基于“痰挾瘀血，遂成窠囊”從痰瘀論治肺癌腦轉移*

張蘭鑫 ，周彤 ，，王家偉 ，陶詩怡 ，樊芬 ，，曹康迪 ，，侯煒

（1.中國中醫科學院廣安門醫院腫瘤科，北京 100053；2.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029）

肺癌是中國最常見的惡性腫瘤之一，據統計，2016年中國新發肺癌病例數約82.81萬，65.7萬人因肺癌死亡，發病率與病死率均占中國癌種的第一位[1]。腦部是肺癌最常見的轉移部位之一，在肺癌診斷后的1年內發生腦轉移的比率高達20%左右[2]。腦轉移患者往往預后較差，自然平均生存時間僅為1～2個月[3]。其臨床表現因多種因素而異，約60%～75%的患者可出現神經系統癥狀，包括癲癇發作、局灶性神經功能缺損、精神狀態改變、頭痛、共濟失調、言語改變、惡心嘔吐等[3]。以外科手術、全腦放療、立體定向放療、內科治療（化療、靶向治療、免疫治療）等為主的綜合治療是目前的主要治療手段[4-5]。控制轉移病灶、改善患者癥狀和生活質量、盡可能延長生存時間是臨床治療的主要目標。

中醫無肺癌腦轉移的明確記載，根據其臨床表現，可歸于“癇病”“中風”“頭痛”“眩暈”“嘔吐”等范疇。大量臨床研究證明，中醫藥在改善腫瘤晚期患者的癥狀及提高生活質量方面具有優勢。痰瘀互結致病的理論散見于歷代醫家的著述中，至元代醫家朱丹溪首次提出“痰挾瘀血，遂成窠囊”[6]。痰瘀互結致病及“窠囊”理論與肺癌在臨床特點及癥狀表現等方面具有相似性[7-9]。故文章結合文獻及臨床實踐，基于“痰挾瘀血，遂成窠囊”闡述從“痰瘀”角度論治肺癌腦轉移，供臨床參考。

1 基本病機——痰瘀互結，阻滯腦絡

1.1 正氣內虛，氣機失調是根本 腫瘤是在多種外因和內因長期影響下經過多階段發展而成。其中，外因是始動因素，內因是發病基礎，外因必須與內因產生相互作用才可能最終導致腫瘤的發生，如《素問·評熱病論》所言：“邪之所湊，其氣必虛。”正氣內虛，外邪乘虛而入，導致氣機升降出入失調，如《丹溪心法·破滯氣》載：“人以氣為主，一息不運則機緘窮，一毫不續則穹壤判。”強調正氣的重要性。肺為相傅之官，朝百脈主治節，與氣、血、津液的代謝輸布密切相關。津液與血皆屬人體陰液范疇，需得陽氣溫煦推動才能正常運行，而正氣內虛，氣機失調，一則溫煦無力，一則推動無序，進一步導致津液代謝異常、血運不暢，痰飲、瘀血等病理產物趁虛而生。與此同時，痰飲、瘀血又作為致病因素，礙滯氣機，在局部形成惡性循環[10]，如《丹溪心法·咳嗽》中論及“痰挾瘀血，礙氣為病”，《局方發揮》則言：“……自氣成積，自積成痰……痰挾瘀血，遂成窠囊。”體現出痰瘀與氣機失調的交互關系。又如《醫貫·吐血論》載：“痰也、水也、血也，一物也。”痰瘀同病，孰先孰后，皆可互化互生[11]，積留日久便致痰挾瘀血，膠結成形，窠囊內生，如《靈樞·百病始生》云：“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。

1.2 痰瘀互結，蘊毒傳舍是源頭 痰瘀窠囊是經過長期演變所形成的全身屬虛，局部屬實的病理狀態，痰瘀互結日久，“如蜂子之穴于房中，如蓮實之嵌于蓬內，生長則易，剝落則難”（《寓意草·論浦君藝喘病癥治之法》）。初生之時，痰瘀膠結不著，氣機尚可往來，隨著時間推移，陰邪凝滯，頑痰死血閉阻氣機，盤踞窠囊，蘊久化毒，變生癌瘤[7]，意如《張氏醫通·癇》云：“病久而成窠囊，窠囊日久，必至生蟲。”而肺與腦通過多條經脈相互聯系，如“手太陰之正……上出缺盆，循喉嚨，復合陽明”（《靈樞·經別》），“肝足厥陰之脈……連目系，上出額，與督脈會于巔……上注肺”、“腎足少陰之脈……入肺中，循喉嚨，挾舌本”、“心手少陰之脈……系目系……其直者，復從心系卻上肺”（《靈樞·經脈》）等。頭為諸陽之會，腦為元神之府，肺藏魄，受腦中元神的調攝；同時肺主氣、主宣降、朝百脈，為腦中元神的功能活動提供了物質支持。當發生肺癌腦轉移時，患者可能出現癲癇發作、精神狀態改變、言語改變等神志表現。由此可見，肺與腦在生理、病理上密切相關[12]。“陽化氣，陰成形”（《素問·陰陽應象大論》），頑痰死血閉阻氣機，陰陽隔絕，窠囊內蘊之陽不得通達，蒸騰病理陰邪，致使邪氣周流，病情發展[13-14]。而痰瘀是腫瘤轉移過程中的良好介導[15]，如《雜病源流犀燭·痰飲源流》將痰描述為：“其為物則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有。”因正氣本虛，氣機失調，加之有形實邪阻于肺臟，肺失治節，累及肝脾，久亦及腎，周身氣血津液失調，形成易生痰瘀的內環境，如《醫林改錯·論小兒抽風不是風》言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”痰瘀互結，窠囊蘊毒，經由流竄痰瘀介導，通過肺腦之間的聯系傳舍至腦，阻滯腦絡，逐步發展為腦轉移灶。有學者指出痰瘀阻絡證在病程、性質及臨床表現等方面與肺癌腦轉移相似[16]，回顧性研究亦發現肺癌腦轉移患者存在“痰濁”“瘀血”病理因素者較多[17]。綜上可見，從痰瘀論治肺癌腦轉移具有科學性與可行性。

2 辨治核心——“痰瘀”

2.1 扶正調氣，升清降濁治其本 正氣內虛，氣機不暢為痰瘀產生的原因，因此在治療時亦當求之于“氣”，其中又以調肺脾肝之氣為主，具體闡述如下。

肺為清虛之臟，居高位，主治節，主一身之氣，助心行血，如《類經·十二官》載：“肺主氣，氣調則營衛臟腑無所不治，故曰治節出焉。”肺癌病位在肺，正氣本虛，有形之邪盤踞胸中，肺失清肅，水精不能四布，中焦上呈的精微化血過程亦受影響。而脾胃居于中州，為后天之本，氣機升降之樞，如《格致余論·臌脹論》云：“脾具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交之泰，是為無病之人。”患者久病脾胃虛弱，樞機失轉，納化失常，津液不歸正化，則成生痰之源。肺與脾胃升降失常，氣機不暢，由是成為痰瘀內生的根源。在治療時應注重調理肺脾氣機，補而兼疏，復其升降，方可津化得正，如《丹溪心法·痰》云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣。”《溫病條辨·治血論》亦有云：“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。”治療時可用四君子湯加減，藥用生黃芪、黨參、炒白術、茯苓、生甘草、佩蘭、藿香等。大量研究亦表明[18-20]，健脾益氣類中藥可減輕晚期肺癌患者的臨床癥狀、提高免疫功能、改善生活質量。

肝為風木之臟，主疏泄，對臟腑氣機的暢達具有重要調節作用，如《讀醫隨筆·平肝者舒肝也非伐肝也》曰：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病。”痰瘀阻滯，氣血不暢，筋脈失養，生風內動，挾痰瘀蒙蔽神機，故肺癌腦轉移患者可見癲癇發作、眩暈、癱瘓等表現，如《蘭室秘藏·頭痛門·頭痛論》曰：“高顛之上，惟風可到。”故在化痰祛瘀，調暢肺脾氣機的同時，輔以平肝熄風之法，升清降濁，可合用天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯，藥如天麻、鉤藤、決明子、川牛膝、桑寄生、天冬、牡蠣、代赭石、膽南星等。

2.2 化痰祛瘀，通絡解毒清其源 腦轉移瘤是由頑痰死血閉阻氣機，窠囊蘊毒，經由痰瘀介導傳舍，阻于腦絡，進一步發展而成。故治療上以化痰祛瘀，通絡解毒為正治。在前述調暢氣機基礎上，若痰濕之象明顯，可合用二陳湯加減，予半夏、陳皮、杏仁、浙貝母、瓜蔞、車前子、魚腥草、紫蘇子等清肺化痰，利氣開結之品。《血證論·瘀血》云：“血積既久亦能化為痰水。”對于出現腦水腫的患者，在丹參、川芎、敗醬草等活血祛瘀藥外，可合用五苓散加減，加予豬苓、茯苓、肉桂、干姜等品，調節三焦氣化[21]以祛濕消腫。對于痰瘀深入腦絡，閉阻神機，一般狀態尚可的患者，可適當予蟲類通絡藥物，如全蝎、蜈蚣、僵蠶等，意如《臨證指南醫案·積聚》對蟲類的描述：“俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間。”在關注肺癌腦轉移瘤時，亦需要兼顧原發肺癌的治療，在扶正調氣的基礎上，解毒之法亦不可少，可加減運用白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇、金蕎麥、蜂房等藥物。

3 典型病案

患者女性，52歲，主因“確診小細胞肺癌5月”于2020年9月7日初診。患者2020年4月在當地行支氣管鏡檢查，提示隆突右側占位，活檢病理為小細胞癌。后患者于北京某腫瘤醫院行胸部放射治療28次，于某部隊醫院行化療5周期。刻下癥見：憋氣，食欲可，眠差。舌淡紅，苔白，脈細。西醫診斷：小細胞肺癌，放療后，化療后。中醫診斷：積聚類病，證屬脾氣虧虛，痰瘀毒結。治以健脾益氣，化痰祛瘀解毒。處方：生黃芪30 g，黨參15 g，炒白術10 g，茯苓 15 g，浙貝母 15 g，杏仁 10 g，瓜蔞 15 g，紫蘇子 15 g，當歸 10 g，敗醬草 15 g，魚腥草 15 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草 15 g，生甘草 6 g，酸棗仁 20 g，合歡皮15 g。30劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2診（2020年12月7日）：患者2020年11月復查腦磁共振成像（MRI）示：腦組織可見點狀占位，考慮轉移可能性大。胸計算機斷層掃描（CT）較前無明顯變化。患者現指尖麻木。舌暗紅，苔白，脈細。處方：清半夏10 g，膽南星10 g，炒白術10 g，茯苓15 g，浙貝母 15 g，杏仁 10 g，川芎 10 g，丹參 15 g，天麻 10 g，鉤藤 10 g，蜂房 9 g，全蝎 6 g，酸棗仁20 g，合歡皮 15 g，白花蛇舌草 15 g，川牛膝 15 g，生甘草6 g。30劑。煎服法同前。

3診（2021年3月8日）：患者2021年3月復查腦MRI示：腦內多發異常強化，轉移瘤可能性大。患者現味覺差，左食指指尖麻木，食欲可，大便稀。舌暗紅，苔白，脈細。處方：黨參15 g，炒白術10 g，茯苓 15 g，浙貝母 15 g，杏仁 10 g，草豆蔻 15 g，佩蘭 10 g，肉桂 6 g，川芎 10 g，丹參 15 g，半枝蓮 15 g，天麻 10 g，鉤藤 10 g，桑寄生 15 g，川牛膝 15 g，白花蛇舌草15 g，生甘草6 g，酸棗仁20 g。30劑，煎服法同前。

4診（2021年6月7日）：患者2021年4月復查腦MRI示：腦內轉移瘤異常強化，直徑4 mm。單光子發射計算機斷層掃描（ECT）（-）。目前手指麻木消失，大便稀。舌淡紅，苔白，脈細。處方：生黃芪30 g，太子參 15 g，炒白術 10 g，豬苓 15 g，茯苓15 g，浙貝母 15 g，杏仁 10 g，半枝蓮 15 g，肉桂 6 g，干姜 10 g，天麻 10 g，鉤藤 10 g，川牛膝 15 g，白花蛇舌草 15 g，酸棗仁 20 g，生甘草 6 g，當歸 10 g。30劑，煎服法同前。

5診（2021年9月6日）：患者2021年7月復查腦MRI示基本同前。現汗出，乏力，眠差。舌淡紅，苔白，脈細。處方：生黃芪30 g，黨參15 g，炒白術10 g，茯苓 15 g，浙貝母 15 g，杏仁 10 g，川芎 10 g，丹參 15 g，天麻 10 g，鉤藤 10 g，車前子 15 g，桑寄生15 g，川牛膝 15 g，酸棗仁 20 g，合歡皮 15 g，白花蛇舌草15g，生甘草6g，當歸10g。30劑，煎服法同前。

6診（2021年12月27日）：患者2021年12月復查腦MRI示基本同前。腫瘤標志物（-）。血常規：白細胞2.79×109/L。現偶有頭皮痛，偶咳嗽，眠差。舌暗紅，苔白，脈細。處方：生黃芪30 g，黨參15 g，炒白術 10 g，茯苓 15 g，浙貝母 15 g，杏仁 10 g，全瓜蔞 15 g，紫蘇子 15 g，酸棗仁 20 g，合歡皮 15 g，川芎10 g，丹參 15 g，白花蛇舌草 15 g，當歸 10 g，紅景天10 g，川牛膝 15 g，生甘草 6 g，半枝蓮 15 g。30 劑，煎服法同前。

7診（2022年5月9日）：患者2022年3月復查腦MRI示：左側頂葉異常強化灶，直徑5 mm，后于某部隊醫院行射波刀治療，口服替莫唑胺，擬近期復查。目前頭暈不適，咽部不適。舌淡紅，苔白，脈細。處方：清半夏10 g，陳皮15 g，炒白術10 g，豬苓15 g，茯苓 15 g，浙貝母 15 g，杏仁 10 g，川芎 10 g，丹參 15 g，天麻 10 g，鉤藤 10 g，酸棗仁 20 g，合歡皮15 g，草豆蔻 15 g，佩蘭 10 g，白花蛇舌草 15 g，生甘草6 g，金蕎麥15 g。30劑，煎服法同前。

按語：該患者為小細胞肺癌，經過放療及化療后來診，考慮抗腫瘤治療耗傷氣陰，煉痰致瘀，故初診時亦健脾益氣，化痰祛瘀解毒立法。2診時，考慮患者腦轉移可能性大，結合舌脈，考慮痰瘀阻滯腦絡，故加大祛痰化瘀通絡力度。此后1年余，治以健脾益氣，化痰祛瘀為主，方中可見黃芪、黨參、太子參、白術、茯苓等健脾益氣藥物，浙貝母、杏仁、瓜蔞、紫蘇子等化痰藥物，川芎、丹參、合歡皮等活血藥物，天麻、鉤藤、川牛膝、桑寄生等補肝腎平肝熄風藥物，以及白花蛇舌草、金蕎麥、半枝蓮等解毒抗癌藥物。統覽諸方，皆以扶正調氣為先導，如《石室秘錄·分治法》云：“氣虛自然多痰，痰多必然耗氣……扶正必致祛邪，蕩痰必然益氣。”調氣既是扶正，亦有助于祛邪。血腦屏障一直被視為限制肺癌腦轉移治療效果的重要原因[22]，現代研究表明，部分中藥具有調控血腦屏障通透性的作用[23]，如黃芪甲苷可能通過抑制β淀粉樣蛋白（Aβ1-42）誘導的腦微血管內皮細胞bEnd.3的凋亡及增加其連接蛋白表達而降低血腦屏障通透性[24]。化痰藥物則以浙貝母-杏仁使用為多，浙貝“開郁散結，化痰解毒”（《本經逢原》），杏仁“能散能降”（《本草綱目》），兩者相合，利氣機開痰結。至于祛瘀之品，以川芎-丹參最為常用，在起到活血化瘀作用的同時，亦可抑制血管內皮生長因子的表達[25]。總體而言，處方在扶正基礎上予化痰祛瘀之品，寒溫兼用，雖分而實合。此間患者定期復查MRI評估轉移灶，病灶基本穩定。至7診時，患者腦轉移灶進展，已行射波刀治療，并口服替莫唑胺，考慮患者一般情況尚可，故治療時加大祛邪力度。

4 總結

文章從“痰挾瘀血，遂成窠囊”理論切入，闡述如何從痰瘀論治肺癌腦轉移。正氣內虛，氣機不暢為痰瘀產生的根本，痰瘀在肺癌腦轉移的形成中具有重要作用。故在治療時主張扶正調氣，升清降濁治其本，化痰祛瘀，通絡解毒清其源，結合患者實際情況辨證加減，盡可能地減輕患者癥狀，改善生活質量，延長總生存期。