MSCT 聯合MRI 成像對胃癌術前T 分期的診斷價值

何匯瓊 ，張夢梅 ，嚴 映 ，雷 靜 ，楊亞英 ，解開鵬

（1）昭通市中醫醫院影像科，云南 昭通 657000;2）成都市第二人民醫院影像科，四川 成都 610021;3）宜賓市第二人民醫院影像科，四川 宜賓 644000;4）昆明醫科大學第一附屬醫院影像科，云南 昆明 650031）

胃癌作為消化道最常見的惡性腫瘤之一，在我國其發病率和死亡率男女均高于世界平均水平，且總體呈逐年上升趨勢[1]。目前手術切除是胃癌的重要治療方式，當早期胃癌局限于黏膜層時可行內鏡下黏膜切除術或內鏡黏膜下剝離術（Endoscopic mucosal resetion，EMR/Endoscopic submucosal dissection，ESD），進展期胃癌可結合新輔助化療[2]，因此對胃癌患者進行準確的術前TNM 分期對其手術方案的制定尤為重要。與MSCT 常規軸位圖像比較，MSCT 后處理技術-MPR 可提供冠狀面及矢狀面圖像，減少部分容積效應的影響，從而提高腫瘤浸潤深度診斷的準確性[3?4]。有研究[5?6]表明，MRI 常規序列結合DWI 序列對胃癌術前T 分期有較好的診斷價值。目前MSCT 為胃癌患者術前分期首選影像檢查方法，而磁共振成像尚未列為胃癌術前常規掃描方法，本研究旨在探討MSCT 聯合MRI 成像對胃癌術前T 分期的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集昆明醫科大學第一附屬醫院2018 年7 月至2020 年10 月經手術病理證實的57 例胃癌患者，男36 例，女21 例，年齡22～82 歲，平均（55.5±11.0）歲。納入標準：（1）經手術病理證實；（2）具備術前2 周內的影像資料（腹部CT 及MRI 檢查）；（3）術前未行放化療者。排除標準：（1）胃腸道未充盈、呼吸運動偽影嚴重影響觀察、圖像質量不符合后處理要求者；（2）碘對比劑及釓對比劑過敏者；（3）肝腎功能嚴重不全者。

1.2 圖像分析

由2 名高年資腹部專業影像科醫師分別采用3 種方式：（1）MSCT；（2）MRI；（3）MSCT 聯合MRI）對57 例病例進行T 分期，意見不同時經討論達成一致。胃癌T 分期采用國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control，UICC）和美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer Staging，AJCC）共同制定的TNM 分期標準[7]：T1 期：腫瘤侵犯固有層、黏膜肌層/黏膜下層；T2 期：腫瘤侵犯固有肌層；T3 期：腫瘤穿透漿膜下結締組織，尚未侵犯臟層腹膜或鄰近結構；T4 期：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結構。CT 分期標準[7]：cT1 期：內層高強化病灶與外層稍高強化肌層間的低強化條帶連續完整（見圖1A）；cT2 期：中層低強化條帶中斷、消失，外層殘余部分稍高強化肌層（圖1C、1D）；cT3 期：高強化病灶侵犯胃壁全層，漿膜面光滑或少許短細索條；cT4 期：漿膜面不規則或結節樣，周圍脂肪間隙浸潤（圖1G），或相鄰臟器結構脂肪間隙消失，指狀嵌插或直接浸潤；MRI 分期標準[8]：T1 期為胃壁內層局限性增厚，肌層低信號連續（圖1B）；T2 期為肌層低信號不連續；T3 期為癌灶累及周圍脂肪，表現為胃壁外層稍毛糙，漿膜面少許條索；T4 期為癌灶突破漿膜層，周圍脂肪層模糊（圖1H、圖1I），或與鄰近臟器相連。

圖1 MSCT 及MRI 成像對胃癌T1～T4 期各分期的診斷結果Fig.1 Results of MSCT and MRI in the diagnosis of T1-T4 stages of gastric cancer

1.3 統計學處理

使用SPSS 23.0 統計分析軟件。采用Kappa值一致性檢驗T 分期的準確性，Kappa <0.20 認為一致性較差，0.21≤Kappa≤0.40 認為一致性一般，0.41≤Kappa≤0.60 認為一致性中等，0.61≤Kappa≤0.80 認為一致性較強，0.81≤Kappa≤1 認為一致性強。采用McNemar X2檢驗進行分析，以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病理分期

根據手術病理結果，57 例胃癌患者病灶發生部位：胃竇區36 例，胃體13 例，累及胃底及賁門5 例，累及胃底及胃體2 例，賁門、胃底、體、小彎側廣泛受累1 例，其中T1 期11 例，T2 期5 例，T3 期17 例，T4 期24 例。

2.2 統計結果

T 分期總體準確率分別為70.18%（40/57）、75.44%（43/57）、89.47%（51/57），3 種方式術前T分期與病理結果一致性分析Kappa 值分別為0.583（一致性中等），0.646（一致性較強），0.848（一致性強），3 種分期方式術前T 分期與病理結果對照見表1～3，3 種分期方式術前T 分期交叉表見表4～6，分析比較發現MSCT 與MRI、MSCT與MSCT 聯合MRI 術前T 分期診斷準確率之間差異有統計學意義（P<0.05），MRI 與MSCT 聯合MRI 之間術前T 分期準確率比較差異無統計學意義（P>0.05）。3 種方式診斷胃癌T 分期的評價指標見表7～9。

表1 MSCT 胃癌術前T 分期與病理結果對照（n）Tab.1 Comparison between preoperative T staging and pathological results of MSCT gastric cancer（n）

表2 MRI 胃癌術前T 分期與病理結果對照（n）Tab.2 Comparison of preoperative T staging and pathological results of gastric cancer on MRI（n）

表3 MSCT 聯合MRI 胃癌術前T 分期與病理結果對照（n）Tab.3 Comparison of preoperative T staging and pathological results of gastric cancer by MSCT combined with MRI（n）

表4 MSCT 診斷T 分期與MRI 診斷T 分期交叉表（n）Tab.4 Cross table of MSCT diagnosis T staging and MRI diagnosis T staging（n）

表5 MSCT 診斷T 分期與MSCT 聯合MRI 診斷T 分期交叉表（n）Tab.5 Cross table of MSCT diagnosis T staging and MSCT combined MRI diagnosis T staging（n）

表6 MRI 診斷T 分期與MSCT 聯合MRI 診斷T 分期交叉表（n）Tab.6 Cross table of MRI diagnosis T staging and MSCT combined MRI diagnosis T staging（n）

表7 MSCT 診斷胃癌T 分期的評價指標（%）Tab.7 Evaluation indexes of T staging of gastric cancer diagnosed by MSCT（%）

表8 MRI 診斷胃癌T 分期的評價指標（%）Tab.8 Evaluation index of T stage of gastric cancer diagnosed by MRI（%）

2.3 圖像分期

MSCT 及MRI 成像對胃癌T1～T4 期各分期的診斷結果見圖1，MPR 可有效提高胃癌T 分期診斷準確率見圖1，而MRI 成像中DWI 序列有助于判斷周圍脂肪間隙是否受累，從而鑒別T3 期與T4a 期胃癌。

表9 MSCT 聯合MRI 診斷胃癌T 分期的評價指標（%）Tab.9 Evaluation indexes of MSCT combined with MRI in diagnosing T stage of gastric cancer（%）

圖1T1 期，圖1A：MSCT 增強軸位，箭頭顯示胃壁內層局限性增厚、強化；圖1B：DWI，箭頭顯示病灶為高信號。圖1C 為T2 期：圖1C：MSCT 增強掃描，箭頭顯示胃壁不規則增厚、強化，肌層部分受累可能；圖1D：MSCT 增強MPR 圖像，箭頭顯示肌層受累。圖1E 為T3 期：圖1F：MSCT 增強掃描，箭頭顯示癌灶鄰近脂肪間隙模糊，可見密集毛刺，診斷為T4 期；圖1F：DWI 圖像，箭頭顯示癌灶周圍脂肪間隙清晰，診斷為T3 期，病理結果為T3 期。圖1G 為T4 期：圖1G：MSCT 增強MPR 圖像，箭頭顯示胃竇部胃壁明顯增厚，胃腔狹窄，漿膜面多發條索；圖1H：DWI 圖像，箭頭顯示癌灶由內向外呈“高-低-高”信號；圖1I：MRI 增強圖像，箭頭顯示胃壁全層強化，周圍脂肪間隙稍模糊。

3 討論

胃癌是嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤，其發病率和死亡率在各種惡性腫瘤中位居第3[9?10]，有研究[11]顯示，其病死率約為35%，早診斷、早治療對于胃癌患者的預后起到至關重要的作用。對于不同TNM 分期的胃癌，采取的治療方式不同，大部分早期胃癌行內鏡下根治治療，5 a 生存率可超過90%[12]，對于進展期胃癌，通常采取手術切除為主的綜合治療，但5 a 生存率仍低于30%[13]，因此，準確的術前分期對于胃癌患者術前評估及治療方案的選擇有重要的指導意義。

目前MSCT 在胃癌術前分期中應用廣泛，其掃描速度快，密度分辨率較高，且具備多種后處理成像技術，有助于提高腫瘤浸潤深度診斷的準確性[5]，缺點是具有一定輻射劑量，不利于胃癌患者的術后短期隨訪。而MRI 具有無輻射、多參數、多序列成像、軟組織分辨率高等優點，可較清晰顯示胃壁的多層結構以及周圍脂肪浸潤情況，對使用碘對比劑過敏或懷疑肝臟等其他部位轉移者可采用MRI 檢查，但由于掃描時間較長，易受呼吸運動偽影及胃腸道氣體的干擾，目前在胃癌術前分期中尚未普及。

本次研究結果顯示3 種方式T 分期總體準確率比較，MRI 較MSCT 略高，而MSCT 聯合MRI最高。統計分析發現，MSCT 與MRI 術前T 分期診斷準確率之間差異有統計學意義（P<0.05），與部分研究結果相符[14?15]，MSCT 與MSCT 聯合MRI 術前T 分期診斷準確率之間差異有統計學意義（P<0.05），MRI 與MSCT 聯合MRI 之間術前T分期準確率比較差異無統計學意義（P>0.05）。T1、T2 期癌灶同屬于早期病變，T3、T4 期癌灶屬于進展期病變，且早期胃癌與進展期胃癌治療方式及預后有顯著差異，故本次研究將T1、T2 期，T3、T4 期合并分析。T3、T4 期以癌灶以是否累及漿膜層及鄰近組織結構來進行區分，有研究[16]表明，對于漿膜受累的進展期胃癌患者采用腹腔鏡根治術的效果不佳，且漿膜受累程度與根治術后腹腔轉移有一定關聯，目前主要依據漿膜輪廓和胃周脂肪判定是否累及漿膜來加以區別[8]。研究結果顯示3 種方式T1、T2 期準確率比較，MSCT 準確率較MRI 高，MSCT 聯合MRI 準確率最高，其中，MRI 將5 例T1 期胃癌高估為T2 期，將2 例T2 期胃癌高估為T3 期，將2 例T2 期為胃癌高估為T3 期，將1 例T2 期胃癌低估為T1 期，可能由于部分早期癌灶病灶顯示層面較少，加之部分患者呼吸運動偽影影響，從而導致過度分期或分期不足。3 種方式T3、T4 期準確率比較，MRI 準確率較MSCT 高，MSCT 聯合MRI 準確率最高，MSCT 將5 例T3 期胃癌低估為T2 期，將5 例T4 期胃癌低估為T3 期；MRI 將3 例T3 期胃癌高估為T4 期；以往研究[7,17]顯示T3 期胃癌表現為全層強化，周圍脂肪間隙模糊，T4 期癌灶漿膜面不規則或結節樣，周圍脂肪間隙受累或與鄰近臟器間脂肪間隙消失。但胃周炎性浸潤及纖維增生時周圍脂肪間隙也可模糊，當患者體型較瘦以及呼吸運動偽影影響時，胃周情況顯示不清，常導致過度分期或分期不足。且由于胃裸區的存在，當癌灶侵出漿膜時，分期仍為T3[18]。本次研究顯示DWI 序列較易于區分胃周炎性浸潤與癌灶浸潤，從而有助于鑒別T3、T4 期癌灶（圖1F、1G）。本次研究發現部分癌灶在DWI 上可出現“三明治征”（圖1H），由內向外呈“高-低-高”信號，分別代表粘膜及粘膜下層、肌層、漿膜層[8]。本次研究DWI 序列中此征象出現率為45.61%，其中T1 期1 例，T2 期2 例，T3 期7 例，T4 期16 例。有研究[19]顯示，此征象常出現于T3 期以上癌灶中，能否由此區分早期與進展期癌灶，有待今后擴大樣本量進一步研究。

本研究中的不足：（1）T2 期病例數較少，各期病例構成比不均衡，可能影響診斷準確率的評價；（2）本次研究只選取具有手術病理結果且術前未接受放化療的患者，可能存在選擇偏倚。

隨著近年來磁共振掃描技術的飛速發展，已能夠部分消除或減輕呼吸運動偽影的影響。有研究[20]表明，非笛卡爾重建等方法有助于消除腹部MRI 檢查中的呼吸運動偽影，從而采集到較為清晰的圖像。DWI 序列易于癌灶及周圍脂肪間隙浸潤的顯示，MSCT 成像具備多種后處理成像技術，二者聯合使用可較準確地顯示癌灶浸潤范圍，從而有助于提高胃癌術前T 分期的診斷效能。

綜上所述，MRI 術前T 分期準確率略高于MSCT，將二者聯合使用可有效提高胃癌患者術前T 分期的診斷準確率。臨床可根據患者實際情況酌情選用以上檢查方式，從而為胃癌患者制定合理的治療方案。