幽默療法在血液透析病人中的應用研究進展

孫雪峰，張錦丹，張小兔，張紅石

長春中醫藥大學護理學院，吉林 130117

終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）是由多種因素導致的慢性腎臟病發展至最終階段，其腎功能不全致使機體代謝紊亂、毒素堆積，影響多臟器功能及免疫能力，此類病人需接受維持性血液透析[1]。據估計，2030 年全球腎臟替代治療病人預計將增加1 倍以上，其中亞洲增長最快[2]。維持性血液透析作為腎臟替代治療中的一種方法，在延長病人壽命中起到至關重要的作用。長期血液透析病人常伴有皮膚瘙癢、低血壓、肌肉痙攣、感染、疼痛和睡眠障礙等并發癥[3]。當前臨床主要采用藥物治療、心理護理和運動療法等方式改善病人不適癥狀和負性情緒等[4]，而國外醫療體系應用幽默療法較廣，在醫學與心理學領域中成效日漸凸顯[5]。

1 幽默療法概述

1.1 相關概念及其發展

幽默療法是幽默醫療功能的集中表現，也稱笑療、喜劇療法，古代則稱為謔療或喜樂療法。我國《心理學大辭典》中將“幽默”定義為：通過象征、諷喻、雙關等修辭手法，揭露生活中矛盾、乖戾和不通情理之處，使人情不自禁發笑的機智言語或行為的現象[6]。美國應用和治療性幽默協會將幽默療法定義為：任何通過刺激有趣的發現、表達或欣賞生活中荒謬或不協調的情況促進健康的一種干預措施，此種干預可增進健康，或用作疾病的補充治療，以促進身體、情感、認知、社會或精神上的愈合或應對[7]。德國學者基于積極心理學認為，幽默被視為一種個人品質，通過對壓力事件的感知提升幸福感，幽默對感知、態度、判斷和情緒有廣泛的影響[8]。幽默自有記載以來就在人類文化中扮演著重要的角色，以笑聲和幽默干預為主要內容的治療方法在醫療保健中使用了幾個世紀[9]。古希臘醫生將幽默作為輔助治療手段，強調去喜劇演員大廳參觀是治愈過程的重要組成部分。早期的印第安人利用幽默和笑聲治療疾病，醫生通過扮演小丑誘導病人發出笑聲；14世紀，法國外科醫生亨利·德·蒙德維爾用幽默轉移病人在手術過程中的疼痛[10]。20 世紀20 年代，美國率先成立了身心醫學學會，注重人的社會心理因素在健康與疾病中的作用，20 世紀60 年代以后，以“笑療”為萌芽的“幽默醫學”迅速發展，并逐漸滲透到人們的生活和治療實踐中[6]。

1.2 理論基礎

目前，學者提出了3 種理論解釋幽默療法的生理-心理影響，即優越性理論、緩解理論和不協調理論[11]。優越性理論最早可以追溯到柏拉圖和亞里士多德的哲學著作，認為人們總是在競爭，尋找別人的缺點。笑是突然意識到自己比別人優越。結合該理論，當人們看到夸張的表情、幽默語言或有趣的圖片時，會感到快樂，有助于提高自我價值和自我效能[12]。緩解釋放理論認為，幽默是緊張、抑郁、焦慮等情緒的釋放途徑。人們發出笑聲是因為一些幽默的事件，笑可以促進肌肉運動，加速能量的釋放，改善不良情緒，從而減輕他們的精神壓力，放松全身，改善睡眠[7]。不協調理論將幽默描述為一個二元過程，強調的是人們理解和處理幽默的過程，鼓勵人們積極思考，參與溝通和討論，提高發現問題的能力[13]。

1.3 幽默療法范疇

幽默療法通常分為“自發的”(幽默的)和“模擬的”(非幽默的)笑[14]，誘導自發的笑聲練習主要包括喜劇視頻、醫療小丑、角色扮演等[15]，“模擬的”笑療法通常包括鼓掌、跳舞和發出像“hoho-hahaha”的聲音，但也包括不涉及笑聲的元素，如笑瑜伽。印度卡德利亞醫生在1994 年首次提出笑瑜伽作為笑療法的一部分[16]，是一種結合了呼吸、冥想和放松練習的瑜伽。與其他類型的瑜伽不同，笑瑜伽練習不需要專門的訓練設施或專業的瑜伽器械，也不需要專業的檢查或監督，參與者可以在短時間內獨自學習和實踐，動作簡單、安全，強度、成本低，參與度高。這些療法已經在從兒童到老年人的一系列環境中進行了嘗試，并取得滿意成果，如精神健康、癌癥、糖尿病、偏頭痛和其他慢性病病人[17]。

1.4 潛在作用機制

1.4.1 降低應激激素水平

幽默能刺激多種生理系統，降低血清中腎上腺素、生長激素、3,4-二氫苯乙酸的水平；激活自然殺傷細胞、中腦邊緣多巴胺系統；增加體內內啡肽含量及T 淋巴細胞的數量，增強免疫系統[18]。有研究開展關于精神-神經免疫學和幽默對下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經系統影響的研究，建立了“良性應激”一詞，并將其定義為積極的情緒狀態[19]。研究人員檢驗笑引起的正應激對皮質醇和兒茶酚胺濃度的影響，發現這兩種物質是下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經系統的產物，幽默干預能夠降低皮質醇和兒茶酚胺的水平，同時增加抗體的產生。

1.4.2 增強血管內皮功能

研究表明，笑與血管功能密切相關[20]。長期存在精神壓力能夠增加血栓的易感性，引起血管收縮、炎癥反應和膽固醇積聚，對內皮細胞產生負面影響，從而潛在地導致冠狀動脈疾病。而適當大笑時，內皮可促進血管擴張和血液流動，一項交叉設計試驗中，17 名成年人在不同時間觀看30 min 喜劇電影或紀錄片，結果顯示喜劇引起的動脈順應性改變與基線血流介導的擴張相關，證實由喜劇電影引起的歡笑對血管功能產生了有益的影響[21]。

1.4.3 心理學機制

幽默療法被用來增強社會心理行為，以提高整體生活質量。笑療法往往能提升不同年齡人群的幸福感并減輕壓力，尤其是老年群體[22]。有研究報道，笑干預可以降低成人抑郁和焦慮水平，同時提高睡眠質量,長期的笑聲干預對抑郁癥的益處更為明顯[23]。研究顯示，笑聲治療方案可減少老年人群的焦慮和失眠，健康狀況得到整體改善[7]，幽默和笑聲的積極情緒可以降低與壓力相關的疾病風險[24]。

2 臨床效果

2.1 增強正性情緒，緩解負性情緒

研究顯示，血液透析病人焦慮、抑郁等負性情緒加重會導致白介素-Iβ（IL-Iβ）表達上調，腦源性神經營養因子（BDNF）、5-羥色胺（5-HT）表達下調[25-26]。另有研究表明，透析病人并發抑郁癥會導致苯丙氨酸代謝異常[27]，血漿白蛋白、血肌酐水平降低，惡化病情[28]。對于終末期腎病病人來說，選擇藥物或非藥物治療抑郁癥是復雜的。最近的一項臨床試驗比較了選擇性血清素再攝取抑制劑(SSRI)和認知行為療法(CBT)的治療效果，發現SSRI 組病人的抑郁癥狀評分較低，然而，SSRI 會導致更多不良事件。考慮到長期透析病人較高的醫療負擔和現實需求，臨床上非藥物治療比抗抑郁的SSRI 更可取[29]。幽默療法作為一種簡單、易操作的非藥物治療方法，能夠顯著改善維持性血液透析病人抑郁、焦慮情緒[30]。Bennett 等[31]研究表明，笑療法可以減少透析病人的抑郁癥狀。該項隨機對照試驗研究提供了比以往非對照研究更有力的證據，支持笑療法與改善病人報告的抑郁癥狀和情緒之間的聯系。另一項研究結果顯示，觀看幽默喜劇視頻，可有效改善維持性血液透析病人的負性情緒，提高病人的生活質量，對病人的心理健康具有重要意義,可以考慮作為維持性血液透析病人的心理干預措施在護理工作實踐中應用[32]。有研究探討幽默對血液透析病人焦慮情緒的影響，研究結果顯示幽默療法可有效降低焦慮發生率[33]。因此，建議在血液透析部門工作的護士使用幽默療法作為一種簡單、低成本、有效的補充療法，以減少病人在血液透析期間的焦慮。Sousa 等[34]研究發現，在血液透析單元中將幽默電影視覺化作為一種護理干預，能夠提高病人主觀幸福感和幽默感水平，同時降低抑郁癥狀的感知。

2.2 穩定血壓，提高肺活量

據報道，長期血液透析的病人90%以上會發生高血壓，并可能導致心血管疾病發病率的增加[35]。發病機制是多因素的，包括水鈉潴留、交感神經系統的興奮性增強、腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活等[36]。幽默療法治療透析病人，可激活大腦皮質，促進血清皮質醇水平下降，進而降低血壓。大笑時可帶動全身231 塊肌肉運動，尤其使橫膈膜變寬，對肋骨部位產生適度刺激[37]。同時，笑可使人的呼吸頻率增加，呼吸節奏加深、加快，心臟收縮增強，心臟搏動次數及心搏輸出量增加，進而促進血液中含氧量增加，擴張肺部，提高肺活量[38]。羅香蓮等[39]探討愛笑瑜伽對血液透析病人生理指標的影響，結果顯示接受為期12 周笑瑜伽后病人的血壓趨于穩定，肺活量較干預前明顯增強。Eshg等[40]研究進一步證實幽默能夠激活一氧化氮分泌，影響血管收縮受體的活性，降低其活性和數量，表明幽默療法對降低血液透析病人的血壓是有效的。Macedo等[41]認為，歡笑和幽默護理干預的主要優勢是控制和降低血壓，增進血液透析病人的健康和福祉，幫助其應對疾病和治療。

2.3 減輕疼痛，改善睡眠質量

疼痛是血液透析病人的常見癥狀，超過60%的病人報告疼痛是一個重要問題。疼痛可能與透析治療方案有關，也可能是慢性肌肉-骨骼、神經性疼痛[42]。研究表明，血液透析病人睡眠障礙的患病率明顯高于普通人群，可能是由疼痛造成病人白天嗜睡，夜間失眠[43]。而睡眠質量下降導致病人執行任務的能力下降，影響日常活動。?zer 等[44]在一項隨機對照試驗中評價笑瑜伽對血液透析病人疼痛及睡眠質量的影響，將68 例接受血液透析治療的病人隨機分成兩組，干預組接受笑瑜伽訓練，每周2 次，每次30 min，共16 次，對照組實施常規訓練；研究表明實施笑干預訓練的病人，疼痛程度明顯降低，睡眠質量明顯改善，證明笑瑜伽在減輕疼痛和提高睡眠質量方面是有效的。

2.4 提升住院體驗感及依從性

醫學研究強調了幽默在醫學實踐中的價值，醫護將幽默作為一種處理、照顧病人壓力的工具，有利于促進醫護患之間的良好關系[45]。研究表明，臨床中使用幽默可以改善住院病人的體驗感，有助于提高他們的滿意度，以及對治療方案的參與度和依從性[46]。Kfrerer等[47]認為在康復治療中使用幽默作為應對策略是常見的，幽默可以提供一種與病人建立融洽關系和聯系的方式，使臨床專業人員更有效地與病人建立聯系和對話，這可能促進病人的康復效果與進程。

3 啟示

3.1 制定符合我國病人的幽默治療方案

西方幽默的產生有其獨特的歷史背景，而我國應用過程中必然要制定適合我國居民的幽默治療方案。幽默受個性、年齡和性別等個人因素的影響，其中男性比女性更能運用幽默，且運用幽默的側重點可能會存在較大差異[45]。臨床醫護人員實施幽默療法還需充分考慮影響幽默的環境因素，如壓力、感知困難的程度、發病前身體癥狀和消極態度的數量、疾病嚴重程度、疼痛、殘疾和精神痛苦、運用語言和非語言溝通策略的能力、執行能力等，注意根據病人的個性差異選擇最佳的治療方案。面對焦慮、緊張的病人，臨床人員在注重操作、治療安全性的同時，主要運用笑瑜伽指導病人呼吸、冥想，促進身心放松，促使機體保持血氧最佳的供需狀態；對于小兒病人，完成相應治療的情況下，適當使用“小丑”“角色扮演”轉移其注意力，提高患兒配合度。

3.2 基于神經生物學效應探究幽默療法的積極影響

幽默的治療效果被廣泛接受并持續了幾個世紀，但對于幽默的定義、干預類型或評估效果的最佳方法并沒有達成共識，支持幽默積極影響中介機制的經驗證據有限，缺乏經驗證據限制了臨床上護理人員對幽默療法的接受和使用。為了解幽默干預的作用模式，腦成像方法為研究幽默積極影響的中介機制提供了手段，使臨床治療領域應用幽默療法具備了更健全的神經生物學基礎。迄今為止，還沒有研究涉及幽默干預的神經效應[19]。未來研究中應該使用廣泛認可的幽默定義和有效的評估工具，嘗試將神經生物學指標與實驗室標志物作為客觀評估依據，聯合運用，進一步驗證幽默療法的積極效應，更好地理解幽默療法如何影響心理健康。

3.3 提高臨床護士重視程度，促進醫學實踐

美國和歐洲許多國家都成立了幽默療法協會，許多醫院都在推行幽默療法。鑒于幽默療法的重要性，已被整合到國際護理實踐分類(ICNP)中，作為護理干預分類中的一種干預措施[48]。未來，我國應積極出臺關于臨床實施幽默療法的相關政策與建議，強調制定幽默干預方案的同時，促進各專科臨床護士推廣幽默療法，從干預對象、內容、形式、周期、效果評價等方面形成一套完整、系統、相對成熟的護理干預體系。

4 小結

長期血液透析會伴隨血壓異常、內分泌紊亂、腦血管疾病等并發癥，給病人帶來諸多生理、心理問題。幽默療法應用于透析環境中，可減輕首次接受血液透析或長期透析病人的焦慮及疼痛，同時減輕血液透析護士的工作壓力，建立良好的心態。國外幽默療法開始早，發展快，研究多，其中笑療、笑瑜伽、“Laughter Bosses”及醫療小丑被應用在各種疾病及人群中，均有很好的借鑒意義。而國內幽默療法受文化背景差異的影響，發展相對緩慢、研究較少，對幽默療法的積極影響缺少客觀、統一的評價標準，現有文獻也缺乏多中心、大樣本的隨機對照研究。總之，幽默療法作為一種集生理、心理治療和干預于一體的方法應用范圍廣，沒有時間和地域限制，在臨床和護理方面具有較強的可行性和應用潛力。