整合護(hù)理模式在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能康復(fù)中的應(yīng)用

劉惠芝，胡紅飛

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的有效方式，患者大多為老年人群[1]。老年患者由于基礎(chǔ)疾病多、文化程度相對低，以及骨科快速康復(fù)工作的推進(jìn)等因素，患者住院時間短，因此大部分康復(fù)訓(xùn)練需居家或在社區(qū)完成。然而患者從醫(yī)院到社區(qū)目前沒有形成有效對接的連續(xù)護(hù)理服務(wù)體系[2]，導(dǎo)致康復(fù)進(jìn)程延緩、錯過康復(fù)時機(jī)，影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。另一方面患者入院后需兩到三天完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查，若有異常則需進(jìn)一步檢查，致使住院時間延長；術(shù)前因血壓、血糖控制不穩(wěn)或合并心臟疾病及知識缺乏等因素往往造成非計劃出院[4]。

基于上述背景，寧波市第六醫(yī)院采用整合護(hù)理模式[5]，對預(yù)行TKA手術(shù)患者開展入院前居家預(yù)康復(fù)、入院后圍術(shù)期早期康復(fù)以及出院后社區(qū)居家康復(fù)，以患者達(dá)到最佳康復(fù)效果為目標(biāo)，充分整合醫(yī)院社區(qū)家庭資源，鼓勵專業(yè)技術(shù)和護(hù)理人員通過網(wǎng)絡(luò)平臺予以指導(dǎo)，調(diào)動患者及家人積極參與到患者的康復(fù)鍛煉中。為進(jìn)一步探討整合護(hù)理模式在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能康復(fù)應(yīng)用效果，本研究針對60例初次行TKA患者實(shí)施整合護(hù)理模式，分析患者膝關(guān)節(jié)功能、日常生活能力情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月到2020年1月于寧波市第六醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的患者60例，均為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多年患者，日常行走膝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行TKA；理解配合能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：生活不能自理，年齡＞85歲；伴其他嚴(yán)重疾病，如腫瘤等；心、腦、腎等重要臟器損害者；重癥肌無力影響術(shù)后康復(fù)鍛煉者；行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修者；膝關(guān)節(jié)活動度＜5°的僵硬膝患者。其中男15例，女45例；年齡46～85歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為對照組和干預(yù)組各30例，對照組男7例，女23例；年齡46～77歲，平均（65.5±7.6）歲；干預(yù)組男8例，女22例；年齡55～85歲，平均（67.9±7.6）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，且患者與家屬均對此次研究目的知悉，并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者按快速康復(fù)模式進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理，住院后給予關(guān)節(jié)科常規(guī)護(hù)理。包括基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、心理指導(dǎo)、飲食護(hù)理、疼痛管理、關(guān)節(jié)功能鍛煉健康宣教等，干預(yù)時間由入院即刻開始至患者出院。

1.2.2 干預(yù)組 干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上開展整合護(hù)理模式，干預(yù)時間從入院前1周至患者出院后1個月，具體如下。

1.2.2.1 建立關(guān)節(jié)專科護(hù)理團(tuán)隊(duì) 選取8名自愿參與的從事關(guān)節(jié)外科工作5年以上的成員。課題開始前統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)功能的評分標(biāo)準(zhǔn)、日常生活能力評定、生活質(zhì)量評定、TKA術(shù)后制定循序漸進(jìn)式的功能鍛煉計劃表及功能鍛煉依從性集束化量表的宣教與指導(dǎo)，有效控制實(shí)施偏倚保證課題質(zhì)量。

1.2.2.2 整合護(hù)理模式的內(nèi)容 分別在患者入院前、院內(nèi)和出院后開展，包括功能鍛煉、營養(yǎng)干預(yù)、疼痛控制及感染預(yù)防等。

1.2.2.3 整合護(hù)理模式的實(shí)施（1）院前居家預(yù)康復(fù)。入院前1周于關(guān)節(jié)?？谱o(hù)理門診全面評估患者基礎(chǔ)疾病、日常用藥，如有影響手術(shù)的因素及時干預(yù)調(diào)整；評估患者生活自理能力和膝關(guān)節(jié)功能評分，建立個人檔案；告知患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物1個月；指導(dǎo)患者預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，于家中每日進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練股四頭肌，10～20次/組，10組/d，鍛煉以患者不感疲勞為原則；同時建立微信平臺以便患者與關(guān)節(jié)科團(tuán)隊(duì)溝通，通過微信平臺每日視頻交流督促患者有效訓(xùn)練。（2）院內(nèi)圍術(shù)期護(hù)理。①入院后即對患者進(jìn)行全面評估，包括精神狀態(tài)、生命體征、疼痛、壓瘡風(fēng)險、營養(yǎng)狀況、生活自理能力及膝關(guān)節(jié)功能評定等。床尾掛膝關(guān)節(jié)功能鍛煉依從性集束量表，內(nèi)容包括踝泵練習(xí)、股四頭肌練習(xí)、伸直壓床練習(xí)等康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，記錄每項(xiàng)訓(xùn)練的頻次，通過發(fā)放宣教手冊、二微碼掃碼看視頻、護(hù)士床邊指導(dǎo)訓(xùn)練及示范助行器的正確使用等多管齊下的方式讓患者掌握正確方法。②返回病房后墊枕平臥，增加患者舒適度。鎮(zhèn)痛采用術(shù)中術(shù)區(qū)注射“雞尾酒”并加自控式鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后帕瑞昔布針注射加丁丙諾啡貼劑聯(lián)合應(yīng)用，實(shí)行超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方式，定時評估患者靜息痛和活動時疼痛情況，必要時遵醫(yī)囑追加鎮(zhèn)痛藥。返回病房30 min后評估無惡心嘔吐情況下分次予碳水化合物飲料250 ml，術(shù)后2 h即予半流食，術(shù)后1 d恢復(fù)正常飲食，保證患者的營養(yǎng)正常攝入。從麻醉恢復(fù)后早期先行床上踝泵練習(xí)和股四頭肌等長收縮練習(xí)，要求患者在非睡眠情況下每小時進(jìn)行踝泵練習(xí)60次，股四頭肌等長收縮練習(xí)10次，以患者不感疲勞為原則。術(shù)后6 h評估患者人工關(guān)節(jié)假體有無脫位、疼痛評分≤3分、切口干燥無滲血、四肢肌力及感覺正常、活動后無頭暈不適及無其他并發(fā)癥，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下使用助行器協(xié)助下下地床旁站立并病房內(nèi)行走。次日再次評估患者一般情況正?？沙鲈骸＃?）出院前做好出院宣教，內(nèi)容包括高蛋白的飲食、傷口觀察及用藥指導(dǎo)等，重點(diǎn)制定了出院后康復(fù)訓(xùn)練計劃。從回家第一天開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動伸直練習(xí)，助行器輔助下部分負(fù)重行走。第2～7天增加坐位在床邊屈曲膝關(guān)節(jié)或者平臥位屈髖屈膝動作，屈膝角度要求＞90°，可進(jìn)行主動膝關(guān)節(jié)伸直練習(xí)，膝關(guān)節(jié)伸直到0°位。第8～14天循序漸進(jìn)地進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉、交替上下樓梯、扶欄桿下蹲練習(xí)等。要求將每日鍛煉的內(nèi)容在制定的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉依從性集束量表中進(jìn)行記錄。告知患者及家屬保持隨訪和微信互動交流。（4）院外跟蹤指導(dǎo)采用微信群互動、電話隨訪與門診復(fù)診相結(jié)合的方式，鼓勵患者家屬共同參與患者術(shù)后康復(fù)過程。通過微信隨時保持溝通，患者有疑問時及時解答，增加患者間互相溝通交流的感覺體驗(yàn)，鼓勵患者將居家康復(fù)鍛煉視頻分享在微信群里，提高患者鍛煉積極性的同時護(hù)士也可及時發(fā)現(xiàn)患者鍛煉中的問題進(jìn)行指導(dǎo)，督促患者按計劃完成康復(fù)任務(wù)，微信互動2周內(nèi)1次/d，后2次/周。在出院后24 h內(nèi)及出院后1周由責(zé)任護(hù)士電話回訪，了解患者基本情況，詢問患者居家康復(fù)情況，提醒患者術(shù)后康復(fù)的重要性。在出院兩周及1個月時要求患者來護(hù)理門診復(fù)診，門診?？谱o(hù)士對患者進(jìn)行生活自理能力和膝關(guān)節(jié)功能評定，觀察術(shù)側(cè)肢體腫脹程度、傷口恢復(fù)情況及膝關(guān)節(jié)是否達(dá)到0～100°要求，針對患者不同情況給予個性化指導(dǎo)，指導(dǎo)患者脫助行器平地走路練習(xí)等，督促患者家中繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉，以達(dá)到最佳的康復(fù)效果。

1.3 觀察指標(biāo)（1）入院護(hù)理評估單，包括性別、年齡、BMI、職業(yè)、文化程度及家庭成員；（2）膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS）[6]，包括疼痛感受（30分）、功能情況（22分）、活動范圍（18分）、肌肉力量（10分）、屈曲畸形程度（10分）、穩(wěn)定性（10分）及扣分項(xiàng)，總分100，根據(jù)表得分將膝關(guān)節(jié)功能水平分為四個等級，得分越高表示功能越好；（3）生活質(zhì)量評定（SF-36量表）[7]，總分為145分，分值越高，生命質(zhì)量越高；（4）住院費(fèi)用、住院時間及術(shù)前（入院至手術(shù)）天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后HSS評分比較 兩組干預(yù)前HSS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)組術(shù)后2、4周HSS評分均高于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后HSS評分比較 分

2.2 兩組干預(yù)前后SF-36評分比較 兩組干預(yù)前S F-36評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后2周SF-36評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組術(shù)后4周SF-36評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SF-36評分比較 分

2.3 兩組住院費(fèi)用、住院時間和術(shù)前天數(shù)比較 干預(yù)組住院費(fèi)用、住院時間和術(shù)前天數(shù)均低于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者住院費(fèi)用、住院時間、術(shù)前天數(shù)比較

3 討論

TKA是目前治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，能有效糾正關(guān)節(jié)畸形、緩解疼痛、提高生活自理能力，TKA術(shù)后康復(fù)功能鍛煉是臨床醫(yī)護(hù)關(guān)注的重點(diǎn)問題[8]。本課題通過整合護(hù)理模式制定及應(yīng)用膝關(guān)節(jié)功能鍛煉依從性集束化量表，為患者制定具有詳細(xì)、可行的康復(fù)鍛煉內(nèi)容，根據(jù)量表?xiàng)l目主動進(jìn)行功能鍛煉，很大程度提高鍛煉依從性[9]。干預(yù)前兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能均處于較低水平，術(shù)后第一日的膝關(guān)節(jié)功能評分更低，分析原因是術(shù)后第一日患者手術(shù)因素及疼痛的影響，本課題評估膝關(guān)節(jié)功能從術(shù)前開始，隨著干預(yù)的進(jìn)行兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能評分在不斷提高，說明整合護(hù)理模式可提高TKA術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能水平。這與張琤等[10]的基于臨床護(hù)理路徑的康復(fù)護(hù)理模式、張薇等[11]的早期康復(fù)護(hù)理模式在TKA術(shù)后患者中的應(yīng)用研究效果一致，均取得了良好的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果。林燕芳等[12]通過微信平臺進(jìn)行醫(yī)患互動，對患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，取得了較滿意的康復(fù)鍛煉效果和滿意度。由此可見建立微信群患者間的相互交流溝通有利于培養(yǎng)其自覺意識，提高其自我管理能力，更有利于其功能鍛煉有效率的提高，進(jìn)而促進(jìn)了TKA患者的膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，這與曹瓊雅[8]的研究結(jié)果一致，不足之處是所選研究對象多為老年人，對于微信功能的使用方面欠缺，由家人或照顧者進(jìn)行交流和學(xué)習(xí)的較多。

本研究中干預(yù)前研究對象的SF-36評分及各維度得分普遍較低，一方面是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎終末期疼痛及功能障礙嚴(yán)重影響患者的生活，隨著給予干預(yù)，患者在術(shù)后兩周時，可在助行器輔助下行走100 m上，膝關(guān)節(jié)伸直屈膝90°均可達(dá)到要求，同時患者的肢體腫脹和疼痛程度相較于對照組也明顯改善。術(shù)后1個月門診復(fù)診，患者可自行獨(dú)立平地走路、上下樓梯，生活可以達(dá)到自理，患者的生活質(zhì)量也隨之明顯改善。

綜上所述，整合護(hù)理模式模式的應(yīng)用為患者提供了早期、連續(xù)、完整的康復(fù)指導(dǎo)，能夠有效提高患者的鍛煉依從性，進(jìn)而促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。在住院費(fèi)用、住院時間及術(shù)前天數(shù)方面均有改善，為患者減輕了經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突