基于關聯規則的小兒外周靜脈留置針輸液外滲特征分析

王 笑

靜脈輸液是兒科病房中最常見的治療方法，而外周靜脈留置針也是護理人員應用最廣泛的護理技術，能夠減輕因反復穿刺造成的血管損傷，較長時間維持靜脈通路，同時又能減輕護士的工作量，提高工作效率[1]。由于兒科住院病人年齡小、哭鬧不配合以及病人靜脈血管短細、不易固定等原因，在靜脈輸液過程中容易發生外滲現象，這不僅會對患兒造成傷害，還會增加護患矛盾甚至引發護患糾紛[2-3]，因此減少小兒輸液外滲不良事件的發生具有重要的意義。關聯規則(association rule)是數據挖掘的一個重要分支。關聯規則是一種尋找存在于某事件各要素間的潛在、有趣且具有實際意義的聯系的分析方法[4]。近年來關聯規則在護理領域也得到了廣泛的應用[5-6]。李曙光等[7]關聯分析臨床護士給藥錯誤的特征，提供了指導性意見，為預防院內給藥錯誤提供了科學依據。張燕等[8]等同樣應用關聯規則挖掘出住院病人非計劃拔管的危險因素，為制定院內非計劃拔管的預防措施提供了科學依據。本研究聚焦兒科住院病人靜脈輸液外滲事件的描述與分析，應用關聯規則針對輸液外滲事件發生特征進行挖掘，找出其中具有臨床應用價值以及可預見性的關聯規則，從而為臨床制定輸液外滲的預防措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 數據來源 收集2020年1月1日—2022年6月30日我院國家護理質量數據平臺上報的兒科住院病人外周靜脈留置針輸液外滲事件224例。排除標準：①患兒出生天數≤28 d；②入住重癥監護室的患兒。其中一般資料包括科室、住院號、診斷、發現時間、年齡、體重、發生外滲時患兒實際住院時間、發生外滲時輸注藥物種類、輸注方式、留置針留置時間、輸注穿刺部位、穿刺部位輔助固定工具等。

1.2 數據預處理 剔除無用的變量(如住院號、診斷)、分類選項為同一選項的數據(如穿刺部位輔助固定工具均為彈力繃帶、留置針型號均為24G)，對納入變量進行離散化處理并進行賦值,以“是=1，否=0表示”。

1.3 數據分析方法 采用關聯規則的Apriori算法對數據進行挖掘，Apriori算法是關聯規則挖掘中最基本也是應用最廣泛的算法[9-10]。關聯規則可以獲取數據之間的相互關系，其表示形式通常為A→B，其中A稱為前項，B稱為后項。支持度(support)、置信度(confidence)和提升度(lift)是關聯規則3個重要的概念。支持度是A和B同時發生的概率，反映該關聯規則的重要性。支持度低說明該規則偶然發生，一般沒有意義；支持度越高，關聯規則越重要。置信度是A發生的情況下同時B也發生的概率，反映該關聯規則的可信程度。如某條規則同時滿足一定的最小支持度和最小置信度的規則稱為強關聯規則[11]。提升度是關聯規則的可信度與期望可信度之比，反映A對B的影響程度。提升度>1且越高表明正相關性越高，提升度<1且越低表明負相關性越高，提升度=1表明沒有相關性[12]。本研究關聯規則篩選標準：最小支持度為10%，最小置信度為60%，最大前數項為5，作用度>1。

1.4 質量控制 病人在住院期間發生輸液外滲，由責任護士及時上報護理管理系統，填報與輸液外滲相關信息，由護士長、科護士長、護理部進行層層審核，嚴格保證了數據的準確性，最終由醫院數據質量管理員上報國家護理質量數據平臺。本研究所收集的數據均來自國家護理質量數據平臺。

1.5 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件進行統計分析，定性資料采用例數、百分比(%)表示，采用SPSS Modeler 18.0軟件應用Apriori算法進行關聯規則分析；對關聯規則的前后項進行χ2檢驗或fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 靜脈輸液外滲病人一般資料分析 本研究共納入靜脈輸液外滲事件224例，其中男106例，女118例，見表1。

表1 靜脈輸液外滲病人一般資料

2.2 關聯規則分析 通過Apriori算法共篩選出327條強規則，進行χ2檢驗篩選出108條規則，最后由兩名副高職稱以上的臨床護理專家結合專業知識和臨床實際情況分析得到8條強關聯規則，見表2。規則1～4揭示了內科輸液外滲事件的關聯因素：分別為住院時間7～14 d和發生時段11:00～14:00、年齡1歲以下和發生時段11:00～14:00、留置時間72～96 h和發生時段11：00～14：00、輸注部位為關節和年齡1～4歲，如規則2發生時段在11：00～14:00年齡1歲以下的小兒發生靜脈輸液外滲有67.74%的概率發生在內科；規則5揭示了外科輸液外滲事件的關聯因素：輸注液體為靜脈營養液和年齡1～4歲；規則6揭示了年齡1～4歲與體重為肥胖呈強關聯；規則7、規則8揭示了輸注方式為靜脈輸注時發生靜脈輸液外滲的關聯因素：分別為穿刺部位為足背和年齡1～4歲、穿刺部位為關節。

表2 靜脈輸液外滲事件關聯規則

3 討論

3.1 輸液外滲事件的基本特征分析 本研究結果顯示，靜脈輸液外滲事件大多數發生在內科，這可能與內科患兒病程長，長時間的靜脈輸液，反復多次靜脈穿刺，導致血管彈性減弱、脆性增加有關。同時有72.32%的輸液外滲事件發生在4歲以下的年齡段，這主要與1歲以下小兒的生理特點有關，一方面嬰幼兒不能口頭表達不適，常通過身體活動，另一方面小兒的血管短而細，這都增加了輸液外滲的風險。1～4歲的小兒正處在學齡前階段，尚未接受足夠的知識教育，認知水平不足，同時加上這個年齡段的小兒好哭鬧、恐懼等原因，容易導致輸液外滲的發生。以上與張靜等[1，13]的研究結果一致。相對于年齡較小的患兒，輸液外滲的發生率較高。同時大部分輸液外滲事件發生在11：00～14:00，這個時間段是中午交接班，護士輪休時間，由于護士的人力資源減少，巡視次數減少，患兒輸液部位的情況得不到及時有效地評估。Adams等[14]對360例住院患兒開展隨機對照試驗，對照組(193例)靜脈輸液后無觀察窗，干預組(167例)靜脈輸液后有觀察窗，結果顯示干預組病人靜脈輸液外滲率比對照組降低了44%，這都充分說明靜脈輸液后加強巡視，可有效降低輸液外滲的發生率。因此，我們應該協調中班時間段的人員配置，適當增加該時段的護士人力，如增加一名幫班人員，做到及時有效地床邊輸液巡視。此外應該重視患兒家屬的健康教育。一項研究表明，當指導病人家屬定期觀察輸液部位時患兒靜脈輸液外滲率明顯降低[15]。護士可以通過視頻、工作坊等方式對家屬進行健康教育，提高家屬對輸液外滲的正確認識，掌握輸液外滲的正確判斷，所以當中班護士人力資源不夠時，患兒家屬如果可以及時判斷靜脈輸液的不良反應，這對降低輸液外滲發生率具有重要作用。

3.2 輸液外滲事件各特征之間的關聯性分析 本次研究使用關聯規則分析，最終發現了8條有價值的關聯規則。規則1、規則2說明當住院時間7～14 d和發生時段11：00～14:00、年齡1歲以下和發生時段11：00～14:00分別與內科相關聯時更容易發生輸液外滲事件，提示應該合理配置兒科內科病房中班時間段的護士人數，加強床邊輸液巡視。規則3說明留置時間72～96 h和發生時段11：00～14:00與內科相關聯時有72.00%的概率發生輸液外滲。有研究研究顯示，留置針留置時間由24 h延長至96 h，輸液外滲風險由1.5%迅速增加到17.3%[16-17]。因此，適當縮短留置針留置時間，有利于降低輸液外滲的發生率。規則4、規則7、規則8說明穿刺部位為關節和年齡1～4歲與內科相關聯，穿刺部位為足背和年齡1～4歲、穿刺部位為關節與靜脈輸注相關聯時，更容易發生輸液外滲。研究顯示足背、關節處活動強度大，輸液過程中頻繁活動會增加留置針與血管內壁的摩擦，極易造成血管損傷，引發藥物外滲[1，18]。以往研究建議：2歲以下小兒首選頭皮靜脈，3歲以上的小兒盡量選擇手背靜脈，但若使用鈣劑應避免使用頭皮靜脈及下肢靜脈[19]，因此需明確合適的輸液部位來提高穿刺成功率和降低輸液外滲發生率。在規則5說明發生在外科病房的輸液外滲事件多為年齡1～4歲或由輸注靜脈營養液引起，這可能與外科多為手術病人，術后長時間輸注靜脈營養液，增加了血管的通透性有關。所以我們在輸注高滲透壓溶液時，宜選擇彈性良好，粗直的血管，如果需要長期輸注時應盡早選擇中心靜脈置管給藥。規則6說明年齡1～4歲的肥胖患兒有66.67%的概率發生輸液外滲，由于肥胖患兒皮下脂肪較厚，靜脈深淺不好把握，一般穿刺留置針的針頭只有少許進入靜脈，患兒稍加活動容易滑出，由于皮下脂肪較厚，肥胖病人早期滲出難以發現。所以對于肥胖病人靜脈留置針的固定方法很重要,輸液的過程中也應反復評估留置針是否被妥善固定。通過以上規則可以發現年齡1～4歲、發生時段11：00～14:00、內科、靜脈輸注等輸液外滲特征均有一定的關系，但是通過關聯規則分析不同輸液外滲特征相組合則會產生不同的輸液外滲事件模式，通過分析這些模式，更有利于建立相應的輸液外滲防范措施。

4 小結

本研究應用關聯規則對輸液外滲事件進行數據分析，挖掘出各變量之間相組合產生了不同的輸液外滲事件模式，發現不同組合模式下輸液外滲的高危風險因素，例如護理人員在內科單元應重點關注中班時間段的人力資源、留置針的維護和穿刺部位的選擇；而在外科單元應重點關注輸注液體為靜脈營養液的患兒；年齡在1～4歲的病人中應重點關注肥胖患兒。由此可見運用數據挖掘可以識別高危人群，有助于臨床制定相應措施以減少輸液外滲事件的發生[20-21]。但本研究的數據僅來源于1所三級甲等醫院，且本次研究納入的變量(如留置針型號等)未能全部分析，缺乏一定代表性，今后可以實現省內多中心兒科靜脈輸液外滲數據的共享，挖掘更深層次的內在規律。