危重癥患兒喂養不耐受過程評估指標的構建

王雨晴，沈偉杰

危重癥患兒普遍存在營養不良的風險，營養不良會造成患兒免疫力降低、發育停滯、傷口愈合遲緩、感染概率增加等一系列影響。腸內營養(enteral nutrition,EN)是危重癥患兒營養支持的首選途徑，它不僅可以降低危重癥患兒的喂養成本，還有利于保留腸道屏障功能，增強機體免疫功能，減少腸道細菌易位，降低敗血癥和多器官功能衰竭的發生率[1-6]。研究顯示，重癥病人在接受EN 3 d后30.5%的病人會出現喂養不耐受(feeding intolerance,FI)，迫使EN暫停或終止[7]，FI成為危重癥患兒EN期間能量攝入不足的主要原因[8]。然而目前的研究對FI缺乏統一的定義，以往研究中使用EN過程出現的胃腸道癥狀或胃殘余量增多判斷FI，新的研究不僅關注喂養過程中出現的胃腸道癥狀，更將喂養結局指標如未達到目標喂養量納入FI的判斷標準[9-11]。盡管胃殘余量增多、腹脹、腹瀉、嘔吐、反流和便秘等癥狀被認為是FI的臨床表現[9-10]，但現存的臨床判斷方式，如X線、體檢、胃殘余量(gastric residual volume,GRV)等，沒有一個能成為判斷FI的金標準，這使得醫護人員在臨床工作中很難界定FI[12]。一項對加拿大所有兒科重癥監護室(pediatric intensive care unit,PICU)臨床醫生進行的調查發現，PICU醫生面對不同的臨床狀況時無法識別病人是否出現了FI，無法決定是否應該暫停其EN[13]。因此，本研究通過構建危重患兒FI過程評估指標，包括FI的評估指標、判斷標準及測量方法，期望為臨床醫護人員制定統一規范的FI早期識別標準以減少EN實踐中的異質性，最大限度地保證患兒在安全的情況下實現全面喂養。

1 研究方法

1.1 危重癥患兒FI過程評估指標專家函詢稿的形成過程

1.1.1 危重癥患兒FI過程評估指標池的構建 以“喂養不耐受、胃殘余量、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、腸鳴音、兒童、患兒”為中文檢索詞，以“feeding intolerance,feeding tolerance,food intolerance,enteral intolerance,enteral tolerance,gastric intolerance,gastric tolerance,gastrointestinal intolerance,gastrointestinal tolerance,gastric residual volume,vomit,abdominal distention,abdominal bloating,abdominal pain,diarrhea OR bowel sounds,child,pediatric,children”為英文檢索詞，檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science(WOS)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫中公開發表的文章。檢索年限為建庫至2020年3月31日。通過檢索數據庫共得到266篇相關文獻，排除重復文獻46篇，閱讀標題和摘要后剩余40篇文獻，仔細閱讀全文后排除18篇文獻，共納入研究22篇文獻[14-35]，有2項研究[26,28]的研究對象重復，排除1項后共納入研究21項，從中提取并歸納出高GRV、嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘、腹部不適、喂養暫停、喂養量不增、胃腸道出血、壓痛、腸梗阻、壞死性小腸結腸炎、胃食管反流13項FI的過程評估指標及對應的31條判斷標準與37條測量方法。

1.1.2 危重癥患兒FI過程評估指標專家函詢稿的形成 邀請兒童危重癥護理領域專家開展專家座談，通過現場討論評估指標的重要性以及判斷標準與測量方法的臨床適宜性，刪除并修改評估指標池部分內容，形成FI過程評估指標的專家函詢稿。專家座談指標刪除及修改原則：刪除人數超過一半的專家建議刪除的指標，對于專家提出的修改意見由課題小組討論后決定是否采納。若刪除某項評估指標，則刪除其對應的判斷標準與測量方法。

1.2 危重癥患兒FI過程評估指標的專家函詢過程

1.2.1 擬定專家函詢問卷 專家函詢問卷包含3個部分。①函詢說明：包含研究的內容、目的及流程。②危重癥患兒FI過程評估指標咨詢表：根據Likert 5級評分法對指標的重要性及判斷標準、測量方法的適宜性進行評價，從“很不重要/很不合適”至“很重要/很合適”分別賦值1～5分。設開放性意見欄以便對需要補充、修改或刪除的指標進行說明。③專家基本信息表：包括專家的一般資料、判斷依據及對調查內容的熟悉程度。

1.2.2 遴選函詢專家 專家的納入標準：①專家工作領域為臨床護理、護理管理、臨床醫學或營養學；②具有本科及以上學歷；③從事專科領域工作時間6年以上；④中級及以上職稱；⑤積極參與本研究且未參與前期專家座談。

1.2.3 實施專家函詢 由研究者通過電子郵件采用問卷星形式發放和回收問卷。第1輪專家咨詢結束后，研究者及時進行意見匯總和數據統計，結合專家的意見對條目進行修改或增減。刪除重要性評分<4分或變異系數>0.25的指標，對專家提出的增加或需修改的指標，由課題組成員討論后決定是否納入該意見。根據第1輪的函詢結果和小組討論對問卷進行修改，形成第2輪函詢問卷，反復進行函詢直至專家意見保持一致。

2 結果

2.1 危重癥患兒FI過程評估指標專家函詢稿的形成 受新型冠狀病毒肺炎疫情的影響本次專家座談采用線上、線下相結合的模式，共邀請了來自上海市、浙江省、安徽省4所三級甲等兒童醫院的9名專家參加，涉及臨床醫學、營養學、臨床護理及護理管理等領域。專家年齡(39.78±4.52)歲；專業領域工作時間(17.33±6.67)年；中級職稱6人，副高及以上職稱3人。經討論共刪除4項評估指標，為腹部不適(臨床缺乏評估標準且鎮靜鎮痛狀態下無法評估，不適合PICU人群)、腹部壓痛(鎮靜鎮痛的PICU患兒無法評估)、壞死性小腸結腸炎(不是早期臨床癥狀，需X線檢查協助臨床診斷)、腸梗阻(不是早期臨床癥狀，需X線檢查協助臨床診斷)，合并2項(嘔吐、胃食管反流)不易于臨床區別的評估指標，刪除19條不適合臨床的判斷標準及21條測量方法，最終形成包含8項評估指標、12項判斷標準與16項測量方法的FI評估指標專家函詢稿。

2.2 危重癥患兒FI過程評估指標的專家函詢結果

2.2.1 專家函詢的基本情況 共邀請20名專家參與2輪函詢，每輪均有效回收20份問卷。函詢專家來自上海市、武漢市、廣州市、深圳市、重慶市5所兒童醫院，專家基本資料見表1。第1輪專家函詢提出修改建議的專家有7人，第2輪函詢無專家提出修改意見。第1輪專家熟悉程度系數0.74，判斷依據系數0.90，專家權威系數0.82；第2輪專家熟悉程度系數0.76，判斷依據系數0.90，專家權威系數0.83。專家權威程度較高，咨詢結果較為可靠。兩輪專家函詢的Kendall和諧系數分別為0.250和0.265(P<0.001),專家的意見相對統一。

表1 函詢專家基本情況(n=20)

2.2.2 第1輪專家函詢結果 根據重要性得分均值<4分，刪除指標5“便秘”及腹瀉的判斷標準“稀松大便每天≥3次”。專家共提出9條意見，經課題組討論采納以下6條專家意見：專家意見1“間斷喂養時高GRV判斷標準為GRV>上次喂養量的1/2”；專家意見2“抽吸GRV時常規抬高床頭30°，特殊體位者每次測量體位一致”；專家意見3“年齡小的患兒使用20 mL注射器抽吸GRV，年長患兒使用50 mL注射器”；專家意見4“腹瀉影響因素多，需排除藥物作用及慢性腹瀉等因素的影響”；專家意見5“先主觀判斷有無腹脹，再測量腹圍”；專家意見6“每班評估喂養暫停”。未采納以下3條意見：專家意見7“將喂養量不增的判斷標準改為≥72 h”無相關文獻支持；專家意見8“通過連接胃腸減壓判斷胃腸道出血”不在臨床常規應用；專家意見9“增添評估指標口腔異味”，由于口腔異味影響因素較多，如食物殘渣的殘留與分解、不潔口腔習慣、消化道疾病均可產生口腔異味[36-38]，故而未采納。

2.2.3 第2輪專家函詢結果 第2輪專家函詢后專家對評估指標、指標判斷標準及測量方法達成一致，形成最終的危重癥患兒喂養不耐受過程評估指標，包括7項評估指標、8條對應的判斷標準與11條測量方法。危重癥患兒FI過程評估指標第2輪專家函詢結果見表2。

表2 危重癥患兒FI過程評估指標第2輪專家函詢結果

3 討論

3.1 危重癥患兒FI過程評估指標具有科學性 本研究根據循證的檢索流程，按照證據等級從高到低依次檢索了指南、系統評價與原始研究，依據文獻的納入排除標準篩選文獻后構建的初始指標池具有科學性。通過召開專家座談，詳細介紹了本研究目的、方法、評估指標及判斷標準、測量方法的文獻來源，參與會議的專家充分發表個人意見，相互啟發，達到“思維共振”[39]的效果。由于部分指標的判斷標準及測量方法通過專家論證未能得到一致結果，繼而實施了兩輪專家函詢。參與座談及函詢的專家不交叉，避免了函詢專家受座談會的影響，有利于函詢專家在填寫函詢問卷時進行獨立判斷。所有參與座談的專家及75%參與函詢的專家在專業領域的工作時間均超過10年，工作經驗豐富。此外，本研究專家函詢問卷的有效回收率為100%，專家提出了9條有建設性的文字建議，表明專家對本研究興趣大，積極程度高；專家權威系數超過0.8，表明專家權威程度較高，咨詢結果較為科學可信。

3.2 危重癥患兒FI過程評估指標具有全面性 本研究構建的危重癥患兒FI過程評估指標既包含喂養過程中出現的胃腸道癥狀，如高GRV、嘔吐、腹瀉、腹脹、胃腸道出血，又包含喂養過程中出現的EN攝入量不足，如喂養量不增、喂養暫停。這不同于Kuzma-O′Reilly等[40]制定的新生兒FI的評估標準及2012年歐洲重癥監護醫學會(European Society of Intensive Care Medicine,ESICM)腹部問題工作小組(Working Group on Abdominal Problems,WGAP)制定的成人FI的定義[41]，僅包含病人的胃腸道癥狀或呼吸心跳等生理指標，不考慮EN過程中病人的能量攝入情況。EN的本質是通過胃腸道喂養的途徑促使病人獲取足夠的能量及蛋白質以改善其臨床結局。FI意味著病人由于出現胃腸道癥狀不能耐受完全腸內營養，因此在腸內營養的過程中不僅需要考慮病人的胃腸道癥狀，還需全面考慮其營養攝入的進程，是否出現喂養暫停、喂養量不增等阻礙病人達到全面EN的情況。

3.3 危重癥患兒FI過程評估指標具有臨床可行性 本研究構建的危重癥患兒FI過程評估指標臨床可行性的總體原則為臨床可評價性及測量的可實施性。根據評估指標的可評價性本研究刪除了 “腹部不適、腹痛、腸梗阻、壞死性小腸結腸炎” 評估指標，理由在于臨床實際工作中缺乏該評估指標的判斷標準或需要實驗室檢查結果協助診斷。

根據判斷標準的臨床可評價性刪除了“腹瀉”的一級判斷標準“排便量”，僅保留了“排便次數”。這與林碧霞等[42]在對成人重癥鼻飼FI評估時使用排便次數及大便的量計算得分來判斷是否發生腹瀉不一致，這與兒科病人大便與小便容易混合、大便量不易測量有關。將“間斷喂養時高GRV判斷標準修改為GRV>上次喂養量的1/2”，這與一篇對國內15家兒童醫院PICU進行的多中心調查[43]結果一致。該項調查發現15家PICU中13個PICU腸內營養采取間斷喂養的方式，10個PICU采用GRV>喂養量的1/2作為閾值。另一項對歐洲17個國家47家醫院的調查結果顯示近10年采用GRV>上次喂養量的1/2作為停止EN的判斷標準[44]。

根據臨床測量的可實施性將GRV的測量方法調整為“先直接抽吸若沒有胃液再注入少量空氣后抽吸”。盡管目前國內沒有關于注入空氣后抽吸GRV的研究，國外一項對成人GRV測量方法的研究顯示，抽吸GRV時先注入空氣再抽吸既可以增大抽吸液的量，也可以減少抽吸過程中真空帶來的阻力[45]。調整后的測量GRV的方法既不違反PICU現有的常規測量GRV的方法(直接抽吸胃液)，又避免了因胃管尖端貼住胃壁造成的測量誤差，在臨床可以實施。此外，考慮臨床測量的可實施性，在抽吸GRV時根據患兒的年齡調整注射器的規格，年齡小的患兒使用20 mL注射器，年長患兒使用50 mL注射器。這與國外研究中對于超過1歲的患兒均采用60 mL注射器抽吸GRV不同[45]。本研究專家討論及兩輪德爾菲函詢專家均認為國內兒科重癥監護室考慮成本耗材習慣性使用20 mL注射器抽吸GRV，根據年齡調整抽吸GRV時所用注射器的規格更具有臨床可實施性。

4 小結

本研究構建的危重癥患兒FI過程評估指標能夠為臨床醫護人員早期識別患兒FI提供科學的評估工具。下一步的研究將進行前瞻性觀察性研究采用敏感度及特異度評價不同的FI過程評估指標或指標聯合對患兒EN能量攝入結局的預測能力。