨床特征和預后轉歸情況，可將其納入“關格”“水腫”“癃閉”“溺毒”“腎勞”等范疇［11-12］。CRF 的病因包括內因和外因兩方面，一方面在于腎氣不足，另一方面當外邪侵襲、勞累過度、起居不慎時即可誘發和加重腎損傷［13-14］。總之，CRF的病機十分復雜，目前認為正虛邪實是CRF 的主要病機［15］。

研究認為，CRF患者普遍存在微炎癥狀態［16-17］。微炎癥狀態是在各種微生物、免疫復合物、毒素、化學物質等刺激下，單核巨噬細胞系統被激活，造成以IL-6、TNF-α、CRP為主的炎性因子大量分泌［18-20］。持續的微炎癥狀態會加速腎損害進程，影響患者預后。中醫認為這種炎性狀態是CRF 的標證，屬于“濕濁”“熱毒”“瘀血”等范疇［21］。因此，臨床治療以清熱化濕、祛瘀泄濁為治療方針。

黃芪解毒泄濁方中黃芪性溫，具有補氣固表、托毒排膿等功效；大黃有利濕退黃的功效，可改善肝膽濕熱蘊結引起的相關病癥；茯苓利竅祛濕；桃仁活血祛瘀，潤腸通便；龍骨止血澀腸，生肌斂瘡；紅花通經活血；炒枳殼理氣寬中，行滯消脹；六月雪可舒肝解郁，清熱利濕，消腫拔毒；牡蠣收斂吸附濁毒之邪，使其經腸道排出［22-23］。

中藥灌腸是治療急慢性腎功能不全的方法之一，將中藥保留在直腸或結腸內，可使藥物有效成分直接經腸黏膜進入血液循環，增強治療效果。同時也有利于透析液與循環中各種毒素、代謝產物和水電解質的交換，從而維持水電解質和酸堿平衡。魏玲等［24］研究表明，結腸透析聯合解毒泄濁顆粒腸道保留灌腸治療可改善CRF 濕熱證患者的腎功能，減輕微炎癥反應。

然而由于本病病程較長，在不同的病程階段可產生不同的病理產物，誘發不同內臟病變，從而表現出不同的臨床癥狀、因此，根據中醫辨證分型進行規范化的治療和護理是改善患者臨床癥狀，阻止腎功能進一步惡化的基礎。辨證施護是中醫護理的基本特點，是中醫學根據疾病特征而研究出的一種特殊護理方法［25］。在本研究中，將辨證施護分為兩個環節。首先，收集患者經望、聞、問、切后得到的臨床資料并進行總結，辨清患者發病的基本性質、邪正關系。其次，依據辨證的結果開展相應的飲食護理、生活護理、用藥護理和健康教育。與傳統護理方法不同的是，本研究針對CRF患者的辨證施護以“扶正祛邪”“標本緩急”“同病異護”“正護反護”“因人、因時、因地制宜”及“預防為主”等原則為主［26］。因此，在中藥保留灌腸及其他治療方案開展時進行辨證施護，可取得更好的治療療效。

本研究結果顯示，觀察組臨床療效高于對照組，且治療后其殘余腎功能優于對照組，IL-10、TNF-α 和CRP 水平低于對照組，且GCQ 評分高于對照組，說明中藥保留灌腸結合辨證施護可有效減緩CRF 患者殘余腎功能損害速度，改善患者機體微炎癥狀態，并提高其舒適度。

此外，對需要透析的CRF 患者而言，攝入依從性也是保證治療療效的關鍵。受到經濟、家庭及社會等方面的影響，患者在治療過程中多存在焦躁、抑郁等不良情緒，其治療和攝入依從性將明顯下降。在本研究中，通過情志護理，患者各種不良情緒得以緩解，同時通過多媒體教學、面對面訪談等幫助患者充分掌握液體攝入依從性知識，并提高自我管理能力。本研究顯示，觀察組攝入依從性和護理滿意度均高于對照組，證實中藥保留灌腸結合辨證施護可改善CRF 患者心理狀態，提高其攝入依從性。

綜上所述，中藥保留灌腸結合辨證施護可有效保護CRF患者殘余腎功能，改善機體微炎癥狀態，提高其液體攝入依從性和舒適度，拉近護患關系。