犬前縱隔浸潤性脂肪瘤的影像學評估

吳 璇，石 磊，劉 冉，傅夢竹，李格賓

(1.中國農業大學動物醫院, 北京 海淀 100193 ； 2.中國農業大學動物醫學院, 北京 海淀 100193)

1 病史與體格檢查

5歲貴賓犬，雄性已絕育，體重8 kg。常規免疫及驅蟲，飲食以成犬商品糧為主。主述近2周患犬出現了頻繁干嘔、咳嗽、氣喘和運動不耐受。患犬精神尚可，體況評分4/5，口腔黏膜粉紅，毛細血管再充盈時間<2 s，體溫38.2 ℃，心率108 次/min，聽診心音未見異常，呼吸頻率30 次/min，觸診體表淋巴結未見明顯增大，其他體格檢查未見明顯異常。

2 實驗室檢查

2.1 血常規檢查 未見明顯異常。

2.2 生化檢驗 生化檢驗結果顯示，堿性磷酸酶(ALP)為229.8 U/L(正常范圍：20～200 U/L)，磷(P)為0.6 mmol/L(正常范圍：0.8～2.0 mmol/L)。

2.3 犬胰腺特異性脂肪酶(cPL) 陰性。

3 影像學檢查

3.1 X線檢查 側位片氣管背側區軟組織密度影像，氣管向腹側移位。正位片可見前縱隔增寬，寬度>2T2椎體寬度，提示前縱隔腫物。左側第1、2肋骨頭增粗，骨骼變形，疑陳舊性骨折愈合或腫瘤相關。

3.2 胸膜腔超聲掃查 超聲掃查結果如圖1所示，提示左側前縱隔軟組織腫物(圖1A)，回聲與脂肪組織相近，腫物實質血供不豐富，包裹大動脈(圖1B)及其分支。

圖1 胸膜腔超聲掃查

3.3 CT掃描 對患犬胸部進行CT平掃和增強，結果如圖2所示，自胸腔入口至第5肋水平位置有一占滿前縱隔的大腫物(紅色三角形)，衰減均勻，平均CT值在-131 HU；腫物內包裹主動脈弓、左鎖骨下動脈、臂頭動脈干、前腔靜脈和食道；腫物自C7-T2水平從椎間孔進入椎管(紅色星形)，壓迫脊髓，使脊髓向背側移位；左側頸長肌向右偏移，疑伴左側頸長肌侵襲性或浸潤性病變(綠色箭頭)，左側第1、2肋骨頭重塑或形變(紅色箭頭)，不排除骨侵襲；頸部食道輕度擴張；縱隔淋巴結未見明顯增大，肺臟未見明顯異常。CT診斷提示：浸潤性脂肪瘤的可能性大，腫物浸潤至脊柱、肌肉、骨骼。

圖2 胸部CT掃描

4 細胞學檢查

超聲引導下進行前縱隔腫物細胞學穿刺。瑞氏染色后在鏡下可見細胞多成簇分布，細胞核較小，位于細胞邊緣，細胞質不著色，未見病原微生物(圖3)，較多分化良好的脂肪細胞提示脂肪瘤。

圖3 腫物細針穿刺涂片(瑞氏染色，100×)

5 治療與轉歸

手術治療：經左側第3肋與第4肋間開胸暴露心前部，腫物呈白色脂肪樣，從胸腔入口到心前部，從背側至腹側，使心臟后移，食道向背側移位，前腔靜脈、左鎖骨下動脈等向腹側移位；腫物根部位于左側第1、2肋骨背側，與周圍肌肉聯系緊密且界限不清，分離時極易出血，無法完整摘除。腫物根部為淡紅色不規則表現。摘除主要腫物，但基部殘留，進行胸腔灌洗，留置胸導管。

術后患犬出現霍納氏綜合征，左側第三眼瞼脫出，瞳孔明顯縮小，瞳孔對光反射陰性(PLR-)，使用去氧腎上腺素后可恢復正常大小。術后1個月左右患犬霍納氏綜合征的癥狀完全消失。

轉歸：術后第2天、8個月、29個月復查胸部X線，與術前X線片中明顯增寬的前縱隔對比，術后前縱隔未見明顯腫物影像，前縱隔密度未見異常(圖4)。至投稿時，患犬的精神、飲食欲良好，無明顯臨床癥狀，術后至今已存活32個月。

圖4 前縱隔X線影像對比

6 病例分析及討論

該病例患犬因咳喘、干嘔來院就診，X線檢查提示前縱隔腫物，壓迫氣管向腹側移位并擠壓肺臟。超聲檢查發現腫物血供不豐富，有大血管穿行，細胞學檢查結果提示脂肪瘤。通過CT掃描發現腫物呈脂肪特性，無明顯邊界，已經浸潤至脊柱、肌肉。術中發現腫物根部與周圍肌肉聯系緊密且界限不清，進一步說明具有浸潤性或侵襲性[1]。獸醫研究中發現，當CT掃描發現脂肪特性的腫物時，是否有周圍組織的浸潤有助于將浸潤性脂肪瘤與脂肪瘤進行區分[2]，另外人醫研究中認為，CT掃描可以作為浸潤性脂肪瘤的首選診斷方法[3]，綜合影像學的結果判定該病例為前縱隔浸潤性脂肪瘤。

縱隔位于胸腔的中央部位，左右兩側以胸膜為界，腹側以胸骨為界，背側以脊柱為界。將胸腔入口處至心臟之間的縱隔部分定義為前縱隔，前縱隔的正常結構包括胸腺、淋巴結、氣管、食道、神經、血管和脂肪組織等。前縱隔腫瘤常在進行胸片篩查時偶然發現，但是當前縱隔腫物造成了壓迫或局部侵犯至周圍組織時，可能會引起呼吸道癥狀、吞咽困難等。犬和貓最常見的前縱隔腫瘤包括胸腺瘤和淋巴瘤，異位甲狀腺腫瘤、畸胎瘤、脂肪瘤等其他類型的腫瘤發生率較低[4]，前縱隔脂肪瘤僅占原發性縱隔腫瘤的2%左右。該病例中的前縱隔腫物疑脂肪來源，脂肪來源的腫物主要包括脂肪瘤、浸潤性脂肪瘤和脂肪肉瘤。脂肪瘤是來源于脂肪組織的良性腫瘤，以分化良好的脂肪細胞大量增殖為特征，多出現在皮下，尤其是胸壁、腹壁和四肢等部位。脂肪瘤常見于老年犬，其中拉布拉多犬、杜賓犬最常見，雌性犬的風險更高，肥胖可能是誘發因素[5]。浸潤性脂肪瘤無惡性特征、不轉移，但常浸潤到鄰近組織[6]。惡性的脂肪肉瘤較罕見。

當胸部X線片可見前縱隔區域明顯增寬，鄰近結構出現移位時需考慮存在前縱隔腫物。然而，X線對于評估腫物的能力有限，無法將前縱隔脂肪瘤與其他腫物進行區分。超聲下脂肪瘤呈軟組織腫物，回聲與脂肪組織相近、界限清楚、有明顯包囊；實質內可見強回聲條紋狀結構，主要與結締組織由包膜向內形成纖維基質相關。當超聲發現腫物邊界不清晰且向外延伸至肌肉深處或帶蒂時，需要將浸潤性脂肪瘤列入鑒別診斷列表中。但超聲檢查較主觀，非常依賴影像醫師的經驗和技術，因此超聲檢查并不是診斷脂肪瘤的金標準[7]。超聲的主要優勢在于可以在超聲引導下進行細針抽吸或活檢，侵入性相對較小，安全性相對較高。但因為浸潤性脂肪瘤與脂肪瘤一樣，都是由分化良好的脂肪細胞組成，因此較難僅通過細胞學和活檢將浸潤性脂肪瘤與脂肪瘤進行區分[2]。

因此當X線或超聲提示可能存在前縱隔腫物時，需要CT或核磁共振成像(MRI)進一步詳細評估[8]。CT是確定前縱隔腫物的準確位置、與周圍組織的關系及邊界、是否有造影增強等的成像方式。對前縱隔腫物的大概分類主要根據其CT值，脂肪瘤具有特征性的均勻脂肪衰減[9]，造影后無明顯增強，邊緣清晰；浸潤性脂肪瘤表現為脂肪衰減的不規則、邊界不清的團塊，侵入到周圍組織中[10]。MRI可以通過脂肪抑制技術確定腫物的脂肪特性[11]，在脂肪抑制的圖像上產生高T1和低T2信號強度。與MRI檢查相比，CT成像對于胸腔，特別是前縱隔腫瘤具有更出色的對比度和分辨率，同時也能提供比MRI更精細的骨骼細節[12]。另外，CT和MRI檢查都需要在動物全麻狀態下進行，但CT的掃描時間比MRI更短，麻醉風險相對更低，也更經濟。因此，本病例結合臨床癥狀和麻醉風險，綜合考慮選擇進行CT掃描。CT掃描結果提示腫物包裹食道，同時壓迫氣管并擠壓肺臟，從而導致嘔吐和咳嗽。雖然本病例中腫物也浸潤至脊柱，但尚未有相關癥狀，可能與浸潤程度和脊髓壓迫程度相關。如果動物的主要臨床癥狀及前期檢查傾向于與脊髓壓迫相關時，可同時進行MRI掃描，重點在于評估腫物壓迫脊髓的程度和范圍。

當影像學提示腫物具有浸潤性，與周圍組織的邊界不清時，手術需按照大范圍切除，如果不能完全切除，其復發率較高(36%～50%)[2]。因此在進行全面的影像學檢查后讓經驗豐富的腫瘤外科醫生嚴格遵循腫瘤外科原則進行操作非常重要。本病例術后至今已存活近30個月，已有文獻表明浸潤性脂肪瘤生存時間為6～92個月，中位生存時間長達40個月[13]。由于目前國內還沒有開展針對浸潤性脂肪瘤的放射治療，因此該病例未進行輔助治療，雖然目前暫無明顯復發征象，仍強烈建議定期復查監測，每3個月復查1次X線、每6個月復查1次CT。

目前，前縱隔的浸潤性脂肪瘤在國內獸醫臨床尚未有相關的病例報道，希望通過本病例的介紹，能給臨床醫師提供一些關于前縱隔腫物的影像學診斷思路。前縱隔腫物的影像學檢查能夠在極小或無侵入性操作的情況下，幫助醫師縮小其鑒別診斷的范圍，與臨床檢查和實驗室檢查相結合，指導疾病的診斷、治療和預后。