天津地區13例新型冠狀病毒肺炎復陽病例中醫病證特點及典型病案分析*

蘇立碩 ，畢穎斐 ，田詠 ，馬兆潤 ，趙國元 ，孫宏源 ，王賢良 ，劉新橋 ，毛靜遠

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381；2.天津市海河醫院，天津 300350）

2020年1月21日天津市確診了首例輸入性新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）患者。為有效應對疫情，天津市衛生健康委員會第一時間建立定點醫院市級中醫專家會診制度，采用中西醫結合方法治療新冠肺炎患者，明顯改善患者臨床癥狀及生活質量，促進了核酸轉陰及痊愈出院[1]。截至3月15日，天津地區共確診新冠肺炎患者136例，其中痊愈出院133例。截至4月8日，133例出院患者中有13例復陽。文章總結了復陽病例的中醫病證特點，并與天津地區整體證候特征進行了對比分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2020年2月27日—2020年4月8日收治于天津市海河醫院的新冠肺炎復陽患者。

1.2 西醫診斷和分型標準 診斷標準及分型標準參考國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第七版）擬定，將本病分為輕型、普通型、重型、危重型4種分型[2]。

1.3 中醫辨證標準 參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第七版）[2]中醫部分、《新型冠狀病毒肺炎中醫診療天津方案》[3]及《溫病學》[4]中相關內容制定中醫辨證標準。

1.4 納入標準 新冠肺炎住院患者出院后復查核酸檢測陽性者；患者知情同意。

1.5 排除標準 無法配合采集信息者。

1.6 調查內容 應用前期制作的“天津地區新型冠狀病毒肺炎的中醫證候調查表”[5]，調查內容主要包括基本信息、入院時臨床癥狀以及舌象、西醫診斷及分型、中醫辨證、理化檢查、治療用藥等。

1.7 調查方法 對調查人員進行統一培訓，調查人員在患者入院后第一時間進入隔離病房，針對新入院復陽病例開展中醫證候調查，并通過網絡及現代信息傳輸工具將舌象、信息采集表等內容進行實時傳輸[6]。

1.8 統計學方法 采用Excel建立數據庫，運用SPSS 26.0對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料用例數和構成比描述。

2 結果

2.1 一般情況調查 13例復陽患者一般情況如表1所示。

表1 一般情況調查Tab.1 General situation Survey

2.2 入院時臨床癥狀及舌象調查 復陽患者入院時中醫癥狀分布，見表2。復陽患者入院時舌象情況，見表3。

表2 復陽患者入院時中醫癥狀分布Tab.2 Distribution of traditional Chinese medicine symptoms of patients with re-positive at admission

表3 復陽患者入院時舌象情況Tab.3 Tongue picture of patients with re-positiveat admission

3 典型病案

患者女性，35歲，2020年2月2日首次感染新冠肺炎，經積極中西醫結合治療，體溫恢復正常，癥狀明顯好轉，復查胸部計算機斷層掃描（CT）提示雙肺上下葉及右肺中葉磨玻璃密度影范圍均縮小，且密度淺淡，兩次（2.8及2.10）咽拭子核酸檢測均陰性，請專家組評估后于2021年2月11日出院。出院后隔離觀察，2020年2月27日復檢咽拭子核酸陽性，再次收入院。入院時不發熱，無咳嗽、咳痰，無明顯不適，納可，寐安，二便調，舌暗淡胖大，邊有齒痕，苔薄白，脈細。參考《新型冠狀病毒肺炎中醫診療天津方案》，考慮為濕溫病，辨證分型為恢復期氣陰兩虛證，治以益氣養陰、和中化濕，處方如下：太子參 10 g，白術 12 g，茯苓 12 g，陳皮 12 g，當歸12 g，山藥 10 g，桔梗 12 g，生黃芪 15 g，枳殼 10 g，茵陳 10 g，荷葉 10 g，酸棗仁 15 g，水煎，每次 100 mL，每日2次，5劑。服用4劑后，患者兩次核酸檢測陰性，2020年3月2日痊愈出院。

按語：患者初次罹患新冠肺炎時多屬濕溫，多投以化濕燥濕之品，因前期多用溫燥傷陰之品，且隨著疾病的進展，恢復期常見氣陰兩虛之證。該患者即在恢復期出現復陽，初診體溫正常，未訴明顯不適，舌暗淡胖大，邊有齒痕，苔薄白，脈細，證屬氣陰兩虛，治以益氣養陰，同時予以和中化濕之法以清余邪，后病情穩定、核酸轉陰出院。

4 討論

前期中醫證候調查初步把握了天津地區新冠肺炎中醫病證特征及動態演變規律，考慮病情特點符合中醫學濕毒疫范疇，疾病初起，濕邪較重，阻滯氣機，肺氣宣肅失職，可導致咳嗽等上焦肺系病癥。至入院時，疾病多向濕蘊肺脾演變，以中焦脾胃病癥為主。隨著病情進展，濕邪膠固，郁而化熱，煉液成痰，可出現以痰熱壅肺為主要表現的重癥期。濕邪黏膩，邪正斗爭日久，邪退正復，后期轉陰后仍可見氣陰兩虛等證[5，7]。濕邪是新冠肺炎致病重要因素，其性黏滯難祛，即使核酸轉陰，但若正氣已虛，余邪未凈，或可出現病情反復甚至再次感染。

連續兩次核酸檢測陰性是患者出院標準之一，有些患者出院后核酸再次檢測陽性，即所謂的“復陽”。有學者分析復陽的可能原因：1）患者免疫功能缺陷或降低，導致病毒在體內增殖而引起復發，即真陽性。2）出院前核酸檢測采樣方法、檢驗方法等原因導致假陰性。3）出院前沒有進行糞便標本的核酸檢測[8]。在13例復陽患者中，核酸檢測標本包括痰、咽拭子、大便、肛拭子等，其中大便陽性6例（46.1%），咽拭子陽性5例（38.5%），痰陽性1例（7.7%），肛拭子陽性1例（7.7%），檢測陽性最多的為大便，符合疾病由上焦、中焦往下焦發展的病勢特點。對于糞便檢測陽性患者是否具有傳染性還無定論，多個疫區都在確診患者糞便中檢測到了新冠病毒，說明病毒可以在消化道復制并且存在。

相比較天津地區新冠肺炎病例整體的病證特征[5]，13例復陽患者特點分析如下：1）男性更多見，平均年齡較小，輕型或普通型患者居多。2）首次住院時間平均為18.3 d，明顯高于整體的住院時間。3）復陽患者出院后平均9.8 d復查核酸提示陽性。4）接近半數患者無明顯癥狀，癥狀種類較首次發病時明顯減少，程度明顯減輕。5）舌苔厚膩等濕濁之象明顯改善，但出現了咳嗽、咽干等氣陰兩虛之征。首次住院時間較長，提示濕邪黏滯，反復難祛，且較長時間應用化濕藥物，濕濁之象雖較發病時明顯減輕，但燥濕藥難免傷陰之弊，故出院時即使核酸轉陰，但余邪未凈、正氣已虛、肺陰損傷、津不上乘，仍出現咳嗽、咽干、舌紅苔薄白或苔少等肺陰虧耗之征。復陽患者近半數無明顯癥狀，臨床往往會遇到“無證可辨”或“無癥可辨”情況。如臨床遇到“無證可辨”或“無癥可辨”情況，考慮濕邪黏滯纏綿，易于反復，即使已有陰傷之象，仍不可完全放棄化濕之法。此外，復陽患者多為具有多種基礎疾病的老年患者，久病入絡，其中有38.5%患者出現暗舌，所以在治法上多采用益氣養陰配合化濕祛濁、活血通絡，可取得良好療效。