某院門診慢性腎病老年患者潛在不適當用藥分析*

付 紅，謝學建，藍曉紅，高 茗，陳 穎

（中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

潛在不適當用藥（PIM）是指在使用藥物過程中出現(xiàn)藥物相關性不良事件，以及藥物的潛在不良風險超過臨床預期獲益。美國老年醫(yī)學會（AGS）《老年潛在不適當用藥的比爾斯標準（Beers）》（2019版）列出了老年人應避免使用的PIM列表，適用于65歲以上患者的所有門診和住院用藥[1］。我國已進入老齡化社會，老年人多病、多科就診、多重用藥問題普遍，而多藥聯(lián)用會因為藥物相互作用導致發(fā)生不良反應的風險及不良事件發(fā)生率升高。為防范和降低我國老年人的用藥發(fā)生不良反應的風險，我國在2017年發(fā)布了《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》[2］。本研究中以最新的2019年的美國Beers標準結合國內(nèi)發(fā)布的標準，對我院腎病門診老年患者PIM情況進行判別和評價，以為臨床醫(yī)師合理用藥提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中“天際健康合理用藥系統(tǒng)”模塊，收集2021年4月腎病門診發(fā)放處方共36 827張，其中年齡≥65歲（國際老齡學會規(guī)定）的慢性腎病處方共5 972張，記錄并整理患者的年齡、性別、臨床診斷及用藥情況等。

1.2 評判標準

依據(jù)Beers標準（2019版），綜合2017年我國出版的《老年人潛在不適當用藥判斷標準》，根據(jù)所記錄整理的納入患者相關資料，分析可能存在的不良反應發(fā)生風險。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用Excel軟件錄入信息，SPSS16.0統(tǒng)計學軟件分析，以趨勢檢驗方法檢測兩組等級資料內(nèi)部構成之間的差別是否有顯著性，以及兩組變量（比例）間有無相關性等。

2 結果

2.1 患者基本資料及PIM影響因素

5 972例患者中，男3 759例（62.94%），女2 213例（37.06%），平均年齡71.90歲，平均診斷疾病2.12種；用藥1～5種，平均用藥數(shù)量2.4種。詳見表1。可見，老年患者PIM存在的風險與性別和年齡的相關性較小（P＞0.05）；與診斷疾病數(shù)和用藥種類數(shù)相關（P＜0.05）。

表1 醫(yī)院慢性腎臟病門診老年患者PIM情況分析[例（%）］Tab.1 PIM of elderly outpatients with chronic kidney disease in the hospital[case（%）］

2.2 PIM發(fā)生情況

288例（4.82%）患者發(fā)生PIM，其中男180例，女108例。以聯(lián)合使用心血管系統(tǒng)用藥、血液系統(tǒng)用藥等居多，詳見表2。與老年慢性腎功能不全相關PIM的發(fā)生率見表3。老年人應慎用的達比加群酯的PIM發(fā)生率為5.90%（17/288）。

表2 與藥物相關的PIM（n=288）Tab.2 Drug-related PIM（n=288）

表3 與慢性腎功能不全相關的PIM（n=288）Tab.3 Chronic renal insufficiency-related PIM（n=288）

3 討論

3.1 心血管系統(tǒng)用藥

發(fā)生PIM的3種心血管類藥物均為降高血壓藥。多沙唑嗪治療高血壓伴腎功能不全有效、耐受性好，且不損害腎功能，對伴有糖尿病的慢性腎臟病患者，可通過改善交感神經(jīng)平衡降低晨起血壓，但不會引起明顯的直立性低血壓；特拉唑嗪對慢性腎臟病伴高血壓的患者降壓效果確切、安全性高[3］；可樂定有發(fā)生直立性低血壓、心動過緩、暈厥的風險，建議避免用作一線降壓藥，但也有研究顯示其可改善腎功能，且透析患者應用可樂定可有效且安全降低高血壓。因此，慢性腎臟病伴高血壓老年患者可使用此三藥，但在藥學監(jiān)護中要提醒患者注意監(jiān)測血壓，如發(fā)生低血壓，立即停藥就醫(yī)。

3.2 非甾體抗炎藥（NSAIDs）

阿司匹林用于心血管事件的一級預防時，由于其導致大出血的風險在老年患者中顯著升高，建議≥70歲時慎用[4］。肌酐清除率低于30 mL/min的患者使用NSAIDs，可能增加急性腎損傷和腎功能進一步衰退的風險，而我院腎臟病科70歲以上的慢性腎病老年患者使用阿司匹林的有80例（27.78%），建議避免使用阿司匹林、塞來昔布等NSAIDs[5］。

3.3 血液系統(tǒng)用藥

在腎功能不全患者中，以氯吡格雷為基礎的標準劑量抗血小板治療可顯著提高臨床療效，但風險-收益比不確定[6］。≥75歲患者使用達比加群酯時，消化道出血會增多；肌酐清除率低于30 mL/min的患者使用該類藥缺乏有效性和安全性證據(jù)。氯吡格雷和達比加群酯是我院腎臟病科發(fā)生PIM的主要藥物，建議2種藥品應慎用于＞75歲患者的長期治療，尤其要避免阿司匹林和氯吡格雷的聯(lián)用[7］。藥師在用藥交代時應提醒患者注意出血情況，一旦發(fā)生牙齦出血、黑便等應立即停藥就醫(yī)。

3.4 中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥

包括艾司唑侖和唑吡坦，均為老年人失眠常用藥，研究表明，兩藥的使用與慢性腎臟病和終末期透析患者的疾病發(fā)展風險升高存在潛在關聯(lián)性[8］，建議避免使用。

3.5 泌尿系統(tǒng)用藥

螺內(nèi)酯在劑量＞25 mg/d、合并NSAIDs時會增加心衰患者高血鉀風險，但研究顯示，Ⅰ～Ⅲ期慢性腎臟病患者用藥中加用小劑量螺內(nèi)酯可減少尿蛋白，延緩病程進展[9-10］。因此建議，避免該類藥用于肌酐清除率低于30 mL/min的患者，因病情確需使用，藥師應交代患者服藥期間定期監(jiān)測血鉀。

3.6 內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥

格列美脲易升高低血糖發(fā)生風險[11］，在伴有腎臟病的2型糖尿病患者中，藥物及其代謝產(chǎn)物蓄積而增加不良反應的風險，其經(jīng)肝臟氧化代謝后60%經(jīng)腎臟排泄[12］，因此，慢性腎臟病（尤其是肌酐清除率低于30 mL/min）老年患者應避免使用。慢性腎病伴糖尿病患者盡量使用對腎臟無害或經(jīng)腎臟排泄較少的降糖藥，確需使用時，應交代患者注意低血糖風險。

3.7 消化系統(tǒng)用藥

包括泮托拉唑和艾司奧美拉唑，會增加產(chǎn)生艱難梭菌感染和骨折的風險，同時也是引起急性腎損傷和慢性腎臟病的重要原因[13］。建議避免服藥超過8周，除非高危患者（如口服糖皮質激素或長期服用NSAIDs），以及用于證明需要的維持治療（如停藥失敗試驗和H2受體阻滯劑治療失敗）。藥學監(jiān)護中應提醒患者服藥期間注意骨折和感染風險，服藥時間＞8周應監(jiān)測腎功能。

3.8 小結

本研究結果顯示，慢性腎臟病伴高血壓老年患者使用多沙唑嗪、特拉唑嗪和可樂定時，雖按標準判斷出現(xiàn)PIM的比例較高，但在血壓監(jiān)測下使用可行，且利大于弊。建議應避免使用阿司匹林、塞來昔布、艾司唑侖和唑吡坦；氯吡格雷和達比加群酯應慎用于＞75歲患者的長期治療，特別是應避免阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用；螺內(nèi)酯、格列美脲、泮托拉唑和艾司奧美拉唑等藥物應避免用于肌酐清除率低于30 mL/min的患者，因病情確需使用，用藥過程中需嚴密監(jiān)測血鉀，泮托拉唑和艾司奧美拉唑建議避免服藥超過8周。

提供高質量的藥學服務，不僅應依靠標準來簡單判斷藥物是否合理使用，還應更多地從藥物代謝動力學和藥物效應動力學、潛在藥物相互作用、藥品不良反應及患者的依從性考慮，并合理靈活運用Beers標準進行分析，實現(xiàn)老年患者個體化用藥，提高其用藥合理性及安全性。