腎嫌色細胞癌的多層螺旋CT雙期增強表現及誤診分析

周妙平，劉一明，董木軍，倪晨峰，盧水福，朱希松

腎嫌色細胞癌（ChRCC）是一種少見的腎癌亞型，僅占腎細胞癌的3%～5%，低于透明細胞癌（70%～90%）及乳頭狀腎癌（10%～15%）[1]。腎細胞癌各種病理亞型的生物學行為及預后不盡相同，與高度惡性透明細胞癌相比，ChRCC預后較為良好，5年生存率超過90%[2]。因此，ChRCC術前影像學正確診斷對治療方案選擇及預后評估具有重要意義。本研究回顧性分析27例ChRCC患者的臨床資料，探討CT雙期增強特征，并總結其誤診原因，以期提高術前診斷準確率。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2021年12月浙江省衢州市人民醫院收治的27例ChRCC患者，均經手術病理證實。其中男17例，女10例；年齡36～79歲，中位年齡57歲。18例無明顯臨床癥狀，因超聲體檢或胸部CT檢查發現腎臟占位來院就診；7例因腰疼或腰部酸脹不適就診；2例因無痛性肉眼血尿就診。27例均行腹部CT平掃+雙期增強掃描。本研究經衢州市人民醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 CT增強檢查 采用荷蘭Philips 16層及日本Toshiba Aquilion One 320層螺旋CT機行全腹部平掃+雙期增強掃描，掃描范圍從雙側膈頂至盆底部平面。Philips 16層螺旋CT掃描參數：管電壓120 kV，管電流150 mAs，矩陣512×512，層厚及間距5 mm，螺距0.75。Toshiba Aquilion One 320層螺旋CT掃描參數：管電壓120 kV，管電流為自動管電流調制后生成數值，矩陣512×512，層厚及間距5 mm，螺距1.0。使用德國歐力奇（Olrich）高壓注射器，經肘靜脈注入碘海醇（350 mgI/ml）75 ml，注射速率3.5 ml/s，注射后25～30 s、60～70 s分別行皮質期及實質期掃描。掃描完成后將重建層厚0.5 mm的薄層數據導入Philips Release V4后處理工作站，行容積再現（VR）、多平面重組（MPR）和最大密度投影（MIP）重組，對腫塊及腎周浸潤情況進行多方位、多角度評價。

1.3 圖像分析 由兩名放射科副主任醫師對CT圖像進行雙盲評價，意見不一致時由兩者協商決定。圖像評價包括記錄腫瘤最大徑，形態，瘤腎界面，生長方式以及有無壞死、囊變、出血、鈣化、中心瘢痕、假包膜等；觀察有無腎周浸潤、腎盂輸尿管侵犯、靜脈癌栓、淋巴結轉移等；測量腫瘤實性成分平掃、皮質期、實質期CT值，分析腫瘤強化程度及強化方式。用感興趣區（ROI）測量腫瘤及腎皮質CT值，每期分別測量3次，計算平均值，測量時避開壞死、囊變、出血及鈣化等區域，并保證同一患者每期測量時ROI大小、形態、位置一致。為避免對比劑通過人體差異等因素影響，用皮質期腫瘤強化CT值與正常腎皮質強化CT值比值（強化比值）判斷腫瘤強化程度[3]：（1）重度強化，強化比值超過80%；（2）中度強化，強化比值為60%～80%之間；（3）輕度強化，強化比值低于60%；（4）無強化，增強后腫瘤CT值增加小于10 HU。根據腫瘤皮質期強化程度及實質期與皮質期CT值之差將強化方式分為4種：（1）“快進快出”，皮質期中或重度強化，兩期CT值之差≤-20 HU；（2）“快進慢出”，皮質期中或重度強化，兩期CT值之差為-19～0 HU；（3）“慢進慢出”，皮質期輕度強化，兩期CT值之差為-19～0 HU；（4）“持續性強化”，兩期CT值之差≥0 HU。

1.4 手術與病理檢查 27例患者中15例行根治性腎切除術，其中腹腔鏡手術9例，開放性手術6例；12例行腎部分切除術，其中腹腔鏡手術8例，開放性手術4例。所有腫瘤病理標本均行常規HE染色及免疫組化檢查，免疫組化所用抗體主要有CK7、CD117、CD10、EMA、Vimentin和Ki-67等。

2 結果

2.1 一般特征 27例ChRCC均單發，其中左腎16例，右腎11例；位于腎上極4例，腎下極9例，腎中上極7例，腎中下極5例，全腎2例。腫瘤最大徑1.5～13.3 cm，平均4.8 cm。腫瘤多呈膨脹性生長，表現為圓形或橢圓形22例，不規則形或分葉狀5例。19例具有完整假包膜致瘤腎界面清晰；8例無明顯假包膜或假包膜不完整，其中3例突破腎包膜侵犯腎周脂肪，見圖1a，2例侵犯腎盂及上段輸尿管，見圖1b，2例腹膜后淋巴結腫大。所有患者均無腎周血管侵犯、靜脈癌栓及遠處轉移征象。

圖1 ChRCC周圍侵犯CT表現

2.2 CT平掃特征 11例腫瘤CT平掃呈混雜密度，腫瘤最大徑2.8～13.3 cm，平均6.7 cm，其中7例見小片壞死、囊變，2例見少量出血，2例出現鈣化，5例出現中央星形瘢痕；其余16例呈均勻軟組織密度，最大徑1.5～5.4 cm，平均3.5 cm。腫瘤實性成分密度均勻，與正常腎實質對比，21例呈等或稍高密度，CT值36～53HU，6例呈稍低密度，CT值26～31 HU。

2.3 CT雙期增強特征 皮質期1例腫瘤強化后密度高于腎皮質，2例稍低于腎皮質，表現為重度強化，強化CT值分別為224、125、113 HU，強化比值為116.7%、89.3%、87.6%。24例皮質期強化后密度明顯低于正常腎皮質，17例輕度強化，強化CT值（63.1±11.5）HU，強化比值為45.8%±7.5%；7例中度強化，強化CT值（98.7±11.3）HU，強化比值為65.4%±3.9%。雙期增強后3例呈“快進快出”強化，皮質期及實質期CT值分別為224、168 HU，125、97 HU，102、77 HU；2例呈“快進慢出”強化，雙期CT值分別為115、106 HU，92、84 HU；6例呈“慢進慢出”強化，雙期CT值分別為（70.2±11.1）HU、（62.7±11.8）HU；16例呈“持續性”強化，雙期CT值分別為（71.7±21.8）HU、（89.6±33.1）HU。

2.4 CT診斷情況 16例術前正確診斷為ChRCC，2例誤診為乳頭狀腎癌，2例誤診為腎盂癌，3例誤診為透明細胞癌，見圖2，4例誤診為嗜酸細胞腺瘤，見圖3，誤診率為40.7%。

圖2 ChRCC誤診為透明細胞癌CT雙期增強表現

圖3 ChRCC誤診為嗜酸細胞腺瘤CT雙期增強表現

2.5 病理檢查結果 大體標本上，腫瘤質地中等，邊界清楚，部分見假包膜，剖面為實性或以實性成分為主，多呈灰黃、灰褐色。鏡下腫瘤細胞呈實性片狀、巢狀或腺泡狀排列，伴纖維血管間隔，瘤細胞大呈多角形，胞質透明呈網狀，細胞膜非常清楚呈植物細胞樣，細胞核不規則，大小不一，可見雙核和核周空暈。免疫組化：CD10（+）14例，CD117（+）24例，CK7（+）22例，EMA（+）25例，Vimentin（+）3例，Ki-67（+，1%～5%）27例。

3 討論

ChRCC是腎細胞癌的少見類型，于1985年由Thoenes等[4]首次報道，臨床表現無特異性，術前診斷主要依靠影像學檢查。CT平掃上因ChRCC多具完整假包膜，故多表現為邊界清楚的均勻等或稍高密度影，部分瘤體可合并囊變、出血、鈣化及中央瘢痕。本研究中出血、鈣化及中央瘢痕的發生率較低，均發生于最大徑＞4 cm病灶，可能與較大病灶長期缺血引起壞死后鈣化、纖維化及反應性增生血管穿行于纖維間隔有關。然而，本研究中囊變與病灶大小并無直接相關性，更多出現于最大徑≤4 cm病灶，推測較小病灶亦可因局部生長過快血供不足引起局灶性壞死、囊變。由于ChRCC腫瘤間質內多為少量厚壁血管，管壁玻璃樣變性、擴張度減低，故增強CT上多呈乏血供表現。方權等[3]回顧性分析46個ChRCC病灶的增強CT表現，發現皮質期無強化、輕中度及重度強化比例分別為8.7%、89.1%、2.2%。然而，黃啟林等[5]發現ChRCC皮質期重度強化比例高達19.1%。本研究3例呈重度強化表現，這說明部分ChRCC亦可血供非常豐富。ChRCC雙期增強強化方式不一，本研究分別有3例、2例、6例、16例呈“快進快出”、“快進慢出”、“慢進慢出”及“持續性”強化，強化方式可能與病灶內血管數量及血管壁構成有關。

由于部分ChRCC影像征象不典型，與其他腎腫瘤存在一定交叉重疊，故臨床上誤診并不少見。當ChRCC病灶較小且合并囊變，假包膜完整，雙期增強呈輕度持續性強化時易誤診為乳頭狀腎癌。然而，乳頭狀腎癌CT平掃多呈低密度，增強后皮質期強化程度更低。劉學玲等[6]報道乳頭狀腎癌皮質期CT值比ChRCC平均低20 HU左右。本研究2例誤診為乳頭狀腎癌，分析原因主要忽視了兩者CT平掃及皮質期強化程度差別。當ChRCC雙期增強表現為“快進快出”強化時易與腎透明細胞癌混淆，但透明細胞癌為高度惡性腫瘤，腎周浸潤、靜脈癌栓及淋巴結轉移較常見，且透明細胞癌皮質期強化幅度及實質期對比劑消退程度均較ChRCC明顯[7]。本研究3例誤診為腎透明細胞癌，均未考慮到上述特點。ChRCC侵犯腎盂非常罕見，有研究報道當小部分乏血供腎細胞癌侵犯腎盂時，影像特征與腎盂癌極為相似，CT無法有效鑒別[8]。本研究2例誤診為腎盂癌，可能與ChRCC極少侵犯腎盂且兩者增強CT表現類似有關。ChRCC影像上最需與腎嗜酸細胞腺瘤鑒別，尤其當病灶中央出現星形瘢痕呈“輪輻狀”強化時。有研究指出ChRCC與嗜酸細胞腺瘤主要不同在于前者皮質期、實質期CT值及中央瘢痕強化率均明顯低于后者[9]。本研究4例誤診為嗜酸細胞腺瘤，主要為對兩者強化程度差異及中央瘢痕強化特點認識不足。

總之，ChRCC增強CT主要表現為實性或實性為主乏血供病變，邊界清楚，雙期增強多呈“持續性”或“慢進慢出”強化，一般可正確診斷。然而，部分不典型ChRCC影像上與其他腎腫瘤具有一定重疊，臨床上需仔細對比其特征，注意鑒別。

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