ACRTI-RADS與C-TIRADS在評估橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺結節良惡性中的應用

嚴佳梅，嚴赟，周超瑜，葉芳，徐婧，周鈺惠，林淑琴

橋本甲狀腺炎（HT）是常見的甲狀腺特異性自身免疫性疾病，甲狀腺發生彌漫性病變和/或局限性病變。隨著疾病進展，超聲上可表現為腺體回聲不均勻性減低、網格樣條索狀高回聲以及類似結節的病變[1]，又稱為橋本結節或結節樣橋本甲狀腺炎（NHT）。HT可合并甲狀腺癌的各種類型，以甲狀腺乳頭狀癌（PTC）最為常見，濾泡癌、髓樣癌少見[2]。超聲檢查是甲狀腺結節首選的影像學檢查方法，超聲診斷的準確性又高度依賴醫生的經驗，為了總結，規范、提升超聲檢查對甲狀腺結節的評估，先后提出多個針對甲狀腺成像的影像報告與數據系統（TIRADS）。HT炎合并結節性病變時聲像圖表現復雜多變，良惡性結節超聲征象重疊，容易出現漏誤診[3]。本文回顧性收集HT背景下的甲狀腺結節患者，分別根據2017年美國放射學會甲狀腺影像報告與數據系統（ACR TI-RADS）指南和2020甲狀腺結節超聲惡性危險分層中國指南（C-TIRADS）對所有結節進行評估，并比較兩種指南的診斷效能，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年1月至2021年9月寧波市醫療中心李惠利醫院經手術及細針抽吸活組織檢查（FNA）確診的甲狀腺結節且甲狀腺實質改變為HT的患者472例，共571個結節。其中男69例，女403例；年齡14～87歲，平均（43.0±12.3）歲。排除標準：（1）常規超聲掃查圖像資料不完整；（2）合并其他惡性腫瘤者；（3）合并有甲狀腺功能亢進癥或其他免疫性疾病者。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 方法 采用Supersonic Aixplorer（頻率4～15 MHz）、Philips EPIQ7（頻率4～18 MHz）、邁瑞Resona7（頻率4～15 MHz）彩色多普勒超聲診斷儀。患者取仰臥位，充分暴露頸部，常規掃查甲狀腺并留存像圖，測量結節大小，記錄灰階超聲特征：甲狀腺回聲質地，甲狀腺結節位置、構成、回聲、縱橫比、邊緣、局灶強回聲、結節與被膜關系、結節大小。根據結節大小分為A組（最大徑＜10 mm）和B組（最大徑≥10 mm）。所有圖像存儲于超聲工作站，由兩名熟悉并掌握ACR TI-RADS[4]、C-TIRADS[5]分類系統的高年資超聲醫生共同進行回顧性評估，逐一進行風險分層，意見不統一時，由高級職稱醫師參與診斷，經共同商議得出最后結論。評估者事先對患者臨床資料、細針穿刺細胞學病理結果與術后組織學病理結果不知情。

1.3 統計方法 采用SPSS 25.0軟件進行分析。以細針穿刺細胞學病理及手術病理結果為診斷“金標準”，構建受試者工作特性（ROC）曲線，獲得曲線下面積（AUC），采用Z檢驗比較兩種不同診斷結果的AUC；根據Yonden指數最大點確定鑒別甲狀腺結節良惡性結果的最佳截斷值，采用2檢驗比較兩組分類系統的靈敏度、特異度、準確度。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入病例472例，共571個結節，其中99例為2個結節。左側283例，右側269例，峽部19例。結節最大徑3～53 mm，＜10 mm（A組）382個結節，其中＜5 mm 115個；≥10 mm（B組）共189個結節。兩種分類系統各分類構成及惡性率見表1。

表1 兩種分類系統各分類構成及惡性率 個

2.2 超聲下表現 所有病例二維超聲均表現為甲狀腺實質不同程度的回聲增粗不均，部分病例具有廣泛低回聲及網格狀強回聲，均經組織病理及細胞病理證實，甲狀腺實質改變為HT。合并的結節中：良性結節145個，惡性結節426個。良性結節中HT及橋本結節109個，結節性甲狀腺腫13個，腺瘤樣結節9個，濾泡性腫瘤14個；惡性結節中乳頭狀癌及微小乳頭狀癌421個，髓樣癌2個，濾泡狀癌2個，淋巴瘤1個，見圖1～2。

圖1 典型病例

2.3 兩種分類系統診斷效能的評估及比較 以手術病理及穿刺細胞學病理結果為“金標準”，分別構建ACR-TIRADS、C-TIRADS分類系統的ROC曲線，A組AUC分別為0.76、0.80；B組分別為0.86、0.88。在B組中兩種分類系統均具有較高的診斷效能，各組AUC比較差異無統計學意義（P＞0.05）。根據Yonden指數計算A組兩種分類系統最佳截斷值分別為TR5、4C類，B組分別為TR5、4B類。A組兩種分類系統敏感性差異無統計學意義（P＞0.05），特異性差異有統計學意義（P＜0.05），一致性一般（Kappa=0.56，P＜0.01）；B組兩種分類系統敏感性差異有統計學意義（P＜0.05）；特異性差異無統計學意義（P＞0.05），一致性較高（Kappa=0.87，P＜0.01）。A和B組中兩種分類系統準確率差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩種分類系統對不同大小甲狀腺結節的診斷效能 %

3 討論

HT是一種甲狀腺自身免疫性疾病，臨床常見，約占甲狀腺疾病的22.5%。1955年Dailey首次提出慢性炎癥與癌癥之間存在一定相關性[4]，之后大量臨床病例研究發現HT與甲狀腺癌的發生密切相關[5-7]。目前甲狀腺癌以每年近4%的增長速度成為近10年來我國增長最快的惡性腫瘤[8]。既往研究提示HT合并PTC以及良性結節的發病率分別為40.5%、21%，PTC患者術后回顧發現合并HT的發生率亦相對較高[7,9]。

圖2 典型病例

本研究A組ACR TI-RADS 3類中漏診1例為極微小甲狀腺乳頭狀癌（1 mm），結節最大徑8 mm，超聲表現無惡性征象；B組中ACR TI-RADS 2類與C-TIRADS 3類中漏診病例為同一病例，結節最大徑25 mm，超聲表現無惡性征象，組織病理為微小乳頭狀癌（5 mm）。ACR TI-RADS 3類中漏診1例，結節最大徑16 mm，超聲表現無惡性征象，組織病理為微小乳頭狀癌（8 mm）。HT合并PTC常伴有多灶癌、隱匿癌的發生，本研究納入的472例病例中，由病理額外發現的癌約占12.5%（59/472），納入研究的結節最大徑＜5 mm占20.1%（115/571）。研究發現HT合并PTC患者病灶相較于單純PTC患者更小[10-11]，這不僅增加了二維超聲檢查的鑒別難度、易造成誤診、漏診，也增加了細針穿刺細胞學檢查（USFNAC）的難度，使穿刺針難以準確到達病變部位，造成FNA假陰性可能，增加了后續患者多次穿刺的概率。因HT甲狀腺實質超聲表現多樣，早期研究提示合并結節時超聲對結節良惡性的診斷準確率僅10%～40%[12]，本研究診斷準確率在79%～87%，各組間差異無統計學意義，與胡梅等[13]研究結果基本相符。考慮原因可能是評價方法上的改進，ACR TI-RADS及C-TIRADS分類系統中所描述的惡性征象，在HT背景下同樣有利于結節良惡性的判斷。本研究中A組及B組各分類惡性率均高于兩種分類系統診斷的惡性率，考慮原因為本研究所選擇的對象均為經病理證實的病例，未納入足夠考慮良性結節而臨床隨訪及多次FNA的病例導致，使分類級別高的結節占比大，存在選擇偏移。

本研究根據Yonden指數計算A、B組C-TIRADS分類系統的最佳截斷值不同，A組為4C，B組為4B；ACRTI-RADS分類系統最佳截斷值相同，均為5類。C-TIRADS分類系統中實性、微鈣化、極低回聲、邊緣模糊、邊緣不規則或甲狀腺外侵犯及垂直位為惡性結節的超聲特征。與ACR TI-RADS分類系統比較發現，ACRTI-RADS分類將邊緣模糊評分0分，邊緣微分葉或不規則評分2分，C-TIRADS分類將邊緣模糊、不規則或腺外侵犯均賦1分，在實際應用中，HT背景下，邊緣的模糊、不規則在超聲上難以準確區分，尤其在A組中，見圖1。C-TIRADS分類僅認為極低回聲為可疑惡性超聲特征，而非低回聲，這與ACR TI-RADS分類中低回聲評2分，極低回聲評3分不同，也是需要多次討論后再評估的特征，在A組中常見；既往研究表明粗鈣化及周圍鈣化會增加結節的惡性風險[14-15]，ACRTI-RADS分類對粗鈣化及周圍鈣化賦予1分和2分，并可疊加，而C-TIRADS分類未對此賦分，不認為粗鈣化及周圍鈣化為可疑惡性超聲征象，都會影響結節的評估分類結果。本研究A組兩種分類系統的一致性一般，B組一致性較高，因此對于A組，需要獲得更多個惡性特征，獲得更高的分類級別來考慮是否進行FNA、手術或臨床隨訪。

兩種分類系統都參考結節大小為臨床上進行FNA提供依據，在結節診斷及管理中發揮重要作用，ACR指南中對于結節最大徑＜1 cm的甲狀腺結節不建議FNA，C-TIRADS還考慮到了結節位置因素。對于最大徑＜10 mm結節，臨床患者常有相當高的手術意愿，在HT背景下，選用C-TIRADS 4C做為良惡性截斷點，可以獲得更高特異性，減少誤診。對于最大徑≥10 mm結節，C-TIRADS 4B做為良惡性截斷點，可以獲得更高敏感性，減少漏診。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突