急診預(yù)檢分診在急性胸痛非ST段抬高型心肌梗死患者救治中的應(yīng)用

徐湘華，潘笑，包盈，吳月瑛

急性胸痛非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）指患者有胸痛癥狀，但心電圖無典型ST段抬高表現(xiàn)，且可能出現(xiàn)T波倒置，ST段壓低，心肌酶和肌鈣蛋白升高等臨床表現(xiàn)[1]。急性NSTEMI具有起病急、病情進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)，臨床為提高患者生存率，一直在探索縮短救治時(shí)間的管理方法[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是NSTEMI患者實(shí)施再灌注的最佳方法，但其具有顯著時(shí)間依賴性，即PCI越早實(shí)施，NSTEMI救治效果越好[3]。我國2012年衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示，83 002例NSTEMI患者僅29.80%直接進(jìn)行PCI，這說明我國救治NSTEMI現(xiàn)狀不容樂觀[4]。急診預(yù)檢分診是聯(lián)合多學(xué)科運(yùn)行，對患者疾病進(jìn)行快速分類，以確定其治療科室及進(jìn)一步處理的優(yōu)先次序過程，其中分診工作的有效運(yùn)行取決于分診評估方法的選擇、分診流程的設(shè)立、有能力的分診人員配備等。因此，為提高NSTEMI患者成功救治概率，急診預(yù)檢分診管理十分重要。本研究回顧性分析56例NSTEMI患者的臨床資料，擬觀察急診預(yù)檢分診在NSTEMI患者救治中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020年9月至2021年6月浙江省麗水市人民醫(yī)院急診收治的56例NSTEMI患者的臨床資料，均實(shí)施NSTEMI診療流程，設(shè)為觀察組；另選2019年9月至2020年8月（排除2020年1-3月）56例NSTEMI患者的臨床資料，均實(shí)施常規(guī)預(yù)檢分診，設(shè)為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》[5]中NSTEMI相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）自愿接受急診冠狀動(dòng)脈造影，造影前自愿接受雙重抗血小板治療；（3）臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未接受治療即死亡；（2）家屬放棄治療。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表1。本研究經(jīng)麗水市人民醫(yī)院科研倫理委員會(huì)審批通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 對照組給予常規(guī)預(yù)檢分診：常規(guī)初步問診，根據(jù)患者臨床癥狀、胸痛程度、部位、持續(xù)時(shí)間等情況進(jìn)行分級(jí)，將懷疑心肌梗死患者轉(zhuǎn)送至急診搶救室，再做心電圖檢查，針對懷疑是NSTEMI的患者，預(yù)檢分診人員開啟綠色通道，即先搶救、后掛號(hào)。醫(yī)護(hù)人員以最快速度維持患者生命體征，實(shí)施現(xiàn)場搶救。同時(shí)，由急診科醫(yī)師通知心內(nèi)科值班人員會(huì)診，聯(lián)合總機(jī)和醫(yī)院總值班，最終啟動(dòng)導(dǎo)管室。觀察組設(shè)置NSTEMI診療流程：患者到達(dá)急診后，一切服務(wù)圍繞“緊急”和“時(shí)間維度”進(jìn)行科學(xué)配制，堅(jiān)持一切流程以患者為中心。查閱國內(nèi)外NSTEMI相關(guān)認(rèn)證要求和診療指南，結(jié)合實(shí)際對常規(guī)遇見分診流程進(jìn)行一定程度的改善，最終形成具有本院特色及實(shí)際的NSTEMI診療流程。具體如下：（1）路徑1?；颊甙Y狀發(fā)作呼叫急救系統(tǒng)→含服硝酸甘油→急救系統(tǒng)實(shí)施心電圖檢查→若懷疑NSTEMI，急救系統(tǒng)人員馬上通知急診有懷疑NSTEMI患者，并傳送心電圖，給患者建立靜脈通路及抽血→急診立刻聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)師，等待患者到來→確診為NSTEMI后，急診呼叫術(shù)者和導(dǎo)管室相關(guān)人員，導(dǎo)管室人員要在接收到通知后30 min內(nèi)準(zhǔn)備完畢，此后檢查或書寫知情同意書，在確認(rèn)患者有PCI指征后開始PCI，若沒有PCI指征則收入心臟重癥監(jiān)護(hù)室。（2）路徑2：患者未呼叫急救系統(tǒng)，但被送達(dá)到急診，急診要第一時(shí)間完成患者心電圖檢查，再評估患者臨床癥狀、胸痛程度等。若心電圖結(jié)果懷疑為NSTEMI，則馬上聯(lián)系心內(nèi)科，確認(rèn)為NSTEMI后即立刻通知導(dǎo)管室，后續(xù)步驟與路徑1一致；若心電圖檢查不是NSTEMI則繼續(xù)在急診接受治療。

1.3 觀察指標(biāo)（1）各項(xiàng)救治時(shí)間：第一份心電圖完成時(shí)間、聯(lián)系導(dǎo)管室到術(shù)前準(zhǔn)備完成時(shí)間、入門球囊擴(kuò)張總時(shí)間；（2）救治后各項(xiàng)數(shù)據(jù)：如住院天數(shù)、人均住院費(fèi)用、PCI置入成功率及院內(nèi)死亡情況；（3）家屬對救治流程滿意度：本院自制急診預(yù)檢分診滿意度量表，該量表由服務(wù)態(tài)度、分診流程、專業(yè)技能熟練度3內(nèi)容構(gòu)成，每內(nèi)容滿分均為20分，評分越高說明患者家屬救治滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)救治時(shí)間比較 觀察組第一份心電圖完成時(shí)間、聯(lián)系導(dǎo)管室到術(shù)前準(zhǔn)備完成時(shí)間、入門球囊擴(kuò)張總時(shí)間均短于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)救治時(shí)間比較

2.2 兩組患者救治后各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較 觀察組平均住院天數(shù)短于對照組，人均住院費(fèi)用少于對照組，院內(nèi)死亡例數(shù)少于對照組，PCI治療支架成功置入率高于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者救治后各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較

2.3 兩組患者家屬救治滿意度比較 觀察組服務(wù)態(tài)度、分診流程、專業(yè)技能熟練度評分均高于對照組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者家屬的救治滿意度比較 分

3 討論

PCI能有效疏通狹窄、甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，是改善心肌血液灌流的最佳方法；然而其效果一定程度上取決于NSTEMI發(fā)病后實(shí)施PCI的時(shí)間[6]。為有效提高急性NSTEMI救治成功率，我國急診管理有了一定進(jìn)步，但仍與發(fā)達(dá)國家有一定差距。急診預(yù)檢分診制度的實(shí)施使分診人員能根據(jù)患者疾病類別和病情輕重進(jìn)行分科和診治順序安排，針對15～30 min內(nèi)有生命危險(xiǎn)患者可開通生命綠色通道，為搶救患者生命提供時(shí)間[7]。趙英英等[8]研究表示NSTEMI救治需要對急診、心內(nèi)科、導(dǎo)管室等醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配，這需要醫(yī)院對專業(yè)、經(jīng)費(fèi)、制度3方面進(jìn)行管理，常規(guī)急診預(yù)檢分診流程步驟繁瑣，消耗大量救治時(shí)間。本方法對常規(guī)流程進(jìn)行重新梳理，制定了NSTEMI診療流程，即急診直接通知急診科醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師，再聯(lián)系導(dǎo)管室，從而有效縮短確診及救治時(shí)間。

本院在NSTEMI診療流程制定中，除上述流程規(guī)定外，針對急性NSTEMI救治相關(guān)人員開展胸痛專業(yè)化培訓(xùn)，要求醫(yī)護(hù)相關(guān)人員必須全面掌握急性NSTEMI心電圖變化、NSTEMI早期識(shí)別、操作流程、相關(guān)技能及其相關(guān)設(shè)備的使用；同時(shí)開展模擬急救訓(xùn)練，使急性NSTEMI救治人員能明確各自救治職責(zé)，進(jìn)一步加大救治期間救治人員配合度，形成完整、熟練、流暢的救治鏈[9]。此外，每月開展一次協(xié)調(diào)會(huì)議，要求醫(yī)務(wù)科、急診、內(nèi)科及放射科等代表參加，對當(dāng)月急性NSTEMI救治數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，并于每季度開展1次急性NSTEMI中心會(huì)議，向院領(lǐng)導(dǎo)如實(shí)匯報(bào)急診有關(guān)建設(shè)急性NSTEMI救治流程的工作進(jìn)展。通過各科室之間的不斷溝通，使多科室之間達(dá)成相互協(xié)調(diào)和支持的共識(shí)，進(jìn)一步解決急性NSTEMI救治過程中所遇見的難題，從而不斷優(yōu)化救治流程，縮短急性NSTEMI救治時(shí)間[10]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組第一份心電圖完成時(shí)間、聯(lián)系導(dǎo)管室到術(shù)前準(zhǔn)備完成時(shí)間、入門球囊擴(kuò)張總時(shí)間、平均住院天數(shù)、人均住院費(fèi)用均短于對照組，PCI治療支架成功置入率高于對照組，院內(nèi)死亡例數(shù)少于對照組，且觀察組服務(wù)態(tài)度、分診流程、專業(yè)技能熟練度評分均高于對照組。這說明急診預(yù)檢分診的NSTEMI診療流程在急性NSTEMI患者救治中的應(yīng)用效果顯著，可有效縮短救治時(shí)間，降低病死率，提高患者家屬對救治流程的滿意度。

綜上所述，急診預(yù)檢分診的NSTEMI診療流程可有效縮短急性NSTEMI患者救治時(shí)間，顯著降低患者病死率，提高患者家屬對救治流程的滿意度。

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