小兒復(fù)雜性闌尾炎術(shù)后并發(fā)肝膿腫1例報(bào)告*

趙寶運(yùn) 蘇潔瑞 王婧婧 趙 平

甘肅省婦幼保健院，甘肅省蘭州市 730050

急性闌尾炎為最常見的胃腸道急腹癥之一，約1/3的病例發(fā)生在兒童，小兒闌尾炎因其自身特點(diǎn)，進(jìn)展速度快，易出現(xiàn)化膿穿孔、腹膜炎及闌尾周圍膿腫等，通常稱為復(fù)雜性闌尾炎[1]。小兒復(fù)雜性闌尾炎多數(shù)需早期行手術(shù)治療，腹腔鏡下闌尾切除為目前首選的治療方式，術(shù)后常見的并發(fā)癥為切口感染，但術(shù)后肝膿腫發(fā)生較少，臨床上容易忽視，早期發(fā)現(xiàn)并制定合適的治療方案可避免不良預(yù)后。我科于2022年1月1日急診收治1例小兒復(fù)雜性闌尾炎，行急診手術(shù)后出現(xiàn)肝膿腫，現(xiàn)將診治情況報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 病史及臨床表現(xiàn) 患兒男，5歲7個(gè)月，因“間斷腹痛伴發(fā)熱5d，加重1d”于2022年1月1日入住我科。患兒既往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，診治期間檢查未發(fā)現(xiàn)闌尾病變，抗感染治療無效后轉(zhuǎn)至我院。入院查體：患兒精神反應(yīng)差，體溫38.4℃，脈搏164次/min，呼吸30次/min，血壓112/63mmHg(1mmHg=0.133kPa)。腹部膨隆，未見腸型及蠕動波，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛陽性，以右下腹壓痛最為明顯，腸鳴音弱。

1.2 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 12.15×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白>10mg/L，C-反應(yīng)蛋白(CRP)180.41mg/L，血清淀粉樣蛋白測定(SAA)>320mg/L，中性粒細(xì)胞百分比(Neut%)81.7%，降鈣素原(PCT)18.74ng/ml。影像學(xué)檢查：(1)胃腸道超聲所見：右下腹探及腫大闌尾回聲，大小約53mm×6.6mm，壁厚2.5mm，腹腔內(nèi)探及液性暗區(qū)，透聲可，另可見直徑為9mm的強(qiáng)回聲團(tuán)，后伴聲影。某切面似可見闌尾漿膜層回聲中斷，寬約2.6mm。闌尾周邊探及不規(guī)則液性暗區(qū)，范圍約54mm×25mm，內(nèi)透聲性差，可見絮狀及點(diǎn)狀回聲漂浮。提示：多考慮急性闌尾炎(并糞石形成)，穿孔可能，闌尾周邊積膿。(2)腹部超聲所見：左側(cè)肝下方探及蜂窩狀液性暗區(qū)，范圍約38mm×10mm；脾周探及液性暗區(qū)，范圍約39mm×14mm，內(nèi)透聲差；肝腎間隙探及液性暗區(qū)，寬約10mm；肝臟、膽囊、胰腺、脾臟及雙腎未見明顯異常。提示：腹腔內(nèi)多發(fā)積膿。(3)腹部平片示：腹部腸管擴(kuò)張，多發(fā)氣液平。

1.3 治療過程 手術(shù)治療經(jīng)過：患兒入院病情復(fù)雜，全身感染重，初步考慮：急性化膿性闌尾炎伴穿孔，彌漫性腹膜炎，膿毒血癥，腸梗阻。入院給予美羅培南(20mg/kg,q8h)+奧硝唑(10mg/kg,q12h)靜脈抗感染治療，積極術(shù)前準(zhǔn)備，于當(dāng)天22：30在急診下行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，術(shù)中：腹腔粘連重，大網(wǎng)膜有下移，腹腔內(nèi)大量黃色渾濁膿性滲液，以盆腔最為明顯，抽出膿性滲液約300ml。闌尾與大網(wǎng)膜和周圍腸袢及腹壁粘連緊密，松解粘連后見闌尾呈盲腸前位，長約6.0cm，直徑約1.5cm，明顯充血水腫，尤其闌尾末端顯著并見化膿穿孔、糞石，探查右側(cè)肝下、左側(cè)肝下、胃小彎及脾周見膿腫形成，給予腹腔鏡下清除膿液，放置腹腔引流管。

術(shù)后治療經(jīng)過：患兒術(shù)前檢查和術(shù)中情況相符，術(shù)后繼續(xù)給予美羅培南+奧硝唑抗感染治療、腹腔持續(xù)引流，3d后患兒飲食恢復(fù)正常，大便通暢，無發(fā)熱，膿液培養(yǎng)結(jié)果：銅綠假單孢桿菌，藥敏實(shí)驗(yàn)顯示對目前抗生素敏感，5d后腹腔引流管未見明顯液體引出予以拔除，復(fù)查CRP 27.99mg/L，SAA 65.09mg/L，Neut% 74.9%，給予更換為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(50mg/kg,q12h)+奧硝唑抗感染治療。術(shù)后1周患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰為39.3℃，腹部查體未見明顯異常，CRP 72.75mg/L，SAA 255.85mg/L，PCT未見異常。完善腹部彩超及全腹部CT平掃示：肝右后葉可見團(tuán)片狀低密度影，范圍4.3cm×4.0cm，考慮感染性病變，見圖1。結(jié)合病情，考慮患兒闌尾炎術(shù)后出現(xiàn)肝膿腫，給予美羅培南+萬古霉素(15mg/kg,q6h)聯(lián)后抗感染，用藥后第2天體溫恢復(fù)正常，血培養(yǎng)(-)，術(shù)后2周時(shí)CRP 9.78mg/L，SAA 10.06mg/L，WBC、PTC及Neut%正常，停用美羅培南，繼續(xù)萬古霉素鞏固治療1周。術(shù)后10d、2周及3周分別行彩超檢查肝膿腫大小結(jié)果依次為：3.2cm×2.1cm、2.6cm×1.7cm和2.3cm×1.5cm，見圖2。期間監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮及萬古霉素血藥濃度等未見異常，復(fù)查感染指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常值，出院前彩超示肝膿腫大小約2.0cm×1.2cm，體溫正常>1周，出院后繼續(xù)口服阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑(7∶1)4周左右，隨訪患兒腹部彩超結(jié)果顯示肝膿腫消失。

圖1 不同CT層面肝右后葉膿腫

術(shù)后10d 術(shù)后2周 術(shù)后3周圖2 術(shù)后10d、2周和3周彩超復(fù)查肝膿腫變化

2 討論

闌尾炎為小兒常見急腹癥之一，由于患兒年齡小，病史通常不能詳細(xì)地表述，查體不配合，腹部查體體征不典型，出現(xiàn)癥狀時(shí)多數(shù)進(jìn)展為復(fù)雜性闌尾炎，臨床表現(xiàn)為腹膜炎癥狀，影像學(xué)檢查常提示闌尾化膿、壞疽穿孔及腹腔膿腫等特征[2]。本例患兒入院時(shí)出現(xiàn)彌漫性腹膜炎癥狀，彩超提示闌尾化膿穿孔和腹腔膿腫，符合復(fù)雜性闌尾炎表現(xiàn)，由于患兒腹部體征明顯且出現(xiàn)全身感染癥狀，存在手術(shù)治療指征，故急診下行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，術(shù)中探查結(jié)果與術(shù)前檢查相符。研究顯示闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約29.7%，常見的切口感染約50.0%，粘連性腸梗阻約33.3%，腹腔殘余膿腫約11.67%[3]。

肝膿腫是一種嚴(yán)重感染性疾病，臨床上多表現(xiàn)為發(fā)熱、上腹部疼痛、肝大及肝區(qū)叩痛等，實(shí)驗(yàn)室檢查多表現(xiàn)為感染指標(biāo)、轉(zhuǎn)氨酶升高，彩超為首選的檢查方法。小兒肝膿腫致病菌可為細(xì)菌、真菌、阿米巴滋養(yǎng)體及蛔蟲等，闌尾炎引起肝膿腫發(fā)生率約11.1%，易感因素多為免疫缺陷及地中海性貧血等，由于抗生素的早期使用，闌尾炎術(shù)后出現(xiàn)肝膿腫少見[4]。小兒肝膿腫發(fā)生機(jī)制[5]：(1)嬰幼兒常見于化膿性感染，如骨髓炎、癤腫及燒傷等，病菌經(jīng)肝動脈進(jìn)入肝臟，由于嬰幼兒抵抗力低下，細(xì)菌在肝內(nèi)繁殖形成膿腫；(2)闌尾、結(jié)腸及小腸等發(fā)生感染，細(xì)菌栓子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟形成膿腫；(3)較大兒童多見膽道感染，如膽道蛔蟲；(4)肝外傷引起感染和隱源性感染。本病例患兒術(shù)前檢查肝臟未見異常，術(shù)后1周左右出現(xiàn)發(fā)熱，查體未觸及肝臟腫大及肝區(qū)叩擊痛，血紅蛋白104g/L，CRP 72.75mg/L，SAA 255.85mg/L，PCT、白蛋白及轉(zhuǎn)氨酶正常，免疫學(xué)檢測未見異常，患兒入院時(shí)白蛋白28g/L及貧血，多考慮感染消耗引起，術(shù)后積極給予輸注人血白蛋白營養(yǎng)支持。患兒闌尾術(shù)后出現(xiàn)肝膿腫，考慮闌尾炎癥及腹腔感染細(xì)菌經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟引起。研究顯示小兒肝膿腫主要致病菌為金黃色葡萄球菌，早期使用抗生素有效率約56.8%[5]。Piqueras等[6]對小兒闌尾術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性肝膿腫回顧性研究發(fā)現(xiàn)，膿腫出現(xiàn)時(shí)間最長達(dá)術(shù)后4個(gè)月，開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)在腹腔膿腫發(fā)生率無明顯差異，適時(shí)及時(shí)使用抗生素并不能完全阻止膿腫的形成，兒童腹部手術(shù)術(shù)后膿腫形成少數(shù)合并鏈球菌感染，多數(shù)為金黃色葡萄球菌感染，他們認(rèn)為肝膿腫大小是決定治療方式的重要因素，對于直徑<3cm的膿腫建議早期使用抗生素。本病例術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)肝膿腫，直徑<5cm，選擇聯(lián)合萬古霉素后膿腫明顯減小，臨床癥狀消失。阿莫西林克拉維酸鉀為廣譜抗生素，研究顯示其可單用于細(xì)菌性腹膜炎治療，包括闌尾穿孔引起的腹膜炎，可降低闌尾術(shù)后腹腔膿腫的發(fā)生率，由于價(jià)格低及副作用小，為兒童臨床上常用的口服抗生素[7]。本病例患兒出院后繼續(xù)口服阿莫西林克拉維酸鉀，1個(gè)月后隨訪肝膿腫消失，說明其在闌尾炎術(shù)后肝膿腫中治療有效。

綜上所述，通過對既往文獻(xiàn)學(xué)習(xí)和結(jié)合本病例報(bào)道，小兒復(fù)雜性闌尾炎早期手術(shù)治療，術(shù)后效果明顯，并且胃腸功能恢復(fù)快。本例患兒術(shù)后出現(xiàn)肝膿腫為少見并發(fā)癥，通常發(fā)生于術(shù)后1周左右，多無典型的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，臨床醫(yī)師需早期識別并使用抗生素可使膿腫縮小，癥狀控制后需長期口服抗生素，避免不良預(yù)后。同時(shí)，小兒復(fù)雜性闌尾炎術(shù)后存在罕見遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提示需長期隨訪。