極低出生體質量新生兒并發壞死性小腸結腸炎的危險因素分析

陳宇航，王佩安，戴玉璇，應玲靜

壞死性小腸結腸炎（NEC）是一種嚴重的新生兒期胃腸道疾病，主要發生在早產兒，發病率為2%～5%，其中極低出生體質量兒發病率更高，達4.5%～8.7%，病死率約30%，且近20年該病的病死率并未明顯下降[1-2]。NEC死亡率高且有腸腔狹窄、短腸綜合征、神經系統發育異常等嚴重的近、遠期后遺癥，目前仍是困擾臨床醫生的難點問題[3]。隨著近年新生兒救治水平的提高，極低出生體質量兒存活率明顯上升，NEC的患病人數逐年增加。如何防止極低出生體質量兒并發NEC是臨床面臨的主要問題之一。本文通過回顧性研究方法分析2016年1月至2021年12月于金華市中心醫院住院的極低出生體質量兒的臨床資料，探討NEC發生的相關危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集金華市中心醫院新生兒科2016年1月至2021年12月收治的50例NEC患兒設為觀察組。其中男25例，女25例；胎齡26～33周，平均（29.52±1.76）周；出生體質量820～1 485 g，平均（1 224.44±153.26）g。并采用1∶1病例匹配對照研究方法及隨機數字表法選擇同期住院的50例非NEC極低出生體質量兒設為對照組。其中男21例，女29例；胎齡27～33周，平均（31.46±1.43）周；出生體質量950～1 495 g，平均（1 362.20±109.57）g。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），本研究通過浙江省金華市中心醫院倫理委員會審核批準（2022-101）。

1.2 納入標準（1）出生體質量＜1 500 g；（2）于本院分娩出生，且出生后立即收治新生兒科；（3）確診NEC，Bell分期在II期以上[4]。排除標準：（1）先天消化道畸形、先天免疫缺陷病、先天性遺傳代謝病等；（2）大于胎齡兒及小于胎齡兒；（3）資料不完整以及自動出院病例。

1.3 方法 通過醫院海泰電子病例系統收集兩組病例的基本資料，包括：（1）孕母因素。年齡、胎兒數目、分娩方式、羊水情況（羊水III°渾濁、羊水早破＞18 h）、妊娠期合并癥（妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病）、產前激素使用。（2）患兒因素。性別、胎齡、出生體質量。（3）治療情況。豬肺磷脂注射液（PS）使用情況、輸血次數、中心靜脈置管（PICC）使用、呼吸支持情況[有創呼吸機使用時間、無創持續氣道正壓（CPAP）使用時間]、喂養方式（母乳喂養、配方奶喂養）。（4）相關合并癥。新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）、新生兒敗血癥、支氣管肺發育不良（BPD）、動脈導管未閉（PDA）。

1.4 統計方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行統計學分析，計量資料中符合正態分布的以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的以中位數和四分位數間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料采用2檢驗；NEC危險因素分析采用二元Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 兩組母親年齡、胎兒數目、分娩方式、羊水早破、羊水III°渾濁、產前激素使用、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、患兒性別、PS使用、NRDS及BPD差異均無統計學意義（均P＞0.05）。NEC組胎齡、出生體質量均低于非NEC組（均P＜0.05）；NEC組有創呼吸機使用時間、無創CPAP使用時間均長于非NEC組（均P＜0.05）；NEC組合并新生兒敗血癥、PDA、PICC使用及輸血次數高于非NEC組（均P＜0.05）；NEC組母乳喂養率低于非NEC組，配方奶喂養率高于非NEC組（均P＜0.05），見表1～2。

表1 兩組新生兒一般資料比較

2.2 Logistic回歸分析 以NEC是否發生為因變量，以胎齡、出生體質量、喂養方式、輸血次數、有創呼吸機使用時間、無創CPAP使用時間、PICC置管數、新生兒敗血癥及PDA為自變量，進行二元Logistic回歸分析。結果顯示多次輸血、合并新生兒敗血癥為極低出生體質量兒并發NEC的獨立危險因素，出生體質量為保護因素（均P＜0.05），見表3～4。

表3 變量及其賦值情況

3 討論

NEC發病受多種因素影響，機制復雜，腸道缺血、蠕動減弱、細菌繁殖是其發病的根本原因[5]。近些年極低出生體質量兒的救治雖已取得很大進展，但NEC對極低出生體質量兒的威脅未曾減少，本研究對極低出生體質量兒發生NEC的各項潛在因素進行系統分析，為臨床診療提供依據。

表2 兩組孕母臨床資料比較

3.1 呼吸支持 呼吸支持包含有創機械通氣及無創CPAP通氣，本研究雖未顯示呼吸支持是極低出生體質量兒NEC發生的獨立危險因素，但NEC組呼吸支持時間明顯長于非NEC組，這可能由于呼吸支持可導致患兒胸腔內壓力增高，導致回心血量減少，進一步導致心輸出量減少，使腸道缺血[5]，同時有創呼吸機的使用使正常呼吸道屏障遭破壞，易導致感染，從而導致NEC的發生[6]。

3.2 胎齡及出生體質量 本研究顯示出生體質量是極低出生體質量兒發生NEC的保護因素，出生體質量越低，NEC發病率越高。小胎齡雖不是極低出生體質量兒發生NEC的獨立危險因素，但NEC組胎齡明顯小于非NEC組。胎齡越小、出生體質量越低，消化道發育越不成熟，血供調節能力越差，腸道越容易受到缺血損傷[7]，同時胎齡及出生體質量越低免疫功能、腸道蠕動能力越弱，食物滯留、發酵，使腸道細菌繁殖，造成內源性感染[5]，致NEC發生。

3.3 PICC置管、PDA 本研究顯示PICC置管及PDA均非NEC發生的獨立危險因素，但NEC組PICC置管數、PDA發生率明顯高于非NEC組。PICC置管可減少腸系膜血流，從而誘發NEC的發生[8]；同時，PICC置管患兒可增加感染的風險，進一步增加NEC發生的可能。PDA患兒由于主動脈血流向肺循環，使腸系膜血流減少、灌注不足，從而誘發NEC發生[9]。

表4 多因素Logistic回歸分析

3.4 輸血次數、敗血癥 本研究顯示輸血次數、敗血癥是極低出生體質量兒發生NEC的獨立危險因素（均P＜0.05）。輸血次數越多，發生NEC的風險越高。極低出生體質量兒胃腸道血流調節系統發育不成熟，正常情況下餐后腸系膜血流量增加，而極低出生體質量兒輸血可抑制腸系膜血流增加，使腸壁缺血損傷[10]，且儲存紅細胞缺少NO，而NO可調節血管張力及多種血管保護性因子，可使血管收縮，增加腸道缺血、微循環障礙、粘膜穿孔的易感性[11]，從而使NEC發生率增高。發生敗血癥時腸壁屏障功能障礙，腸道內菌群失調，有害菌和毒素增加，益生菌減少，導致腸粘膜損傷、腸上皮細胞凋亡[9]，導致NEC發生。

3.5 喂養方式 本研究雖未顯示母乳喂養是極低出生體質量兒NEC發生的保護性因素，但非NEC組母乳喂養人數明顯多于NEC組。母乳中由于存在乳鐵蛋白、多聚糖、表皮生長因子、分泌型免疫球蛋白A等，可參與免疫調節、益生菌定值及促進胃腸道免疫系統成熟從而減少NEC的發生[12]。配方奶易使極低出生體質量兒喂養不耐受，且缺乏母乳中的抗炎因子、免疫保護因子等，導致患兒免疫功能發育較慢，故較母乳喂養患兒更易誘發NEC[13]。

綜上所述，低胎齡、低出生體質量、長期呼吸支持、PICC置管、PDA、敗血癥及多次輸血可增加NEC的發生，母乳喂養可減少NEC的發生。因此加強孕期監護、預防早產，合理減少呼吸支持時間、PICC置管數、輸血次數，預防敗血癥發生及積極母乳喂養可減少極低出生體重兒并發NEC。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突