基于5WHY原理的“問題整改分析法”的探索與實踐

廖美英 LIAO Mei-ying

（中國航發貴州黎陽航空動力有限公司質量管理部，貴陽 550081）

1 概述

1.1 質量在航空裝備制造業的重要性

“國家強，則質量必須強?！币獙崿F強國夢，必須先建設質量強國。李克強總理也曾說過：“航空發動機是國之重器，是裝備制造業的尖端，盡快在這一領域實現突破，對于增強我國經濟和國防實力、提升綜合國力具有重大意義。”在航空裝備制造業，保證輸出產品的高質量、高可靠性是基本要求，這是航空裝備人應該堅守的底線，也是航空裝備人對強軍強國的踐行。這也要求航空裝備企業嚴要求、高標準進行全流程管控，從細節入手，抓住每個改進點，做實做深質量改進工作。

1.2 質量審核監督是航空裝備制造企業查找問題和尋求改進點的重要手段

質量審核監督是衡量質量管理體系符合性的有效方法，查找質量管理體系存在問題和改進點的有效手段。內部審核監督的重要性，從GJB 9001C-2017《質量管理體系要求》[1]也可窺見，GJB 9001C-2017對內部審核的相關要求在第9.2條進行了明確，并在第9.3.2條規定應將審核結果作為管理評審的輸入。目前航空裝備企業對質量審核監督日益重視，審核監督的頻次和力度較以前有了很大提高，各層級人員均對質量審核監督有了敬畏之心；但是又暴露出普遍存在“重檢查，輕整改”的現象，導致出現問題整改效果不佳、反復發生的現象。

1.3 如何提高問題整改效果是質量審核監督的根本

目前，在航空裝備制造業普遍對質量審核監督很重視，但在質量審核監督過程中卻發現同一單位重復性問題時有發生的現象。經統計分析，公司2016年以來內外部質量審核監督問題發現，每年問題重復發生率均位于10%-20%之間。且整改過程中，問題一次整改通過率低，僅約10%；平均整改次數達4次/問題。可見，整改效果并不理想，部分問題整改未起到實效。如何提高整改能力，如何將整改落到實處，是質量審核監督作為質量管理體系發現問題的手段、尋找改進方向的工具的關鍵所在，也是進行質量審核監督的根本意義所在。

2 基于5WHY原理的“整改分析表”的實踐應用

2.1 梳理流程，整改顯性化，夯實整改基礎

2.1.1 延伸完善整改流程

通常整改時，僅從“立即糾正”、“原因分析”、“糾正措施”、“舉一反三”四個部分進行[2]，但整改效果不佳，其實與流程不完善、不顯性化有直接關系，通過對整改流程的系統分析，將整改流程擴充為7個步驟。（圖1）

圖1 整改流程七步走

在整改流程中增加兩個環節：一是，明確要“成立整改團隊”。解決“一個人整改，一個人拍腦袋”的現象，意在必須發揮團隊作用，群策群力，將審核監督問題整改作為團隊項目來進行，將以前口口相傳的要求落到實處。且要求責任部門領導要牽頭，要全程組織整改工作，以提供整改所需資源，把握問題整改的正確方向，監控問題整改效果。二是，強調要“深入‘領會’問題”。對問題事實的不同認知影響整改方向，決定了問題的整改成效，應確認問題的真實情況，找出不符合規定的所有問題點，以避免整改出現偏差和遺漏。

2.1.2 繪制過程流程圖，讓問題顯性化

整改團隊集思廣益，分析問題發生涉及的所有環節，繪制流程圖并標識出所有環節、環節所有者、各環節問題點；有助于整改團隊針對所有問題點開展問題原因分析，且避免了遺漏問題。流程圖繪制方法可采用如圖2，在流程圖中明確責任單位、過程、存在問題3部分，更易發現問題環節及責任單位或責任人。

圖2 繪制問題發生過程流程圖

2.2 借助5WHY、魚刺圖等質量工具，追根溯源，系統開展原因分析（表1、圖3）

圖3 借助魚刺圖進行原因分析

表1 借助5WHY分析法進行原因分析

在以前的整改中，整改單位往往人為硬拍在一個原因上，通常這個原因并非事實原因或并非根本原因，在“貌似原因”的背后往往還有我們沒有察覺到的原因。

比如在某分廠發生的首件檢驗未完成工人就加工了15件零件問題，看似是工人有章不循，故意違反質量程序；其實我們還可以利用5WHY分析方法繼續往下多問個“為什么”，“為什么工人知道首件檢驗要求，還在未進行完首件檢驗的情況下繼續加工零件”、“首件檢驗的效率是否能跟上工人加工需要”、“是否有趕工期、追進度的節點要求”。

分析時對于類似人為原因造成的問題，應多分析背后的影響因素，避免員工“背鍋”，應減少或杜絕影響現場執行的因素。易執行、好執行，才能保證愿意執行。

除了5WHY分析方法，為使各類質量工具真正落地實踐，倡導各單位整改時針對具體問題選擇適用的質量工具，比如魚刺圖、思維導圖等。借助質量工具，捋清整改思路，逐一排查，避免遺漏。

2.3 轉變思想，制定措施考慮三方面

2.3.1 從技術上根治

人在質量工作中發揮著關鍵作用，人的質量意識、綜合素質、技能水平是決定能不能做好質量工作的首要因素；但“人”的因素是不可靠的，不能完全地、百分之百地依賴人的質量意識，更重要的是通過技術手段和物理手段防止“人”產生和傳遞錯誤，技術手段是促進徹底解決問題的根本手段。

如在公司某部門檢查其進行的職能工作日常監督檢查問題整改情況發現，提供不出所有問題的整改措施表，其整改措施并非加強內部審查環節等增量工作，而是在信息平臺建設時增加相關功能，實現檢查發現的問題、整改要求措施和驗證等統一在信息平臺進行發布，信息平臺帶有對整改超節點等有報警功能，能夠對檢查發現問題進行全流程監督，確保檢查發現的問題得到及時落實整改。

2.3.2 從管理上預防

制定管理措施的關鍵是梳理工作流程，提供有效的方法和工具，防范或減少錯誤發生的可能性。

如2020年質量管理體系內審時在某分廠檢查發現裝有重要件的一零件箱無重要件標識“Z”，經過5WHY分析發現該問題根本原因在于現場空零件箱擺放區域劃分不合理，未按不同類別劃分空零件箱擺放區域，導致現場零件箱混放，重要件零件使用了無“Z”標識零件箱。針對分析出的原因，在考慮“問題整改分析法”有效制定措施三方面之后，責任單位不是如以往一樣僅采取培訓、處罰等治標不治本的措施，而是重新規劃了現場零件箱擺放區域，將其按所裝零件類型劃分為“關鍵件”零件箱擺放區、“重要件”零件箱擺放區、“普通件”零件箱擺放區。從而更有效地防止了零件箱誤用，現場標識與可追溯性更強。

2.3.3 采取“減量”措施

工作內容越多，要求越多，工作強度越大，出錯的可能性會不斷增加。在制定措施時，應在滿足需要的前提下少制定工作事項的措施，多制定減少工作事項的措施，減少源頭上減少出錯的可能性[3]。

如內審發現某分廠現場執行某排故卡片時，清洗工序完成后未及時提請檢驗檢查，就進行下工序“抄爐號”；經5WHY分析，看似是工人質量意識淡薄，違章操作，其實背后存在影響現場執行的因素——排故卡片編排不合理，清洗和抄爐號均需要對葉片進行逐一檢查，清洗、抄爐號均為同一工人，清洗情況和爐批號應同時檢查，減少重復工作及葉片損壞風險。排故卡片編排不合理，不適應現場實際，工人使用不方便，“有章難循”促成工人“有章不循”。由此，該分廠不是單純對責任工人予以處罰，而是根據現場實際情況反思工藝編制合理性，采取“減量”措施，梳理排故卡片編制流程與方法，在編排工藝時結合實際合理設置檢驗點，防止出現檢驗點設置重復問題。

2.4 固化成效，持續改進，完善“問題整改分析法”文件要求

為保障“問題整改分析法”長期有效執行，在公司質量審核指導性文件——公司年度質量審核計劃中對“問題整改分析法”的應用范圍、要求進行規定，對未按要求整改、未起到整改效果的單位進行予以處罰。由此在策劃源頭上對應用“問題整改分析法”進行明確規定。

3 結束語

3.1 初見成效

3.1.1 形成了自覺運用“問題整改分析法”的氛圍

自2020年推廣使用以來，各單位積極自覺應用“問題整改分析法”，截至目前，共對公司183項內外部審核問題運用了“問題整改分析法”，其中內審問題100%運用了該方法。

通過公司10余次邊推廣邊結合實例案例的，面向各單位質量主管領導、質量助理、工區長、主管技術員的反復培訓，各單位已基本掌握了如何正確運用“問題整改分析法”。通過培訓宣貫，各單位對“問題整改分析法”表達了認同，認為能切實幫助其提升整改能力，部分單位能主動在內部監督發現問題整改時運用該方法，且在實際運用“問題整改分析法”遇到疑惑時不是隨便應付，而是主動邀請公司相關人員再予以指導培訓。

3.1.2 整改更深入，實效更明顯

該方法的運用開啟了公司質量問題整改的一個新征程，使得問題發生過程及原因分析過程顯性化、邏輯化，能透過表面看到實質。從以前整改的幾大段，向闡釋整改過程轉變，防止整改時出現“想當然”“拍腦袋”現象。

3.2 后續方向

“問題整改分析法”在公司的運用初見成效，但仍有不少改進點。一是，目前各單位一般問到第2個、第3個WHY就問不下去了，在資源、現場管理不斷提升后，鼓勵引導各單位繼續往下問到第4個、第5個WHY。二是，目前在運用5WHY等質量工具分析原因方面各單位已運用得較得心應手，但是在有效制定措施的三方面做得仍然不足，只有個別單位跳出了慣常思維從技術、管理、“減量”等方面采取了措施，多數單位仍停留在制定短期易實施的措施上，缺少針對根本原因的長效措施。