高危HPV不同感染模式與宮頸病變關(guān)系的分析

熊娜群，徐亞男，陳方園，顧雪君，陳良，王新宇

子宮頸癌是嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤之一，全球2020年新發(fā)宮頸癌病例60萬，近11萬例在中國；死亡病例數(shù)34萬，近6萬例在中國[1-2]。高危人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染是子宮頸癌及其癌前病變的主要病因。其中關(guān)于HPV感染模式與發(fā)生宮頸病變風(fēng)險的關(guān)系近年來存在很大爭議。Adcock等[3]研究認為混合高危HPV感染不增加宮頸癌及其癌前病變的風(fēng)險。也有研究認為混合高危HPV感染較單型高危HPV感染導(dǎo)致宮頸高級別病變及宮頸癌的風(fēng)險更高[4]。為了解寧波地區(qū)高危HPV感染模式與宮頸病變的關(guān)系，本研究利用浙江省“兩癌”檢查項目個案數(shù)據(jù)，對比分析不同HPV感染狀態(tài)下女性發(fā)生宮頸病變的差異，以了解該人群HPV感染模式與宮頸病變的關(guān)系，通過區(qū)域數(shù)據(jù)為寧波市宮頸癌防控策略的完善提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧性分析2020年1月至2021年12月寧波地區(qū)城鄉(xiāng)宮頸癌篩查高危HPV陽性個案資料，35～64周歲女性共22 964例，覆蓋寧波轄區(qū)內(nèi)2個縣級市、2個縣、6個區(qū)、1個鎮(zhèn)共11個地區(qū)的農(nóng)村和城鎮(zhèn)低保婦女。

1.2 方法

1.2.1 高危HPV檢測及分型 由篩查機構(gòu)婦科醫(yī)生刷取非經(jīng)期女性宮頸外口及宮頸管的脫落細胞，收集入細胞保存液中保存、送檢。HPV檢測及分型：采用PCR體外擴增和DNA反向點雜交相結(jié)合的DNA芯片技術(shù)和熒光PCR技術(shù)檢測高危型，包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68。某縣級市采用人乳頭瘤病毒核酸檢測與16/18分型熒光PCR技術(shù)試劑盒（上海透景公司）；寧波市其他地區(qū)采用人乳頭瘤病毒基因分型PCR-反向點雜交法檢測試劑盒（亞能生物）進行分型（15種高危HPV亞型）。熒光PCR技術(shù)、DNA芯片技術(shù)分別采用-球蛋白基因、-actin基因作為實驗室質(zhì)量控制。

1.2.2 液基細胞學(xué) 對檢測非16、18高危HPV陽性者，進一步進行液基細胞學(xué)檢查（除某區(qū)外，均為重新采樣）。取材、制片、染色，采用TBS分級系統(tǒng)進行診斷。包括未見上皮內(nèi)病變和惡性細胞（NIL M）、不典型鱗狀細胞未明確意義（ASC-US）、不典型鱗狀細胞不除外高級別病變（ASC-H）、低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）、鱗狀細胞癌（SCC）、非典型腺細胞（AGC）、腺原位癌（AIS）及腺癌。

1.2.3 陰道鏡檢查 HPV16/18陽性、非16/18高危HPV陽性并宮頸細胞學(xué)檢查結(jié)果≥ASCUS，按（IFCPC，2011）[5]國際宮頸陰道鏡檢查術(shù)語描述。

1.2.4 組織病理學(xué)檢查 陰道鏡檢查可疑或異常者進一步行組織病理學(xué)檢查；根據(jù)WHO女性生殖器腫瘤分類（2014）[6]命名。宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變采用二級分類：LSIL和HSIL。LSIL包括CIN1以及以前命名的輕度非典型增生、HPV感染所導(dǎo)致的扁平濕疣以及挖空細胞；HSIL包括CIN2和CIN3，以及以前命名的中度、重度非典型增生及宮頸原位腺癌（AIS）。

1.3 質(zhì)量控制 各縣市區(qū)篩查機構(gòu)統(tǒng)一根據(jù)《浙江省城鄉(xiāng)婦女免費“兩癌”檢查項目實施方案》項目質(zhì)量控制要求進行質(zhì)量控制。承擔(dān)篩查的各級機構(gòu)，優(yōu)化技術(shù)流程，規(guī)范檢查，并做好相關(guān)數(shù)據(jù)錄入和匯總，進行個案登記上報，定期開展質(zhì)量控制。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高危HPV感染情況 22 964例高危HPV陽性婦女中，陰道鏡檢查5 839例，陰道鏡下活檢4 831例。單一HPV16陽性1 643例，單一HPV18陽性858例，HPV16混合感染578例，HPV18感染339例，16/18同時陽性63例，重復(fù)計數(shù)。其中14 853例行基因分型的初篩陽性個案中，非16/18高危HPV單一感染10 796例，混合感染1 627例。

2.2 不同感染模式檢出各級宮頸病變比較 把HPV16、18和非16/18的單一或混合感染分別列為3組，陰道鏡評價“正常”或活檢病理結(jié)果示“黏膜慢性炎癥”為正常對照組，進行兩兩比較。在22 964例個案中HPV16單/混合感染模式宮頸LSIL、CIN2+檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=1.296、0.695，均P＞0.05）；HPV18混合感染模式中宮頸LSIL、CIN2+、病變檢出率高于單一感染模式，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（2=6.383、6.264，均P＜0.05）。HPV非16/18單一和混合感染（TCT≥ASCUS）中，檢出宮頸LSIL、CIN2+差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（2=1.793、0.787，均P＞0.05），見表1。

表1 各感染模式檢出宮頸病變比較 例

2.3 不同感染模式宮頸病變發(fā)病率比較 以HPV為初篩行基因分型14 853例個案中，單一感染84.5%，二重感染12.8%。16單/混合感染發(fā)生宮頸LSIL分別為17.7%（291/1 643）和19.6%（113/578），CIN2+分別為15.7%（258/1 643）和16.8%（97/578），二者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（2=0.971、0.371，均P＞0.05）。18單/混合感染發(fā)生宮頸LSIL分別為19.6%（168/858）和24.8%（84/339），CIN2+分別為3.7%（32/858）和6.5%（22/339），二者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（2=3.951、4.297，均P＜0.05）。HPV非16/18單/混合感染（TCT≥ASCUS）發(fā)生宮頸LSIL分別為34.2%（466/1 363）和29.9%（102/341），CIN2+分別為11.6%（158/1 363）和13.2%（45/341），二者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（2=2.246、0.669，均P＞0.05）。不分組時，高危HPV單/混合感染發(fā)生宮頸LSIL分別為6.2%（783/12 565）和9.8%（224/2 288），檢出CIN2+分別為2.8%（354/12 565）和5.5%（125/2 288），二者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（2=38.783、43.419，均P＜0.05），見表2。

表2 不同感染模式宮頸病變發(fā)病率比較 例

3 討論

同型高危HPV持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸癌的重要原因。目前已發(fā)現(xiàn)200多種HPV病毒，其中HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型被世界衛(wèi)生組織確定為誘發(fā)宮頸癌的型別，70%的宮頸癌與HPV16/18有關(guān)，特別是HPV16型在宮頸癌中最為常見[7]，故HPV16/18陽性被建議直接轉(zhuǎn)診陰道鏡。篩查作為降低宮頸癌發(fā)病率和死亡率的重要手段，近年來，國際各大指南均推薦基于HPV的初篩模式。2015 ASCCP提出HPV初篩過渡期指引，2019 ASCCP基于風(fēng)險的子宮頸癌篩查異常及癌前病變管理共識指南均推薦HPV檢測作為初篩方式[8]。2020年7月美國癌癥協(xié)會（ACS）發(fā)表子宮頸篩查指南，也建議25～65歲女性首選每5年HPV檢測來實施宮頸癌篩查，明確指出未來指南將不再推薦單獨細胞學(xué)和聯(lián)合篩查作為一線初篩檢查。2017年浙江省在國內(nèi)率先開展對城鄉(xiāng)婦女以HPV16/18部分分型、細胞學(xué)分流的高危HPV初篩。

宮頸篩查和宮頸各級病變中HPV混合感染是客觀存在的，寧波地區(qū)35～64歲HPV初篩陽性人群中多重感染率為15.5%，低于上海閔行區(qū)婦科普查高危HPV感染人群中21.02%的多重感染率[9]。關(guān)于高危HPV感染模式與宮頸癌前病變、宮頸癌關(guān)系存在很大爭議。本研究結(jié)果顯示，HPV16型和非16/18高危HPV（TCT≥ASCUS）單/混合感染中檢出宮頸各級病變差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），即這二種情況下混合感染不增加宮頸病變風(fēng)險。與此結(jié)果相似，朱彩英等[10]研究認為在有高危HPV感染的宮頸鱗狀上皮病變患者中，多種型別的高危HPV感染與宮頸病變的嚴重性無關(guān)聯(lián)性。金龍妹等[9]報道也認為HPV多重感染不增加宮頸病變的機會。但同時得出，HPV18型混合感染在檢出宮頸LSIL和CIN2+上的風(fēng)險高于18型單一感染，分析原因單一HPV18型感染所致的宮頸病變可能比較隱匿[11]，陰道鏡檢查等方法難以檢出，相關(guān)的CIN3或AIS難以診斷，而HPV18混合感染可能降低病變檢出難度，從而提高宮頸病變的檢出率。Lee等[12]研究認為，HPV單一感染與多重感染和宮頸癌的風(fēng)險關(guān)系，由單一的19.9倍升至31.8倍，與本研究14 853例個案在不分組研究前提下，混合感染發(fā)生宮頸病變的風(fēng)險明顯高于單一感染結(jié)果一致，由此推測HPV18混合感染明顯增加宮頸各級病變的風(fēng)險，致使不分組研究下得出混合感染增加宮頸病變風(fēng)險的結(jié)果。說明多重高危HPV感染與宮頸病變的發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系，仍需長時間、多方案及多中心的深入研究。

綜上所述，35～64歲基于HPV初篩的城鄉(xiāng)二癌篩查人群HPV感染模式，除HPV18型外，混合感染不增加各級宮頸病變風(fēng)險。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 熊娜群：論文撰寫；徐亞男、陳方園、顧雪君、陳良：數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)分析；王新宇：研究指導(dǎo)