楊卓欣調任通督針法治療產后抑郁的思路探析?

楊育林，郭悅寶，閆 兵，楊卓欣，周玉梅

廣州中醫藥大學附屬深圳市中醫院，廣東 深圳 518033

產后抑郁癥（postpartum depression，PPD）是產后6周內第1次發病（既往無精神障礙史），以抑郁、沮喪、悲傷、哭泣、煩躁、易激動，重者出現幻覺甚至自殺、殺嬰等一系列癥狀為特征的精神障礙［1］。我國流行病學報告表明產后抑郁的發病概率為1.1%～52.1%，平均為14.7%，與現今國際上比較認可10%～15%的產后抑郁患病率基本一致［2］。產后2 周為產后抑郁的多發期，4～6 周為癥狀明顯期，該病不僅影響產婦的身心健康，不利于其嬰幼兒身體、智力發育，甚至影響家庭關系、人際交往，對社會發展有一定的危害性。產后抑郁障礙是臨床十分常見的產科綜合征，以心境低落、興趣減退或精力疲乏為主要的臨床特點。產后抑郁的發生有一定的規律和病程，發生原因相對復雜，除了分娩后血中激素出現劇烈變化外，心理社會因素也與產后抑郁癥的發生密切相關。在分娩后的第1 周，約50%～75%的女性出現輕度抑郁癥狀。隨時間推移，PPD 的發病率逐漸降低，但產褥期仍可能發生，因此對輕中度抑郁障礙的患者進行早期有效的干預，控制臨床癥狀，可提高治愈率，減少復發風險，最大限度減少病殘率和自殺率。目前，產后抑郁的具體發病機制尚未明確，普遍認為其發生發展與機體生理學、心理學因素及社會因素等有關。現代醫學治療產后抑郁主要以藥物治療為主，但存在價格昂貴、副作用明顯、影響哺乳等缺點。迄今為止，美國FDA 和我國CFDA 均未正式批準任何一種精神藥物可以用于哺乳期，所有的精神科藥物均可能滲入乳汁，嬰兒通過母乳接觸藥物后對發育的遠期影響尚不清楚。相比之下針灸療法具有相對安全、綠色、無害等優勢。臨床研究表明，針灸療法對改善產后抑郁障礙具有明顯的療效，且不影響哺乳，更易為產后婦女接受［3-5］。

楊卓欣教授是國家中醫藥管理局第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院特殊津貼專家，廣東省名中醫，廣州中醫藥大學教授，博士生導師，國家中醫藥管理局針灸重點專科學科帶頭人，深圳市中醫院中醫藥研究所所長，從事中醫臨床、教學、科研工作三十余載，擅長運用調任通督針法并創造性地運用于產后抑郁的治療，取得顯著療效。筆者在攻讀碩士研究生學位期間臨床跟診，對導師采用針刺治療產后抑郁略有心得，茲將楊卓欣教授運用調任通督針法治療產后抑郁的經驗小結如下：

1 產后抑郁的中醫病機

中醫古籍中尚未發現與產后抑郁對應的疾病名稱，根據主要癥狀可將其歸屬中醫“郁證”范疇。“郁”最早記載于《素問·六元正紀大論篇》中五氣之郁的闡述，認為人與天地之氣相悖則發為“五郁”，并有“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的治則。作為病名，始見于明代虞摶的《醫學正傳》。古書中有“五氣之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病”“產后癲狂、產后狂言譫語如有神靈、產后不語、產后乍見鬼神”“產后心神恍惚，言事失度，睡臥不安”等相關描述。《中醫婦產科學》將其辨證分為心脾兩虛、瘀血內阻、肝氣郁結等3 型。本病亦可歸入“臟躁”范疇，首見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》篇，概因內傷不足，復因精神刺激，情志不舒，或思慮過度，以致心肝郁火；或心脾兩傷，導致陰血不足，心神不定，從而發生以虛躁不寧，不能自止，悲傷欲哭，睡眠障礙，或躁擾似狂、不能靜止等為主要癥狀的諸多疾病。產后抑郁病位主要在心，多累及脾、肝，由于發病在產后，此時氣血俱傷，臟腑皆虛，多兼痰、瘀，郁而化火致正虛邪實、本虛標實之證。病性多以陰虛為主，時累及陽而致陽虛從而陰陽失和，故治療時可從調整陰陽入手，平調陰陽，陰平陽秘，則臨床癥狀可以得到有效緩解。

2 產后抑郁的中西醫治療現狀

現代醫學關于產后抑郁的發病機制尚無定論，存在許多假說。神經遞質學說認為中樞神經系統的5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等釋放減少，與抑郁癥有明顯的關系，而孤啡肽的升高則可能引發產后抑郁；神經內分泌學說認為雌激素水平的快速下降是導致產后抑郁的重要原因［6］。此外該病也與軀體、遺傳、社會心理因素等相關。對于心理治療無效和重度產后抑郁患者應當給予藥物治療，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是一線治療藥物［2］，如舍曲林、氟西汀、帕羅西汀等，但存在副作用多、價格高、影響哺乳等問題。

隨著社會的發展和進步，傳統的生物醫學模式已不適合當今時代，單純的生物醫學模式已經無法解釋很多的臨床問題，故現在已轉換為生物-心理-醫學模式。中醫治療產后抑郁具有獨特的優勢，其中針灸治療產后抑郁有顯著的效果。臨床研究表明，針刺治療產后抑郁的療效與口服抗抑郁藥相當，且無不良反應，是一種安全、有效的物理療法［7］。在針刺過程中，醫生有更多與患者交流的機會，更加注重患者感受，可積極與患者溝通，消除患者緊張感和恐懼感，對患者加以適當的心理疏導，故獲良效。楊卓欣教授擅長運用調任通督針法治療神經精神類疾病，有臨床試驗證實，該針刺大法治療中風后抑郁、輕中度抑郁障礙具有很好的臨床效果［8-9］。

3 楊卓欣教授運用調任通督針法治療產后抑郁臨床思路

中醫以“治病必求于本”為治病法則，即針對疾病的根源，辨證施治。何者為本？古人云：“夫自古通天者，生之本，本于陰陽”，故人體陰陽兩方面的平衡是機體正常活動的根本，臟腑陰陽對立統一關系不協調影響到整體，即“陰陽失調”是疾病發生、發展的關鍵。所謂善診者，察色按脈，先別陰陽。善用針者從陰引陽，從陽引陰。調任通督針法重用任督二脈經穴，以激發宣通臟腑經絡之陽氣，疏通經絡，通利腦竅，起到邪祛絡安，溝通陰陽，開啟元神的作用［10］。產后抑郁屬于情志類疾病，產后臟腑陰陽氣血失調是產后抑郁患者的共同特點。任督二脈主導手足六陰經、六陽經，“任督通則百脈皆通”，調任通督針法通過疏通任督二脈，恢復氣血暢行，達到補陽瀉陰、補陰瀉陽的目的，起到補益沖任，調神健腦、協調陰陽的作用。任督二脈均起自于胞中，任脈行于前，是“陰脈之海”，而督脈行于后，為“陽脈之海”。任督二脈相會于腦，可協調全身陰陽。陰平陽秘，元神得以充養。其中，百會穴位于頭頂，五臟六腑精氣均上灌于頭，通過針刺百會穴既能疏導督脈經氣，又能升清降濁，清利頭目。氣海和關元穴位于任脈，是人體的強壯要穴，以上兩穴，既可鼓舞人體正氣，又可補益元氣，調和沖任。神門穴為心經原穴，具有寧心安神之功，可調養心神。三陰交屬于脾經，通任脈和足三陰經，可健脾疏肝益腎，理氣開郁，調補沖任。通過針刺氣海、關元、百會等任督脈上的穴位，并虛補實瀉其他穴位，以上諸穴配伍，可調任通督，益腎寧心，調和沖任，從而使陰陽平衡，取得良好的治療效果。

楊卓欣教授治療本病時注重身心同治，遵循“針刺必先治神”的理念，臨床著重觀察患者的神色、語言、動作，通過望、聞、問、切判斷患者神志狀況，并運用“話療”舒緩患者緊張恐懼的心理，增加患者對治療的信心。楊卓欣強調施針時“得氣”與“行氣”的重要性，即“刺之要，氣至而有效”，在相應的穴位行傳統的補瀉手法，補法即重插輕提，緩慢捻轉，瀉法即輕插重提，快速捻轉。以“得氣為度”，即針刺穴位四周皮膚稍泛紅，并關注患者的神情與感受。同時楊卓欣教授注重使用電針療法，認為對穴位進行連續波刺激可促進經氣運行和氣血循環，從而強化治療效果。動物實驗表明，電針能明顯改變動物運動表現，改善抑郁狀態［11］。

調任通督針法取穴包括百會、印堂、中脘、氣海、關元、內關、神門、合谷、足三里、三陰交、太沖。百會、印堂位于頭部，屬督脈經穴，督脈入絡于腦，故針刺二穴可改善頭部經脈氣血，有開竅除郁，使心神得安的作用。研究表明，電針刺激百會、印堂，不僅能提高5-HT 能神經的活性，還可以協調NE 與5-HT 之間的關系［12］。中脘、氣海、關元均位于腹部，屬任脈經穴，任脈行于身前，為十二陰經之海，精血陰津皆灌注于內，而上通于腦。楊卓欣教授認為“女子以血為本”，針刺任脈經穴可以調節產后婦女生理機能，改善產后抑郁癥狀。內關屬心包絡而通陰維，主司情志，有養心安神，順暢心脈的功能。神門是心經的腧穴、原穴，心藏神，故針刺該穴能調節心神。雙側合谷、太沖，兩兩相合是為“四關穴”，針刺四關穴有疏肝解郁、通調氣血的功效。研究發現，揉按四關穴能有效升高產后抑郁患者血清5-HT 水平［13］。三陰交為足三陰經交會穴，具有調節沖任、足三陰經氣血的功效。足三里乃胃經合穴，為調補脾胃的要穴。研究表明，電針足三里、神門可改善慢性應激抑郁癥大鼠的行為學表現，調理中焦脾胃與直接調理心神所達到的治療效果相仿［14］。

4 典型病例

案 黎某，女，42 歲，初診時間2018 年10 月11日。主訴：產后情緒低落1 月余。患者產后出現情緒低落，易胡思亂想，煩躁易怒，有自責感，注意力難以集中，周身乏力，入睡困難，多夢易醒，食欲欠佳，舌淡紅，尖紅，苔薄白，脈弦細。門診評估漢密爾頓抑郁量表17項評分18分。診斷：產后郁證（肝氣郁結）。針灸處方：采用調任通督針法，選穴：百會、印堂、中脘、氣海、關元、內關（雙）、神門（雙）、合谷（雙）、足三里（雙）、三陰交（雙）、太沖（雙）。以上穴位常規消毒，采用華佗牌一次性無菌針灸針，規格：0.35 mm×25 mm，0.35 mm×40 mm。操作如下：百會穴、印堂穴平刺0.5～0.8寸（1寸≈33.33 mm），中脘、氣海、關元、內關、神門、合谷、足三里、三陰交、太沖直刺0.5～0.8 寸，神門直刺0.3～0.5寸，所有穴位行平補平泄手法，連接2組電針，分別置于百會穴和印堂穴的針柄上，中脘穴和氣海穴的針柄上，采用連續波，頻率1～20 Hz，強度以患者自覺能耐受為度，定時30 min，每周治療3 次。連續治療8 周后，患者訴情緒低落、焦慮、煩躁感明顯緩解，無自責感，乏力感改善，入睡可，舌脈同前。HAMD-17 評分7 分。結束治療11周后隨訪，患者訴情緒穩定，無明顯不適。

按 楊卓欣教授認為此患者因產后分娩，耗傷氣血，加之思慮過度以致肝郁氣結，陰血內耗。肝失條達，氣機郁滯，久郁化火，可見眠差、情志失常等癥；肝血暗耗，血不養筋，則可見周身乏力；木不疏土，肝脾失和，則可見納差。故治療時首要應解決氣機郁結這一問題。調任通督針法能夠調節產后氣血陰陽失調，通過解肝郁，健脾胃，調氣血，并加重對中脘穴、氣海穴的電針刺激，使得中焦氣機暢行，從而實現周身氣血復常、陰陽調和的目的。在針刺過程中應注重患者感受，積極溝通與關心，消除患者緊張感和恐懼感，身心同治，標本兼治，故獲良效。

5 小結

產后抑郁障礙在當今社會十分常見，是一類神志疾病，考慮到患者群體為產婦，其治療除考慮神志方面外，亦須顧及到患者群體的特點。要顧慮到藥物對母乳喂養的影響，此時針刺等非藥物療法可以在治療中起到十分關鍵的作用。調任通督針法是楊卓欣教授臨床常用的針刺方法，是在中醫理論指導下，貫徹陰陽調和的治療原則，基于實驗研究結合臨床實踐后提出的針刺療法。其實質是指任督統領十二經脈，以調整十二經脈之陰陽，調節營衛，以達水火既濟，陰平陽秘的效果。奇經八脈在經絡系統中占有重要的地位，在調節全身氣血的盛衰方面具有主導作用，尤其是可調節任督脈，任脈主陰，督脈屬陽，調任通督針法對于產后抑郁等神志類疾病有效。古書中提出“一源三岐”理論，提出沖任督脈皆起源于胞中，同出于會陰，各有分布，任脈為陰脈之海，督脈為陽脈之海，沖為血海，任主胞胎。任督二脈主一身之陰陽。在產后抑郁的治療方案中，針刺方法非常有優勢，副作用少，有不影響治療期間患者的哺乳等優勢，且療效明確。

產后抑郁對產婦的身心健康造成嚴重的不良影響，是產褥期精神綜合征中最常見的一種類型，故采取有效、安全的治療手段十分重要。楊卓欣教授經過多年的臨床歸納總結出調任通督針法，充分發揮任督二脈調陰陽、調神、調臟腑的作用，體現中醫的整體觀和辨證論治的優勢，具有簡、便、廉、驗的優點，對于其他精神類疾病有借鑒意義，值得臨床推廣應用。