從脾藏象理論論治癌因性疲勞?

徐曉華，吳 煜

中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091

癌因性疲勞（cancer-related fatigue，CRF）是與癌癥或癌癥治療相關的身體、情緒和/或認知疲勞或疲憊的一種痛苦的、持續的、主觀的感受，與近期活動量不相稱，干擾日常功能［1］。其發病率在14.03%～100%之間，合并發病率為52%［2］，是腫瘤患者常見的臨床綜合征，可見于手術、放療、化療、分子靶向治療、生物免疫治療等過程中，且可長期存在。

目前，針對CRF 治療的相關臨床試驗藥物包括精神興奮劑、抗抑郁藥、乙酰膽堿酯酶抑制劑、皮質類固醇等，但大多數療效并不明確，歐洲腫瘤內科學會僅推薦轉移性癌癥患者短期使用地塞米松或甲基強的松龍，而對于老年癌癥患者（年齡≥65 歲）的CRF，尚無推薦藥物［3］。CRF 屬中醫“虛勞”范疇，中藥治療該病應用久遠，臨床療效顯著。現從脾藏象理論對CRF進行簡單論述。

1 脾藏象理論的內涵

脾藏象理論既包括脾主運化、主統血的生理機能和脾氣主升、脾喜燥惡濕的生理特性，又涉及脾與人體（形體、官竅、情志、五聲、變動、六腑等）、自然界（五味、五色、五化、五氣、五方、五季等）、五行之間的對應聯系，還與脾臟的病理征象相關。從《黃帝內經》開始，就強調脾胃的重要性，“脾者，土也，治中央，常以四時長四臟……土者，生萬物而法天地……”［4］李東垣提出：“脾胃不足，為百病之始”，著《脾胃論》《內外傷辨惑論》等書以從脾胃角度探討疾病的治療。后明清醫家認為：“土氣為萬物之源，胃氣為養生之主。胃強則強，胃弱則衰，有胃則生，無胃則死，是以養生家必當以脾胃為先”［5］，“后天之本在脾，脾為中宮之土，土為萬物之母”［6］又進一步突出了脾胃的作用。隨著現代醫學研究的發展，“脾”在腫瘤治療中的地位也逐漸突出，發病方面，脾胃受損，后天不足，脾虛失運，痰濕內阻，形成的脾虛濕濁病機是腫瘤重要的發病病機［7］；疾病進展方面，可以通過調節腸道菌群干預腫瘤微環境進而調控腫瘤的發生發展［8］，還可通過影響外泌體分泌促進腫瘤轉移［9］；治療方面，脾虛相關證型是乳腺癌［10］、結直腸癌［11］、胰腺癌［12］、肝癌［13］等多種腫瘤臨床常見證型，健脾相關治法在提高治療有效率，減輕化療不良反應，改善患者生活質量等方面有確切療效［14-16］。

對于脾藏象理論的內涵，現代學者各有見地，目前主要分為兩部分，一部分是以傳統理論為基礎對脾藏象進行分析，如唐元瑜等［17］發現《黃帝內經》脾藏象理論包含脾的生理功能、脾之外象和脾的生理特性三方面。秦微等［18］從哲學思維角度，提出脾藏象理論的立論之基為氣一元論，哲學基礎為陰陽五行學說，主要思維方法為天人合一的象思維與系統思想。李涵等［19］從脾“體陰而用陽”角度闡釋脾藏象理論，認為脾的解剖本體偏屬陰，脾生理功能取決于氣，偏屬陽。另一部分則是將免疫學、生理學、神經科學等多學科的現代研究融入脾藏象，為其添加新元素。如曹繼剛等［20］從象思維角度探討脾藏象的現代物質基礎，認為其主要涉及消化和吸收系統、物質和能量代謝系統。高曉宇等［21］從復雜適應系統思想解析脾藏象理論，認為其具有氣血生化和免疫監察的“無中心”特點，神經-內分泌-免疫系統的“多中心”特點和腦-腸軸的“一中心”特點，同時從系統論角度，提出脾藏象理論具有整體性、有序性、動態性、層次性和自組織性特點［22］，脾虛的本質與中樞神經系統、腸神經系統主導的神經-內分泌-免疫網絡紊亂有關［23］。劉羽茜等［24］從線粒體層面論述脾藏象理論，認為線粒體能量轉化功能正常是脾主運化和統血及脾氣主升的基礎和保障，脾喜燥惡濕的特性是維持線粒體內環境穩定的體現，可以保障線粒體功能正常發揮。

2 基于脾藏象理論探討CRF 的發病基礎——脾虛

CRF 的發病與脾關系密切，從臨床癥狀看，CRF 主要表現為肢體乏力，脾在體合肉，主四肢，“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”，可見肢體的正常活動都依賴脾所運化的水谷精微的滋養，“脾旺則飲食運動，脾衰則運動遲難”［25］。此外，CRF 患者還可有情緒和認知方面的表現，情緒方面主要表現為抑郁、焦慮等，脾“主思慮，事不廢思，凡經營猷業，鮮不從思中來”，腫瘤患者常因疾病治療、預后、家庭經濟等多方面原因產生一定的心理壓力，思慮過度，最易傷脾，“脾為己土，以太陰而主升”“脾升則腎肝亦升，故水木不郁”［26］，脾胃既傷，升降失司，氣機郁滯，又會加重焦慮抑郁情況。研究表明，焦慮抑郁與脾有關，脾氣虛是混合性焦慮抑郁的證候要素之一，脾腎陽虛證是混合性焦慮抑郁最常見的證候類型之一［27］。認知方面主要表現為記憶力障礙等，“脾主意與思，意者記所往事，思則兼心之所為也……今脾受病，則意舍不清，心神不寧，使人健忘，盡心力思量不來者是也。”［28］此外，有學者認為“脾藏智”，脾益則智長，脾慢則智短，脾傷則智亂，故健忘等認知障礙性疾病亦與脾有關［29］。

從發病機制看，CRF 可能與炎癥、睡眠障礙、晝夜節律失調、貧血或營養不良、三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）合成不足等有關［30］，此亦涉及脾虛。脾臟是人體重要的免疫器官，含有淋巴細胞、巨噬細胞等多種免疫細胞，并通過分泌炎癥介質、細胞因子等參與機體炎癥反應和免疫應答［31］。睡眠和晝夜節律與人體氣血盈缺和營衛運行有關。“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不暝。”［32］54人體氣血和營衛的生成，不離脾胃，“人之所恃以生者，精氣也，衛氣也，營氣也……三者之氣，雖各有所自，然合而一之，則均以脾胃為本。”［33］脾主運化，胃主受納，“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣，分為三隧……營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑。”［32］135因此，脾虛可致貧血和營養不良。脾的功能與線粒體功能類似，其細胞生物學基礎也是線粒體［34］，線粒體是ATP 合成的主要場所，因此，脾虛亦可導致ATP 合成不足。

總之，脾虛與CRF 的臨床癥狀和發病機制密切相關，是CRF 的發病基礎。文獻也表明，健脾類方劑可以緩解腫瘤化療患者CRF 相關癥狀，降低患者疲乏程度，且不受中藥干預時間的影響［35］。對治療CRF 的相關方藥進行分析，結果表明使用最多的單味中藥有白術、甘草、黃芪、茯苓等，且歸脾經的最多［36］。《中國癌癥相關性疲乏臨床實踐診療指南》［37］提出的CRF的6大證型中，脾胃陰虛證、寒濕困脾證、脾氣虧虛證均與脾有關，健脾益胃散寒法也在指南中推薦，均體現了脾虛和健脾對CRF的重要性。

3 基于脾藏象理論探討CRF 的分階段治療——益氣、溫陽、化濕

3.1 脾氣虛——益氣“氣者，人身之寶，凡人五臟六腑，筋骨皮肉血脈，靡不本氣以為迭運，則氣關人甚重”［38］。“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣……脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，此諸病之所由生也”［39］4。脾為生氣之源，亦是氣機升降的樞紐，因此，脾虛首見脾氣虛。臨床主要表現為神疲乏力，少氣懶言，食少腹脹，舌淡紅苔白，脈弱，治宜益氣健脾，方選四君子湯加減。費伯雄認為，四君子湯“中正和平，為補方中之金科玉律”，方中人參乃“補氣之圣藥，活人之靈苗……尤專入肺、入脾。”［40］現代研究表明，四君子湯可以促進人體對營養物質的吸收，調節能量代謝和腸道菌群，改善腸道黏膜免疫等［41］。

3.2 脾陽虛——溫陽太陰濕土，得陽始運，“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。”［39］8“脾胃為后天化源，喜燥惡濕，虛冷則寒從中生，邪氣壅滯胸膈，中氣不運，百病叢生。”［42］因此，陽氣在脾臟生理功能的正常發揮中起了重要作用。氣為陽，血為陰，脾氣虛日久可導致脾陽虛。臨床主要表現為乏力氣短，畏寒肢冷，腹部隱痛，喜溫喜按，舌淡胖苔白，脈沉遲，治宜溫陽健脾，方選（附子）理中湯加減。成無己在《傷寒明理論》中提出：“脾胃應土，處在中州，在五臟曰孤臟，屬三焦曰中焦，自三焦獨治在中，一有不調，此丸專治，故名曰理中丸。”［43］張序晴等［44］研究發現，附子可通過影響前列腺素代謝通路和白三烯代謝通路發揮溫陽作用，此外，附子理中湯可通過影響細胞免疫因子IL-2、IL-6、IL-10、TNF-α 的表達改善脾陽虛大鼠免疫功能［45］。

3.3 脾虛濕蘊——化濕 脾主運化水液，“脾氣散精”“人身陽盛則輕矯，濕盛則重著”，水谷精微的吸收和津液的輸布、代謝離不開脾氣的推動和脾陽的溫煦。脾為生痰之源，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾氣、脾陽虛衰，體內津液不化，聚而生痰（濕），則會出現脾虛濕蘊證。臨床主要表現為乏力，四肢困重，腹部脹滿，大便溏薄，小便量少，舌淡胖苔白，脈沉滑，治宜健脾化濕，方選參苓白術散加減。吳昆在《醫方考》中指出脾胃“喜甘而惡苦，喜香而惡穢，喜燥而惡濕，喜利而惡滯”［46］，參苓白術散中諸藥藥性皆順應了脾胃的此特性。陳冬平等［47］通過Meta 分析發現參苓白術散加減可以提高胃癌治療有效率，改善患者生活質量。此外，參苓白術散對結直腸癌術后患者化療亦具有增效減毒功效，還可增強患者免疫力［48］。

基于脾藏象理論，可將CRF 分別從脾氣虛、脾陽虛和脾虛濕蘊論治，同時臨床中還需要根據CRF 患者的伴隨癥狀進行加減，失眠者可加炒酸棗仁、茯神、合歡花；情志不暢者可加柴胡、郁金、玫瑰花；惡性嘔吐者可加陳皮、半夏、竹茹；疼痛者可加川芎、延胡索；食欲不振者可加焦三仙、雞內金、砂仁等。

4 小結

CRF 在腫瘤患者中發病率高、病程長，且缺乏特異性治療藥物，是臨床腫瘤治療中需要關注和亟待解決的問題。脾藏象理論是中醫傳統理論的重要組成部分，其中的脾主肌肉四肢、脾藏意、脾主運化等內容均與CRF 的癥狀密切相關，同時隨著現代研究的深入，脾藏象理論的內涵也在不斷豐富，涉及神經-內分泌-免疫調節、能量代謝等多方面，又與CRF的發病機制有共通之處，因此，脾藏象理論對CRF的治療具有一定的指導意義。

基于脾藏象理論對CRF 進行論述，發現其病機主要以脾虛為主，臨床表現可分為三階段——脾氣虛、脾陽虛和脾虛濕蘊，即初期以虛為主，后期可出現虛實夾雜之癥，治療主要以益氣、溫陽、化濕為主，可分別選用四君子湯、（附子）理中湯和參苓白術散加減。此外，還需考慮腫瘤患者的治療階段，手術期間可加用補益氣血的藥物，放療期間可加用養陰生津的藥物，化療期間、靶向治療期間和生物免疫治療期間可針對其不良反應加用止嘔、清熱、透疹、活血等藥物，因人制宜，以期取得更好的臨床療效。