超早期小骨窗微創血腫清除術對高血壓性腦出血伴腦疝患者血管內皮功能和氧化應激的影響

王 林，韓 劍

（淄博市周村區人民醫院神經外科，山東 淄博 255300）

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由于長期高血壓的刺激，腦底小動脈發生病理性變化使得管壁的彈性下降、脆性增大，當患者在活動或情緒激動時引起血壓發生劇烈波動，導致血管破裂從而致病，該病發生急驟且發展迅速，若處理不及時，患者顱內壓升高可引發腦疝[1]。發生腦疝時病情往往十分嚴重，甚至威脅患者的生命安全，因此及時手術治療降低顱內壓尤為重要。常規開顱血腫清除術雖能達到一定的治療目的，但其帶來的較大創傷也不容忽視[2]。超早期小骨窗微創血腫清除術（SWC）在HICH 伴腦疝患者發病的最短時間內進行治療，其微創方式對于腦組織的損傷小，而降低顱內壓的速度快，患者預后比較理想。本研究主要圍繞超早期SWC 對HICH 伴腦疝患者血管內皮功能和氧化應激的影響進行探討，以為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2020 年4 月至2022 年3 月于淄博市周村區人民醫院接受治療的80 例HICH 伴腦疝患者，按手術方式分為對照組和觀察組，每組40 例。對照組患者男性24 例，女性16 例；年齡46～77 歲，平均年齡（60.13±6.42）歲；出血部位：基底節21 例，小腦13 例，腦葉6 例；出血量36～58 mL，平均出血量（46.15±4.85）mL。觀察組患者男性22 例，女性18 例；年齡47～75 歲，平均年齡（59.67±6.24）歲；出血部位：基底節20 例，小腦15 例，腦葉5 例；出血量35～57 mL，平均出血量（45.31±4.57）mL。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經淄博市周村區人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①經臨床和影像學檢查均符合美國卒中協會卒中理事會關于HICH 伴腦疝的診斷標準[3]，確診為HICH 伴腦疝；②入院時單側瞳孔或雙側瞳孔散大；③既往高血壓病史>5 年。排除標準：①凝血功能異常者；②伴神經性疾病者；③嚴重心、肝、腎等器官功能障礙者；④不符合其他相關手術適應證者；⑤臨床資料不完整者。

1.2 手術方法兩組患者入院后均實施降顱內壓、抗感染等常規治療，并完成頭顱CT、血常規等術前檢查。

對照組患者全身麻醉，完成常規準備后，根據CT 確定離血腫最近部位；切開頭皮顯露顱骨后進行開窗，分離骨瓣時避免損傷腦組織和重要血管，找到血腫位置并判斷出血程度，仔細清除血腫，注意止血；隨后放置引流管，縫合關顱。

觀察組全身麻醉后常規鋪巾消毒，根據CT確定血腫中心位置；在頭皮離其最近部位作1 個短于4 cm 的切口，用顱骨鉆形成直徑小于3 cm 的小骨窗，以十字形在硬腦膜上作切口，暴露皮質；以顯微鏡觀察血腫狀態，用適當的吸力仔細吸取血腫，避免損傷周圍組織；采用電凝法對活動性出血點止血，血腫清理干凈后用生理鹽水清洗術區，放引流管，分層縫合關顱。兩組患者術后均給予常規降壓，抗生素和全身支持治療。

1.3 觀察指標①手術指標。觀察記錄并對比兩組患者手術時間、術中出血量、神智恢復時間、離床活動時間、住院時間。②血清細胞因子。術前和術后1 周，在兩組患者空腹狀態下采集靜脈血3 mL，采用離心法分離血清（3 000 r/min，10 min），采用酶聯免疫吸附實驗法測定兩組患者血管生成素（Ang-1）、血管升壓素（AVP）、血管內皮生長因子（VEGF）水平。③氧化應激指標。術前和術后1 周以②同樣的方法收集患者血清，采用化學發光法檢測血清髓過氧化物酶（MPO）水平、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）。④神經功能因子。術前和術后1 周以②同樣的方法收集患者血清，采用化學發光法測定血清腦源性神營養因子（BDNF）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、神經肽（NPY）的含量。⑤術后并發癥總發生率：術后記錄兩組患者皮下血腫、再出血、顱內感染的發生情況。⑥預后。兩組患者均在術后1 個月以格拉斯哥預后評分系統（GOS）評分來評估預后狀況[4]，得分越高即表示術后恢復情況越好；5 分表示恢復良好，4 分表示輕中度殘障，3 分表示重度殘障，2 分表示植物生存，1 分表示死亡。

1.4 統計學分析采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料用()表示，采用t檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標對比觀察組患者手術時間、術中出血量、神智恢復時間、離床活動時間、住院時間均少于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標對比（）

表1 兩組患者手術指標對比（）

2.2 兩組患者血清細胞因子對比與術前比較，術后1 周兩組患者血清Ang-1、AVP 及VEGF 水平均下降，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者血清細胞因子對比（）

表2 兩組患者血清細胞因子對比（）

注：與術前比較，*P<0.05。Ang-1：血管生成素；AVP：血管升壓素；VEGF：血管內皮生長因子。

2.3 兩組患者氧化應激指標對比與術前比較，術后1 周兩組患者MPO 水平均降低，SOD、GSH-Px 水平均升高，且觀察組患者MPO 水平低于對照組，SOD、GSH-Px 水平均高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者氧化應激指標對比（）

表3 兩組患者氧化應激指標對比（）

注：與術前比較，*P<0.05。MPO：髓過氧化物酶；SOD：超氧化物歧化酶；GSH-Px：谷胱甘肽過氧化物酶。

2.4 兩組患者神經功能因子對比與術前比較，術后1 周兩組患者NSE、NPY 含量均降低，BDNF 含量均升高，且觀察組NSE、NPY 含量均低于對照組，BDNF 含量高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者神經功能因子對比（）

表4 兩組患者神經功能因子對比（）

注：與術前比較，*P<0.05。NSE：神經元特異性烯醇化酶；NPY：神經肽；BDNF：腦源性神營養因子。

2.5 兩組患者術后并發癥總發生率對比觀察組患者術后并發癥總發生率較對照組明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者術后并發癥總發生率對比[例(%)]

2.6 兩組患者GOS 評分對比觀察組患者相比于對照組，術后1 個月恢復良好患者較多，差異有統計學意義（P<0.05），見表6。

表6 兩組患者GOS 評分對比[例(%)]

3 討論

HICH 多發于患有高血壓病的中老年人群，通常在患者情緒激動或突然用力過猛等誘因下發作，起病急驟且嚴重，若得不到及時處理，可嚴重威脅患者生命安全[5]。HICH伴腦疝的患者往往情況危急，必須盡早進行手術治療，防止腦組織過度缺氧而影響預后。目前臨床上治療HICH 伴腦疝患者多采用常規開顱血腫清除手術，這種手術方式擁有良好的視野，可以在直視下清理病灶，操作比較方便，但其手術創傷比較大，術后并發癥的發生風險也較高[6]。SWC 和常規開顱手術相比，創傷小并且利用顯微鏡可以非常精確地進行手術操作，在滿足手術需求的條件下，還能很好地避免損傷到顱內腦組織，且手術時間短，預后較好。超早期SWC 是在患者發病6 h 內便進行手術，由于HICH具有短暫性，通常在3 h 以內出血量較大，出血速度快，病灶區血腫的范圍快速擴展，從而壓迫腦組織造成損傷，甚至由于壓力過大而導致腦組織發生移位形成腦疝，進而缺血缺氧發生壞死[7]。超早期SWC 對于已形成腦疝的患者，可盡早地解除腦組織受壓狀態，在其發生實質性破壞之前，徹底地清除血腫，恢復腦組織血流量，改善缺氧狀態，有效地避免腦組織的進一步損傷。

本研究中觀察組采用超早期SWC，與對照組的術式相比較，其各項手術指標均較好，說明超早期SWC 不僅更加快捷，失血少，并且有利于患者康復。該術式開顱骨瓣小，操作較快，且利用顯微鏡可清晰地觀察病灶，縮減手術時間，降低創傷以加快恢復。HICH 的病情進展與多種血清細胞因子相關，Ang-1 主要維持內皮細胞的穩定、AVP與腦血管的正常收縮有關、VEGF 則促進血管形成，保護神經細胞，當受到血腫壓迫導致腦缺血時，這3 種血清細胞因子會大量分泌來解除缺血狀態[8]。與術前比較，術后1 周兩組患者血清Ang-1、AVP 及VEGF 水平均下降，且觀察組均低于對照組，說明超早期SWC 可及時改善腦組織缺血的狀態，避免病情惡化。主要因為該術式在患者發病后極短的時間內即可清除顱內血腫，解除腦組織受壓迫狀態并恢復血流灌注，可防止腦組織進一步受損。

MPO 屬于氧化代謝的產物，SOD 和GSH-Px 屬于強效抗氧化物，在發生腦出血的狀態下，神經元會因缺血缺氧而產生大量的氧自由基，從而刺激MPO 釋放，并大量消耗SOD 和GSH-Px，導致患者出現氧化應激反應，造成腦損傷[9]。同時，患者血清中NSE、NPY 含量大幅度升高標志著腦組織的損傷，而BDNF 可營養神經，當神經受損時會影響BDNF 的產生和釋放，從而導致神經細胞的凋亡[10]。與術前比較，術后1 周兩組患者MPO、NSE、NPY水平均降低，SOD、GSH-Px、BDNF 水平均升高，且觀察組MPO、NSE、NPY 水平均低于對照組，SOD、GSH-Px、BDNF 水平均高于對照組，進一步說明超早期SWC 可以盡早改善患者腦組織缺血狀態，降低術后氧化應激反應，使神經功能得到保護。本研究數據顯示，觀察組相比于對照組，其術后并發癥發生率明顯較低，且術后1 個月恢復良好的患者例數較多，表明超早期SWC 不僅可以降低顱內感染、再出血等并發癥風險，還可以改善患者預后。

綜上所述，超早期SWC 治療HICH 并腦疝患者，相比于常規開顱血腫清除手術，創傷小且療效更好，可以盡早清除血腫以改善腦組織缺血狀態，減輕患者術后氧化應激，更大程度地保護了腦組織神經功能，術后并發癥的風險較低，預后得到改善，有一定的臨床應用價值。