超廣角眼底成像觀測(cè)在近視眼周邊部視網(wǎng)膜變性中的應(yīng)用

陳劍英，胡欣欣，沙恒，董飛

周邊部視網(wǎng)膜是指壺腹部渦靜脈連線(xiàn)至鋸齒緣間的環(huán)形帶狀區(qū)域，寬約9 mm，是各種先天性或獲得性眼底疾病的好發(fā)部位。超廣角激光眼底成像（UWFI）是指以中心凹為中心，單次拍攝獲得所有4個(gè)象限中顯示壺腹部渦靜脈前視網(wǎng)膜的圖像[1]。有研究利用UWFI發(fā)現(xiàn)近視性周邊部視網(wǎng)膜病變患病率均隨近視度數(shù)的升高而增加，然而均沒(méi)有對(duì)近視眼周邊部視網(wǎng)膜變性的面積進(jìn)行定量測(cè)量，也沒(méi)有研究變性面積與眼部哪些參數(shù)存在相關(guān)性。因此，通過(guò)超廣角激光眼底照相（Daytona P200T）對(duì)不同近視度數(shù)的患者行周邊部視網(wǎng)膜檢查，研究這一群體周邊部視網(wǎng)膜變性的面積與年齡、等效球鏡度、眼軸、角膜曲率和眼壓等的關(guān)系，以及UWFI在觀測(cè)周邊部視網(wǎng)膜病變中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2021年3月至2022年3月于寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院眼科中心門(mén)診眼科檢查的近視患者408例，取右眼納入研究，共408只右眼，其中男216眼（52.94%），女192眼（47.06%）；年齡16～47歲，平均（25.2±7.3）歲；等效球鏡度（SER）-14.25～-0.25 D，平均（-5.07±2.56）D。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）沒(méi)有全身或其他眼部疾病的健康近視眼者，（2）散瞳最佳矯正視力≥0.8，（3）眼壓≤21 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）青光眼、糖尿病等視網(wǎng)膜病變、其他眼部或全身性疾病；（2）眼內(nèi)手術(shù)、激光或眼部損傷；（3）當(dāng)前或最近2周內(nèi)使用已知會(huì)影響視覺(jué)功能的藥物（包括任何給藥方法）；（4）眼前節(jié)疾病或屈光介質(zhì)混濁影響UWFI成像質(zhì)量。本研究已通過(guò)寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者均需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，包括近視史、戴鏡史、既往眼病史及全身疾病和用藥史，經(jīng)過(guò)裂隙燈檢查眼前節(jié)和IOL-Master 700測(cè)量眼軸、角膜曲率，用復(fù)方托比卡胺滴眼液散瞳，取散瞳后最佳矯正視力的驗(yàn)光SER絕對(duì)值，分低（≤3.00 D）、中（3.00～6.00 D）、高度（≥6.00 D）近視3組。應(yīng)用超廣角眼底照相機(jī)[Panoramic Ophthalmoscope-Daytona（P200T）]五方位（正位、上、下、顳、鼻側(cè)眼位）清晰無(wú)遮擋拍攝視網(wǎng)膜，由兩位眼底專(zhuān)科醫(yī)生在電腦上閱片，記錄周邊部視網(wǎng)膜病變，用自帶V2Vantage Pro-Review軟件手動(dòng)勾畫(huà)出檢查圖像上近視眼周邊部視網(wǎng)膜病變區(qū),并測(cè)量病變的面積，以像素為單位進(jìn)行面積的測(cè)量，測(cè)3次取平均值，再將兩位醫(yī)生的結(jié)果取平均值,得到該照片中病變面積的最終數(shù)值，利用軟件說(shuō)明書(shū)上單位轉(zhuǎn)化方式將像素單位轉(zhuǎn)換為平方毫米。周邊部視網(wǎng)膜病變總面積是指出現(xiàn)的周邊眼底病變，如視網(wǎng)膜裂孔、格子樣變性（LD）、囊性視網(wǎng)膜突起、蝸牛跡樣變性、鋪路石樣變性、霜樣變性、非壓迫白（WWOP）面積之和。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用方差分析，多重比較采用Bonferroni法；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（IQR）表示,采用多樣本非參數(shù)Kruskal Wallis檢驗(yàn)；行Spearman相關(guān)性分析，構(gòu)建多元線(xiàn)性回歸模型。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 3組年齡、眼壓及K1差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；3組眼軸差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），眼軸在低與中度組、低與高度組、中與高度組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；3組K2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），K2在低與高度組和中與高度組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 圖像面積情況 周邊部視網(wǎng)膜變性面積0～331.76 mm2，WWOP面積0～186.87 mm2，LD面積0～271.46 mm2，蝸牛跡樣變性0～48.14 mm2，霜樣變性0～60.30 mm2，鋪路石樣變性0～96.16 mm2，囊性視網(wǎng)膜突起0～8.11 mm2，視網(wǎng)膜周邊裂孔0～13 mm2，淺脫離0～21.76 mm2。

2.3 3組各指標(biāo)測(cè)量結(jié)果比較 3組視網(wǎng)膜變性總面積和WWOP差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），視網(wǎng)膜變性總面積和WWOP在低與中度組、低與高度組、中與高度組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。3組LD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），LD在低與高度組、中與高度組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組各指標(biāo)測(cè)量結(jié)果比較 mm2

2.4 相關(guān)性分析 WWOP、LD面積和周邊部視網(wǎng)膜變性總面積分別與年齡、性別、眼壓無(wú)相關(guān)性（均P＞0.05），WWOP、LD面積和周邊部視網(wǎng)膜變性總面積分別與SER和眼軸呈正相關(guān)（均P＜0.05），WWOP、LD面積和周邊部視網(wǎng)膜變性總面積分別與K1、K2無(wú)相關(guān)性（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 WWOP、LD面積和周邊視網(wǎng)膜變性總面積的相關(guān)性分析

2.5 多元線(xiàn)性回歸模型分析 以SER絕對(duì)值和眼軸為自變量，WWOP面積為因變量構(gòu)建多元線(xiàn)性回歸模型：WWOP面積=4.678×眼軸+5.129×SER絕對(duì)值-121.511，R2=0.133，F(xiàn)=30.97（P＜0.05）；以SER絕對(duì)值和眼軸為自變量，LD面積為因變量構(gòu)建多元線(xiàn)性回歸模型：LD面積=0.637×眼軸+0.922×SER絕對(duì)值-16.69，R2=0.021，F(xiàn)=4.433（P＜0.05）；以SER絕對(duì)值和眼軸為自變量，視網(wǎng)膜變性總面積為因變量構(gòu)建多元線(xiàn)性回歸模型：視網(wǎng)膜變性總面積=5.050×眼軸+6.368×SER絕對(duì)值-132.075，R2=0.157，F(xiàn)=37.70（P＜0.05）。

3 討論

視網(wǎng)膜裂孔是孔源性視網(wǎng)膜脫離的基礎(chǔ)，而裂孔的形成與玻璃體的牽引、視網(wǎng)膜的變性密切相關(guān)。在孔源性視網(wǎng)膜脫離中，近視眼占70%以上，而且近視度數(shù)越高，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的機(jī)會(huì)也越多[2]。近視眼視網(wǎng)膜變性的好發(fā)部位是在周邊部，周邊部視網(wǎng)膜病變的檢出率隨著近視度數(shù)的增加而增高[2-3]。本研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的總面積與近視屈光度、眼軸呈正相關(guān)，盡管觀察的是視網(wǎng)膜變性的面積，但也與之前報(bào)道研究的近視性視網(wǎng)膜病變患病率的結(jié)果一致。有研究發(fā)現(xiàn)近視最常見(jiàn)的周邊部視網(wǎng)膜病變?yōu)閃WOP[4]。WWOP被描述為是在沒(méi)有鞏膜壓痕的情況下發(fā)生的視網(wǎng)膜發(fā)白的區(qū)域，確切的發(fā)病機(jī)制仍然未知，被認(rèn)為是由于玻璃體的牽引，阻擋了下層脈絡(luò)膜的視野[5]。WWOP可能潛在地誘發(fā)視網(wǎng)膜斷裂的發(fā)展[6]。本研究發(fā)現(xiàn)WWOP面積與眼軸和SER絕對(duì)值呈正相關(guān)，這也與之前報(bào)道的近視性WWOP患病率高的結(jié)果一致[4]。LD也是臨床上常見(jiàn)的周邊部視網(wǎng)膜病變，易于發(fā)生孔源性視網(wǎng)膜脫離[7]。Chen等[8]研究隊(duì)列中六分之一的高度近視患者發(fā)現(xiàn)有周邊部視網(wǎng)膜LD，這與本研究基本一致。但之前的研究沒(méi)有觀測(cè)近視視網(wǎng)膜變性的面積與眼軸增長(zhǎng)的關(guān)系。

有研究報(bào)道采用磁共振成像在眼球的軸向、垂直和水平方向上比較近視和正常眼球，發(fā)現(xiàn)近視眼在所有圍度上都比正視眼大，由于眼球擴(kuò)張產(chǎn)生玻璃體腔增長(zhǎng)的視網(wǎng)膜位置在個(gè)體之間有所不同，對(duì)眼球圍度改變的位置進(jìn)行分類(lèi)：赤道（周邊）拉伸、后極（中心）伸長(zhǎng)或整體擴(kuò)張（中心和周邊）。發(fā)現(xiàn)軸向比垂直圍度伸長(zhǎng)更多，水平圍度伸長(zhǎng)更少。導(dǎo)致近視患者的軸向和赤道尺寸差異的可能原因有：骨性眼眶壁位置的解剖限制，也可能是由于眼睛對(duì)某些因素（離焦或生長(zhǎng)因子）的敏感性及區(qū)域性差異，這些因素會(huì)導(dǎo)致眼睛不對(duì)稱(chēng)擴(kuò)張[9]。

脈絡(luò)膜作為鞏膜血液供應(yīng)的重要來(lái)源，在近視發(fā)生過(guò)程中出現(xiàn)變薄、血流減少的現(xiàn)象，脈絡(luò)膜血流減少導(dǎo)致鞏膜缺氧誘導(dǎo)近視形成（鞏膜重塑）[10]。對(duì)周邊脈絡(luò)膜進(jìn)行廣角OCT成像研究發(fā)現(xiàn)近視眼的脈絡(luò)膜比正視眼薄，脈絡(luò)膜厚度存在明顯的偏心依賴(lài)性變化，在旁中心凹以外到周邊觀察到脈絡(luò)膜逐漸變薄[11]。由于近視眼的后極部延長(zhǎng)，垂直曲率增加，導(dǎo)致眼球出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)的前后延伸和后突，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維厚度束發(fā)生重新分布以符合眼球形狀改變，使單位面積上視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞分布更為稀疏而變薄[12]。

縱向研究的基線(xiàn)和隨訪(fǎng)的圖像是在不同時(shí)間拍攝的，因此適當(dāng)?shù)呐錅?zhǔn)非常重要。Croft等[13]通過(guò)在同一只眼睛的10個(gè)拼接圖像作為標(biāo)準(zhǔn)視網(wǎng)膜表面積來(lái)測(cè)試量化精度。在測(cè)量平均值為408.97 mm2標(biāo)準(zhǔn)圖像區(qū)域后，無(wú)論注視角度如何，發(fā)現(xiàn)表面積的標(biāo)準(zhǔn)偏差為0.7%，因此在UWFI圖像中可以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的拼接和視網(wǎng)膜表面積的精確定量。但UWFI也存在一些局限性，如UWFI的偽彩色視網(wǎng)膜圖像和潛在的偽影在基于病變的顏色診斷時(shí)造成辨別困難；睫毛和眼瞼遮擋，需通過(guò)適當(dāng)固定眼瞼來(lái)處理，壓迫眼球會(huì)導(dǎo)致周邊變形和放大倍率[14]，屈光度改變會(huì)造成量的變化[15]，這些會(huì)導(dǎo)致誤差。

總之，客觀、有效、可靠和可重復(fù)的圖像分析是高質(zhì)量臨床研究的基石，超廣角眼底成像系統(tǒng)同時(shí)顯示黃斑和周邊視網(wǎng)膜周邊部視網(wǎng)膜，方便記錄和觀測(cè)，提供了視網(wǎng)膜病變新的見(jiàn)解。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 陳劍英：課題設(shè)計(jì)、收集數(shù)據(jù)、撰寫(xiě)論文；胡欣欣：參與課題設(shè)計(jì)、資料分析；沙恒、董飛：參與實(shí)驗(yàn)操作、收集數(shù)據(jù)、論文修改