高位硬膜外復合全麻在腹腔鏡肝臟切除中的應用

丁偉星 ，王思雁 ，周 臣 ，田見友 ，陶亞琳 ，李 婷 ，彭慧娟

（1）曲靖市第二人民醫院疼痛科;2）麻醉科，云南 曲靖 655099;3）昆明醫科大學第二附屬醫院麻醉科;4）檢驗科，云南 昆明 650101）

腹腔鏡技術的進步使得部分肝臟手術能實現微創外科治療，以更小的代價獲得預期的治療效果[1]。與開腹肝臟手術相比，腹壁功能在腹腔鏡肝切除術過程中能得到保護，且該手術對機體影響較小，能降低對患者術前基本條件的要求、心理創傷較小，多數患者可從中獲益[2]。因此，腹腔鏡肝臟切除術患者選擇合適的麻醉方法，對鞏固手術、改善患者預后具有重要的意義[3?4]。而高位硬膜外復合全麻則能彌補單一全身麻醉引起的弊端和不足，還能阻止感覺和運動神經，亦可阻止交感神經抑制，避免傷害性刺激的傳入，可以降低整個機體的應激水平，同時，該麻醉方法對呼吸系統、膈肌功能、肺功能損害較輕，亦可降低交感腎上腺水平，能阻滯支配心臟的交感神經活動，消除冠狀動脈反射性血管吸收，且該麻醉方法可以擴張外周血管[5?6]。但是，高位硬膜外復合全麻在腹腔鏡肝癌切除術患者中的應用研究較少。因此，本研究隨機選取曲靖市第二人民醫院2020 年3 月至2022 年9 月腹腔鏡肝臟切除術患者86 例為對象，探討高位硬膜外復合全麻在腹腔鏡肝臟切除術效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取曲靖市第二人民醫院2019 年3 月至2022 年1 月腹腔鏡肝臟切除術患者86 例為研究對象，采用數字表法均分為2 組各43 例。納入標準[7～8]：（1）符合腹腔鏡肝臟切除術治療適應癥，患者均可耐受；（2）病情穩定，能與醫護人員正常溝通交流；（3）均無麻醉藥物過敏史及禁忌癥；（4）ASA 分級為II 或III 級；（5）所有患者均對本次研究知情以及簽署知情同意書。排除標準[9]：（1）有存在嚴重肝腎功能異常且伴有自身免疫系統疾病或者穿刺部位感染者；（2）中途放棄治療或中轉上一級醫院者。對照組43 例，男31 例，女12 例，年齡34～78 歲，平均（56.98±6.31）歲；體重指數（BMI）18～29 kg/m2，平均（22.15±3.29）kg/m2；手術時間132～189 min，平均（149.58±15.36）min；ASA 分級：II 級25 例，III 級18 例；切除部位：左半肝15 例，右半肝22 例，局部8 例；觀察組43 例，男32 例，女11 例，年齡33～80 歲，平均（57.15±6.38）歲；BMI 19～30 kg/m2，平均（22.53±3.41）kg/m2；手術時間129～192 min，平均（151.17±15.74）min；ASA 分級：II 級23 例，III 級20 例；切除部位：左半肝13 例，右半肝21 例，局部9 例。2 組患者一般資料，差異無統計學意義，P>0.05。本實驗經本醫院倫理會批準進行。

1.2 研究方法

對照組：完善手術前相關檢查以評估其身體狀況，并制定詳細的手術計劃，進入手術室后，對患者生命體征進行動態監測，同時，加強心電圖監測，開放靜脈通道，常規輸注乳酸林格液（生產：四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字：H20055488，規格：500 mL）20 mL/kg，注射速度為30 mL/（kg·h）；圍術期行全身麻醉，咪達唑侖（生產：江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H19990027，規格：1 mL∶5 mg）0.02～0.04 mg/kg、依托咪酯注射液（生產：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32022379，規格：10 mL∶20 mg）0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼（生產：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20054172）0.2～0.4 μg/kg、羅庫溴銨（生產：重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H20183253，規格：2.5 mL∶25 mg）0.6～1.0 mg/kg，待上述操作完畢后，連接麻醉機（購自于德國drager 公司）。在睫毛反射消失后，然后，利用口腔視喉鏡完成氣管插管，常規進行機械通氣，保持正壓通氣。設定氧濃度為2 L/min，潮氣量8～10 mL/kg，并根據患者圍術期體動與應激反應，調整呼吸參數。術中以丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷及羅庫溴銨維持麻醉[10]。

觀察組：采用高位硬膜外復合全麻。采取側臥位，常規消毒，鋪巾后于T6～7 間隙完成硬膜外穿刺，待穿刺成功且回抽無血、無液后向頭端置流硬膜外導管3.5 cm，調整患者體位為平臥位，常規注入3 mL 濃度為1.5%利多卡因（湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20184148，規格：20 mL∶400 mg），試探量5 min 后完成麻醉平面的測定，無全脊麻后注入4～10 mL 濃度為0.5%羅哌卡因，對于無不良反應者對患者行全麻誘導插管（方法與對照組相同）。對患者縫皮時停止使用麻醉藥物，并連接靜脈鎮痛泵（配方包括：1 μg/mL 舒芬太尼及鹽酮咯酸氨丁三醇2 mg/mL，總量120 mL），背景流量為2 mL/h，單次追加1 mL，每次間隔15 min，持續鎮痛48 h。

1.3 觀察指標

（1）血流動力學水平。記錄2 組麻醉誘導前（T0）、誘導后（T1）、氣管插管時（T2）、術中（T3）及拔管時（T4）5 個不同時間點收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）水平[11]；（2）T 淋巴細胞亞群及術中出血量。2 組術前、術后48h 采用流式細胞儀測定患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，并統計2 組術中出血量[12?13]；（3）麻醉相關并發癥。記錄2 組呼吸暫停、蘇醒延遲、低氧血癥、呼吸抑制及尿潴留發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS24.0 軟件處理，計數資料行χ2檢驗，采用n（%）表示，計量資料行t檢驗，采用（）表示，P<0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組血流動力學比較

2 組T0、T3 及T4 時間點血流動力學比較差異無統計意義（P>0.05）；2 組圍術期血流動力學呈先上升后下降趨勢；2 組T1、T2 時間點SBP、DBP 及HR 水平高于T0 時間點，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組T1、T2 時間點SBP、DBP及HR 水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 2 組血流動力學比較（）Tab.1 Hemodynamic comparison between the two groups（）

表1 2 組血流動力學比較（）Tab.1 Hemodynamic comparison between the two groups（）

與T0時間點比較，*P < 0.05；與對照組比較，#P < 0.05。

2.2 2 組T 淋巴細胞水平及術中出血量比較

2 組麻醉前T 淋巴細胞水平差異無統計學意義（P>0.05）；2 組術中出血量比較差異無統計學意義（P>0.05）；2 組術后48 h T 淋巴細胞水平出現不同程度下降；觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2、圖1、圖2。

圖1 觀察組CD4+、CD4+/CD8+水平圖Fig.1 Chart of CD4+ and CD4+/CD8+ levels in the observation group

圖2 對照組CD4+、CD4+/CD8+水平圖Fig.2 Plots of CD4+ and CD4+/CD8+ levels in the control group

表2 2 組T 淋巴細胞水平及術中出血量比較（）Tab.2 Comparison of T lymphocyte level and intraoperative blood loss between the two groups（）

表2 2 組T 淋巴細胞水平及術中出血量比較（）Tab.2 Comparison of T lymphocyte level and intraoperative blood loss between the two groups（）

與麻醉前比較，*P < 0.05。

2.3 2 組麻醉相關并發癥比較

2 組呼吸暫停、蘇醒延遲、低氧血癥、呼吸抑制及尿潴留發生率差異無統計差異（P>0.05），見表3。

表3 2 組麻醉相關并發癥比較[n（%）]Tab.3 Comparison of anesthesia related complications between the two groups [n（%）]

3 討論

腹腔鏡肝臟切除術是一種微創治療肝臟疾病的方法，具有手術創傷小、術后恢復快，對患者免疫系統打擊小以及住院時間短等優勢，受到廣大患者歡迎。既往研究[14?15]表明：肝臟血運相對豐富，重要管道較多及復雜，損傷后不僅影響患者術后恢復，亦增加并發癥發生率。腹腔鏡肝臟切除術中全身麻醉是臨床上常用方法，經肌內、靜脈注射或經呼吸道使麻醉藥物進入人體，能抑制中樞神經系統，使患者失去意識和痛覺，抑制反射，促進肌肉放松。但是，全身麻醉難以組織手術部位腦垂體激素分泌，導致患者圍術期應激反應強烈[16]。

高位硬膜外復合全麻屬于是一種新型的麻醉干預方法，用于腹腔鏡肝臟切除術患者中，不僅能消除外科手術帶來的傷害性刺激，有助于抑制并降低交感腎上腺系應激反應，可阻滯支配的心臟交感活動，甚至能消除冠狀動脈反射性血管收縮[17]。本研究中，2 組圍術期血流動力學呈先上升后下降趨勢；2 組T1、T2 時間點SBP、DBP及HR 水平高于T0 時間點，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組T1、T2 時間點SBP、DBP 及HR 水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），從本研究結果看出，高位硬膜外復合全麻用于腹腔鏡肝臟切除術中，能穩定患者血流動力學水平，因硬膜外麻醉擴張外周血管還能降低患者中心靜脈壓，使肝靜脈塌陷從而減少術中出血，保證患者順利完成手術。相關研究[4]表明：術后交感神經興奮能增加心肌耗氧量，引起心率增快，導致患者術后心肌缺血、心肌梗死發生率。而高位硬膜外復合全麻用于腹腔鏡肝臟切除術中，能抑制交感神經髓質傳出沖動，能減少皮質醇分泌。同時，高位硬膜外復合全麻的實施可以抑制進行手術區域神經元的興奮，從而能減少兒茶酚胺中血液濃度，在最大限度內提高患者血流動力學的穩定性[18]。腹腔鏡肝臟切除術是一種入侵式手術，再加上圍術期麻醉等，均會對機體免疫產生不同程度影響。CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均為人體重要的免疫細胞，其表達水平能反映患者細胞免疫情況。本研究中，2 組術后48 h T 淋巴細胞水平出現不同程度下降；觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），從本研究結果看出，腹腔鏡肝臟切除術患者均伴有不同程度T 淋巴細胞水平降低，但是高位硬膜外復合全麻對患者麻醉影響更小。陳亞進研究也表明[19]：由于高位硬膜外復合全麻用于腹腔鏡肝臟切除術中能穩定患者生命體征，且麻醉過程中藥物劑量與全麻差異不明顯，麻醉安全性較高，鞏固手術效果。本研究中，2 組呼吸暫停、蘇醒延遲、低氧血癥、呼吸抑制及尿潴留發生率差異無統計學意義（P>0.05），從本研究結果看出，高位硬膜外復合全麻在腹腔鏡肝臟切除術中安全性較高。

綜上所述，高位硬膜外復合全麻用于腹腔鏡肝臟切除術中，能穩定血流動力學水平，還能降低患者中心靜脈壓，使肝靜脈塌陷從而減少術中出血，對T 淋巴細胞亞群水平影響較小，呈現較高麻醉安全穩定性，值得推廣。