臨床護士靜脈血標本采集知信行問卷的編制及信效度檢驗

王雅婷，商臨萍，趙文婷

1.山西醫科大學護理學院，山西030001；2.山西醫科大學第一醫院

合理使用抗菌藥物、遏制細菌耐藥已成為全球共識[1]。臨床微生物檢驗是抗菌藥物合理使用的基礎，而準確的檢驗結果是控制耐藥的基石。“提高住院抗菌藥物治療前病原學送檢率”專項行動指導意見中提出，在保證標本送檢率的同時，重點關注血培養送檢比例和標本采集合格率[2]。靜脈血標本是臨床最常見的標本類型之一[3]，保障血標本檢驗結果的及時、準確對臨床診斷、治療效果及預后至關重要。然而，目前對標本送檢質量依然重視不足，不合格靜脈血標本在全部不合格檢驗標本中的比例約58.7%[4]，不合格率為0.5%[3]，高于國際標準化要求的0.2%[5]。在進一步加強送檢樣本質量、保證總體送檢率的同時，應嚴格控制送檢時機、送檢樣本的質量。研究顯示，約72.6%的血標本不合格原因出現在標本采集階段[6]，其中65%與臨床護理工作有關[7]。臨床護士是標本采集的主要執行者，了解臨床護士靜脈血標本采集的知識、態度和實踐能力對于發現關鍵問題、優化標本采集質量至關重要，而目前缺乏相應的測評工具。本研究基于2020年實行的靜脈血液標本采集行業標準，形成問卷條目池，采用德爾菲法，形成臨床護士靜脈血標本采集知信行問卷，以期探討臨床護士采集靜脈血標本的現狀，為全面了解血標本采集質量的影響因素提供便捷、科學的工具，同時為開展針對性培訓、提高送檢標本質量提供依據。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由醫院感染管理專家、藥劑師、護理管理者、護理教育者、臨床護士、護理學專業碩士研究生6人組成，研究小組的主要工作是文獻回顧、初步構建調查問卷、編制專家咨詢表、選擇咨詢專家、對專家咨詢結果進行整理、分析、統計。

1.2 形成初始問卷

1.2.1 構建問卷條目池

研究小組通過檢索中國知網、萬方醫學網、中國生物醫學文獻服務系統、百度學術、維普、PubMed、Web of Science、CINAHL Complete 護理學全文數據庫，對臨床護士靜脈血標本采集相關文獻進行回顧，并參考《醫院隔離技術規范》[8]、《血源性病原體職業接觸防護導則》[9]、《臨床微生物實驗室血培養操作規范》[10]、《靜脈血液標本采集指南》[11]，圍繞臨床護士采集靜脈血標本需要掌握的知識、持有的態度、產生的行為，經過研究小組頭腦風暴，形成臨床護士靜脈血標本采集知信行問卷條目池。

1.2.2 擬定函詢問卷

函詢問卷包括3 部分。1）致專家信：包括課題的背景、意義、研究者信息。2）填表說明以及專家評分表：專家評分表采用閉合式提問與開放式提問相結合的方式[12]，專家對所列條目是否屬于相應維度進行評判，并對條目的重要性逐一評分，采用Likert 5 級評分法，從“非常不重要”到“非常重要”計1～5 分，每個條目后附修改意見欄和新增條目欄，專家可提出意見或刪除、補充條目。3）函詢專家信息表：包括個人信息、熟悉程度和判斷依據自評表。

1.3 專家函詢

1.3.1 函詢專家遴選標準

從事臨床護理、護理管理、臨床醫學、醫院感染管理領域10 年及以上；具有中級及以上職稱；具有本科及以上學歷；愿意參與并能配合專家咨詢的全過程。于2022 年10 月邀請山西省、山東省、陜西省、浙江省、上海市相關領域專家對初始問卷進行函詢，最終完成2 輪函詢的專家15 人，基本情況見表1。

表1 函詢專家基本情況（n=15）

1.3.2 函詢問卷整理

通過微信、郵件的形式發放專家函詢問卷，請各位專家在14 d 內返回。課題組對專家咨詢結果進行整理與匯總，條目篩選的主觀條件為咨詢專家中30%及以上專家建議刪除的條目予以刪除，客觀條件為指標重要性均分＜3.5 分和（或）變異系數（CV）≥0.25 的條目予以刪除[13]。依據專家反饋的意見和建議新增、刪除、修改條目，形成第2 輪專家函詢問卷。重復上述步驟，直至專家意見趨于一致則結束函詢。

1.4 認知性訪談

采用目的抽樣法，選取4 名從事臨床護理工作5 年以上臨床護士，采用認知性訪談常用的“提問、描述回答方式、描述選項與受訪者回答、追問”4 個步驟[14]，針對問卷中每個條目分別與4 名受訪者展開探討，分析受訪者的認知過程，確認答題過程中所產生的認知偏差，以此作為修改問卷的依據，優化問題結構、提問方式及詞語使用。

1.5 信效度檢驗

1.5.1 調查對象

選取山西省某三級甲等醫院病房護士249 人進行調查。納入標準：取得護士執業資格證；承擔臨床靜脈血標本采集工作；自愿參與本研究。排除標準：研究期間休假、進修等不在崗的護士；科室中進修、實習的護士。

1.5.2 調查工具

采用經德爾菲專家函詢形成的臨床護士靜脈血標本采集知信行問卷進行調查，問卷包括4 部分：1）護士基本信息調查表；2）靜脈血標本采集知識問卷以單選題形式進行考察，每題分別有5 個選項，答對計1 分，答錯或選擇“不清楚”計0 分；3）靜脈血標本采集信念態度問卷采用Likert 5 級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”計1～5 分；4）靜脈血標本采集行為問卷采用Likert 5 級評分法，從“從未如此”至“總是如此”計1～5 分。

1.5.3 項目分析

1）臨界比值法：將收回的249 份有效問卷按總分由高到低排序，定義總分前27%為高分組，后27%為低分組，采用獨立樣本t檢驗比較兩組得分差異。2）相關性分析法：刪除條目得分與問卷總分相關系數＜0.400 或無統計學意義（P＞0.05）的條目[15]。

1.5.4 統計學方法

采用SPSS 25.0、AMOS 28.0 軟件對數據進行統計分析。指標的描述性分析采用頻數、構成比、均數、標準差及變異系數表示。采用Cronbach's α 系數進行信度分析，條目水平的內容效度指數（I-CVI）、量表水平的內容效度指數（S-CVI）作為內容效度的評價指標。

2 結果

2.1 專家函詢

2.1.1 專家積極系數

專家積極系數用問卷回收率表示。第1 輪函詢發放16 份函詢問卷，回收問卷16 份，有10 名專家共提出44 條建議。第2 輪函詢發放16 份函詢問卷，回收問卷15 份，有2 名專家共提出6 條建議，專家意見趨于一致，故結束函詢。專家積極系數分別為100%和94%，專家積極性較高。

2.1.2 專家權威系數

專家權威程度用專家權威系數（Cr）表示[16]，本研究2 輪函詢的專家熟悉程度系數（Cs）分別為0.825，0.840；判斷依據系數（Ca）分別為0.906，0.897；專家權威系數分別為0.866，0.868。

2.1.3 專家意見集中程度

專家意見集中程度用條目重要性均分表示。本研究2 輪函詢條目重要性均分分別為3.56～5.00 分、4.67～5.00 分，專家對條目的認可度趨于一致。

2.1.4 專家意見協調程度

專家意見協調程度用肯德爾協調系數（Kendall's W）和變異系數表示。2 輪函詢的肯德爾系數分別為0.156，0.508，均有統計學意義（P＜0.05）；變異系數分別為0.00～0.52 和0.00～0.16。

2.1.5 條目修訂

第1 輪函詢根據專家建議，修改維度2 項，修改條目7 個，新增條目7 個，保留有爭議條目8 個；根據刪除條目的客觀條件，刪除指標重要性均分＜3.5 分和（或）變異系數≥0.25 的條目8 個。第2 輪專家函詢修改條目2 個，保留有爭議條目1 個。2 輪函詢后專家意見趨于一致，臨床護士靜脈血標本采集知信行問卷包括3個維度，共36 個條目，見表2。

表2 臨床護士靜脈血標本采集知信行問卷第2 輪專家咨詢結果

2.2 認知性訪談

1 名受訪者表示對條目“為符合適應證的病人及時、準確地留取靜脈血標本是護士參與抗菌藥物管理的職能之一”中“抗菌藥物管理”的概念不了解，經討論修改為“為符合適應證的病人及時、準確地留取靜脈血標本是護士參與抗菌藥物合理應用的途徑之一”。

2.3 項目分析

高分組和低分組各條目得分比較差異均有統計學意義（P＜0.05），條目臨界比值（CR）為5.642～14.812；各條目與問卷得分的相關系數為0.426～0.708（P＜0.05），所有條目均予以保留。

2.4 信效度分析

2.4.1 信度

該問卷知識、態度、實踐維度的Cronbach's α 系數分 別 為0.756，0.830，0.911，總 體Cronbach's α 系 數 為0.912。

2.4.2 效度

2.4.2.1 結構效度

將收集到的249 份有效樣本隨機分成兩組，一組（125 份）進行探索性因子分析，另一組（124 份）進行驗證性因子分析。探索性因子分析采用主成分分析法提取特征值＞1 的公因子，經最大方差法正交旋轉，保留特征值＞1、因子累計方差貢獻率＞60%、因子載荷值≥0.5、符合碎石圖檢驗原則的因子[17]。探索性因子分析顯示，KMO 值為0.857，Bartlett's 球形檢驗結果顯示，χ2值為2 123.415（P＜0.01），表明適合做因子分析[15]。經多次探索性因子分析，結合條目的因子載荷情況以及課題小組對條目內容的討論情況，最終保留25 個條目，因子分析顯示，KMO 值為0.841，Bartlett's球形檢驗結果顯示，χ2值為1 357.571（P＜0.01），主成分分析法提取特征值＞1 的因子6 個，累計方差貢獻率為62.280%，各條目因子載荷為0.515～0.879。研究小組參考原問卷并結合專業知識[18]，將因子1 命名為臨床護士靜脈血標本采集標準的實踐落實，因子2 命名為臨床護士在靜脈血標本采集時的態度意愿，因子3～因子6 合并，命名為臨床護士對靜脈血標本采集標準的認知，詳見表3、表4。采用AMOS 28.0 軟件對124份問卷進行驗證性因子分析，結果見表5、圖1。

圖1 驗證性因子分析結果

表3 各因子解釋的總變異量

表4 臨床護士靜脈血標本采集知信行問卷的因子分析結果

表5 整體擬合情況

2.4.2.2 內容效度

一般認為I-CVI 應不低于0.78，且S-CVI 應達到0.90[19]。本 研 究 問 卷 的I-CVI 為0.87～1.00，S-CVI為0.97。

3 討論

3.1 構建臨床護士靜脈血標本采集知信行問卷的實用性

靜脈采血是臨床最常見的侵入性護理操作之一，正確、規范的標本采集是保障高質量標本的重中之重，也是保證高質量檢驗結果的重要環節，這對采血人員的知識素養和操作技能均有較高的要求。然而，目前國內教學及醫院在靜脈血標本采集方面的考核更側重于無菌操作及采集流程的掌握，在采血知識層面的考核涉及較少[20]，導致采血人員進入了重操作輕理論的誤區，忽視了及時更新知識儲備的重要性，形成了國內臨床護士采血知識掌握不充分且尚待更新的現狀[21]，應加強血液標本分析前的知識培訓及考核，增加護士對靜脈采血相關知識的廣度與深度，以掌握影響化驗結果的因素，提升面對各種突發事件應急處理的能力。近年來，陸續有研究對采血人員知識掌握程度展開調查，但其使用的工具大多是依據參考文獻，在臨床經驗的基礎上自行編制問卷，科學性有待驗證；少部分問卷結合世界衛生組織發布的指南或檢驗領域對標本的相關要求形成問卷，我國2020 年頒布了最新衛生行業標準《靜脈血液標本采集指南》，在空腹采血禁食時間、采血器具選擇、止血帶綁扎等方面均提出最新要求，臨床使用的調查工具亟待更新。此外，一部分問卷僅涉及標本采集的某一方面，如溶血的預防、標本的保存及運輸，使用起來有一定局限性。因此，本研究參考最新行業標準，經過專家咨詢，形成臨床護士靜脈血標本采集知信行問卷，從護士參與靜脈采血工作需要掌握的知識、持有的態度、產生的行為3 個層面進行評估，以期為后續針對性改善采血現狀提供理論依據。

3.2 函詢結果的可靠性

德爾菲法專家咨詢法結果的可靠性關鍵在于函詢專家的選擇[22]。本研究邀請15 名從事臨床護理、護理管理、臨床醫學、醫院感染防控領域的專家，工作年限均在10 年以上，本科學歷占60%，碩士及以上占40%，高級職稱占40%。專家專業領域覆蓋全面，工作時間長，有較豐富的臨床工作、管理經驗，可以為問卷提供較具體、合理的建議。本研究邀請專家來自多個省市，包括山西省、山東省、陜西省、浙江省、上海市，專家所在地域范圍廣，涉及東部沿海發達城市以及中部城市，可以為本研究提供專業領域內較新的前沿熱點信息以及符合中部城市醫院發展特點的建議。函詢過程完全符合德爾菲法標準程序及流程，經過2 輪函詢，專家意見趨于一致，研究小組根據專家意見結合醫院實際情況確定最終臨床護士采集靜脈血標本知信行問卷。2 輪函詢問卷回收率分別為100%和94%，一般認為有效問卷回收率＞70%即可[17]，本研究2 輪回收率均超過70%，說明專家積極程度較高；一般情況下，專家權威系數＞0.70 即可接受[23]，本研究專家權威系數為0.866 和0.868，說明專家權威程度較高；專家協調系數為0.156 和0.508（均P＜0.05）；變異系數表示專家對指標重要性、計算公式合理性、收集方法可操作性的協調程度，系數越小，說明專家協調程度越高，通常認為變異系數＜0.25 是一個較好的指標[24]，本研究經過2 輪函詢所有條目重要性得分均≥4.0 分，變異系數均＜0.25，表明專家意見趨于一致，協調程度較好。

3.3 問卷內容的科學性

研究小組經過前期廣泛閱讀國內外文獻，并參考各項標準和指南，圍繞臨床護士采集靜脈血標本需要掌握的知識、持有的態度、產生的行為，經過研究小組頭腦風暴，形成臨床護士靜脈血標本采集知信行問卷條目池。經過2輪專家函詢，I-CVI為0.87～1.00，S-CVI為0.97，表明問卷具有良好的內容效度。

3.4 問卷信效度評價

該問卷知識、態度、實踐維度的Cronbach's α 系數分別為0.756，0.830，0.911，總體Cronbach's α 系數為0.912，信度較好。探索性因子分析提取了6 個因子，累計方差貢獻率為62.280%，條目因子分布基本符合問卷設計時的理論框架，但條目A2、A4、P1、P7 所屬維度有所調整，條目A2、A4 由態度維度遷移至行為維度，這可能是由于上述兩個條目內容更側重于靜脈采血的行為指導；條目P1、P7 由行為維度遷移至態度維度，經研究小組討論，該條目的表述更偏向于考察臨床護士靜脈血標本采集前在病人準備方面的態度。探索性因子分析提取的6 個因子分別代表行為維度、態度維度、一般靜脈血標本采集認知、血培養采集認知、靜脈血標本溶血認知、血培養采集消毒知識，研究小組參考原問卷并結合專業知識展開討論，因子3～因子6 涉及靜脈血標本采集不同層面的理論知識，故將其合并，在此基礎上進行驗證性因子分析，結果顯示模型擬合較好，CFI、IFI、TLI 未達到參考標準，可能與本次填寫問卷樣本量有限、線上發放問卷方式單一有關[15]，未來可采用線上線下相結合等多種方法測評，開展縱向追蹤調查[25]。

4 小結

本研究基于臨床工作需要，以知信行理論為框架，結合最新行業標準，初步編制了臨床護士靜脈血標本采集知信行問卷。通過德爾菲法編制問卷，不僅能夠準確反映出臨床護士對靜脈血標本采集的認知、態度和實踐情況，還能夠為制定有針對性的護理培訓方案提供可靠的參考依據。